Диагностика
ТФПВ:
- Дуплексное сканирование вен обеих ног — при любом подозрении: несжимаемость вены, нарушение кровотока; описывают границы тромба (дистальную и проксимальную), его характер (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), переход в глубокие вены, состояние глубоких вен обеих ног.
- D-димер для диагностики и выбора тактики не нужен.
- Мигрирующий характер — онкологический поиск; подозрение на гной — посев крови и отделяемого.
ТГВ — последовательность: клиническая вероятность (шкала Уэллса) → D-димер → компрессионное дуплексное сканирование.
- Шкала Уэллса: активный рак, парез или иммобилизация ноги, постельный режим ≥3 суток или большая операция за 12 недель, болезненность по ходу глубоких вен, отёк всей ноги, отёк голени ≥3 см, отёк с ямкой, поверхностные коллатерали, ранее перенесённый ТГВ (по +1 каждый); другой диагноз столь же вероятен — −2. Вероятность высокая при ≥2 баллов.
- ≥2 баллов — сразу дуплекс (D-димер не нужен); <2 баллов — высокочувствительный D-димер: отрицательный вместе с низкой вероятностью исключает ТГВ, положительный — дуплекс. Положительный D-димер диагноз не подтверждает.
- Дуплекс: при проксимальном ТГВ чувствительность 94–96 %; при отрицательном первом исследовании и высокой вероятности — повтор через 7 дней. КТ- или МР-венография — при илеокавальном тромбозе; флебография — перед вмешательством или фильтром.
- Тромбофилии и онкопоиск: тестирование не показано при спровоцированном ТГВ; при неспровоцированном — клинический осмотр и возрастной скрининг, расширенный поиск рака не нужен; на тромбофилии не тестируют в остром периоде и в первые 3 месяца лечения.
ПТС: анамнез ТГВ, шкала Виллальты; дуплекс стоя (рефлюкс); при умеренном и тяжёлом ПТС — оценка подвздошно-бедренного сегмента (МР- или КТ-венография, внутрисосудистое УЗИ); ЛПИ — при язве.
Дифференциальная диагностика
| Состояние | Что отличает |
|---|---|
| ТГВ ↔ ТФПВ | диффузный отёк и болезненность глубоких вен; при ТФПВ — тяж по подкожной вене, глубокие вены свободны |
| Целлюлит, рожа | чёткая эритема, лихорадка, лейкоцитоз; нет несжимаемой вены |
| Разрыв кисты Бейкера | острая боль в подколенной ямке; УЗИ |
| Лимфедема | безболезненный отёк стопы, симптом Стеммера |
| Узловатая эритема | болезненные узлы на голенях без связи с веной |
| Артериальная ишемия | холодная бледная нога, нет пульса (при флегмазии — пульсация может сохраняться) |
| Миозит, гематома, разрыв мышцы | травма, УЗИ |
| Системный отёк (сердце, почки, печень) | двусторонний |
| Гнойный тромбофлебит | высокая лихорадка, гной у катетера |
Лечение
ТФПВ по риску:
- Низкий (притоки, тромб <5 см): системные НПВС, эластическая компрессия 23–32 мм рт. ст., местно гепаринсодержащие средства, холод; контроль УЗИ через 5–10 суток.
- Умеренный (ствол БПВ/МПВ, граница >3 см от соустья): фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз/сут 45 суток (альтернатива — ривароксабан 10 мг/сут; НМГ в промежуточных дозах).
- Высокий (≤3 см от соустья): лечебные дозы антикоагулянта (как при ТГВ) 3 месяца.
- Сопутствующий ТГВ — лечить как ТГВ. Гнойный — госпитализация, антибиотики, дренирование, удаление катетера.
- Не рекомендуются: антагонисты витамина К, аспирин, плановые антибиотики, сулодексид, статины.
ТГВ: антикоагуляция. Апиксабан 10 мг ×2 7 суток → 5 мг ×2; ривароксабан 15 мг ×2 21 сутки → 20 мг ×1 (оба без «моста»); эдоксабан и дабигатран — после ≥5 суток гепарина; НМГ — при беременности, раке ЖКТ, тяжёлой почечной недостаточности (эноксапарин 1 мг/кг ×2); варфарин (МНО 2–3) — с гепарином ≥5 суток, если нет пероральных антикоагулянтов. Ранняя активизация, эластическая компрессия при отёке и боли. Длительность: большой транзиторный фактор — 3 месяца; неспровоцированный проксимальный — не менее 3 месяцев, при низком риске кровотечения — неопределённо долго; рак — пока болезнь активна; антифосфолипидный синдром — неопределённо долго; дистальный ТГВ — 3 месяца или серийное УЗИ.
ПТС: компрессия 30–40 мм рт. ст., ходьба, снижение массы; флеботропные препараты (микронизированная флавоноидная фракция); при подвздошно-бедренной обструкции — стентирование; рефлюкс поверхностных вен — абляция после устранения обструкции; язва — см. лечение ХВН. Профилактика ПТС — адекватная антикоагуляция (рутинная компрессия для этого не рекомендуется).
Запомнить
- Ошибки: D-димер при высокой вероятности; варфарин без «моста»; кава-фильтр при неокклюзивном ТГВ; тестирование на тромбофилии на лечении.
- Мигрирующий тромбофлебит — повод для поиска опухоли.