Диагностика
- КТ с контрастом — основной метод у взрослых: размер (ключевой для тактики) и расположение скопления (тазовое, ретроцекальное, мезентериальное, у брюшной стенки), аппендиколит, газ, дефект стенки отростка; УЗИ — первый метод у детей и беременных, позволяет вести дренирование.
- Анализы: лейкоцитоз, СРБ, прокальцитонин, лактат; посев крови и материала из брюшной полости.
- Оценка риска: время от начала боли, лихорадка, тахикардия, признаки сепсиса, возраст, диабет, иммуносупрессия, беременность.
- Колоноскопия после разрешения процесса (особенно старше 40 лет).
Дифференциальная диагностика
Опухоль слепой кишки или отростка; болезнь Крона (терминальный илеит); дивертикулит правой половины; абсцесс печени; воспаление придатков (гинекологический осмотр, КТ); мочекаменная болезнь, пиелонефрит; холецистит, перфоративная язва; забрюшинная гематома и опухоль.
Лечение
- Принцип: сначала стабилизировать и снять источник инфекции; антибиотики не заменяют санацию; размер и характер скопления определяют тактику.
- Небольшой абсцесс (до 3–4 см по международным рекомендациям; по российским — до 5 см пункционная санация): антибиотики ± пункция.
- Абсцесс более 3–4 см (по российским — более 5 см): чрескожное дренирование под УЗИ или КТ.
- Мезентериальный, многокамерный, множественные скопления, перитонит — операция.
- Антибиотики (эмпирически на грамотрицательные бактерии и анаэробы): пиперациллин/тазобактам 3,375–4,5 г каждые 6 ч; эртапенем 1 г в сутки; цефтриаксон 2 г в сутки + метронидазол 500 мг каждые 8 ч. Длительность при адекватном контроле источника — 3–5 суток; если источник контролирован не полностью — дольше.
Варианты хирургических вмешательств
- Чрескожное дренирование: показано при отграниченном зрелом скоплении; под КТ или УЗИ по кратчайшему безопасному пути в обход кишки, мочевого пузыря и сосудов — через брюшную стенку, ягодичную область, прямую кишку или влагалище (глубокие тазовые скопления); катетер типа «pigtail»; при 10 см и более по российским рекомендациям — два дренажа для дренажно-промывной системы. Эффективность высокая; примерно в четверти случаев нужна операция. Противопоказания: перитонит, активное кровотечение, неотграниченное скопление, невозможный доступ.
- Внебрюшинное вскрытие и дренирование абсцесса (доступ по Пирогову) — если нет УЗИ- и КТ-навигации или дренирование невозможно.
- Аппендэктомия (лапароскопическая — стандарт; лапаротомия — при распространённом перитоните, неудаче контроля источника): посев выпота, перевязка брыжейки, культя (петля-лигатура, шов, клипсы или аппарат), без погружения; тщательная санация; рутинное дренирование при осложнённом аппендиците не рекомендуют (международные рекомендации).
- Дальнейшая аппендэктомия после пункционного дренирования — решение хирурга (интервальная операция не рутинна: при рецидиве, жалобах, подозрении на опухоль).
- Послеоперационный абсцесс: малый (менее 4 см) — антибиотики; 4–8 см — чрескожное дренирование; более 8 см или два и более скоплений — операция.
Запомнить
- Размер скопления (3–4 см) — главный критерий тактики.
- Мезентериальный абсцесс — самый опасный.
- Профилактика раневой инфекции: цефазолин 1 г за 30 минут до разреза.