Осложнения острого панкреатита. Хронический панкреатит. Патогенез возникновения хронического панкреатита. Клиническая картина хронического панкреатита. Принципы лечения.

Патогенез

Повреждение и воспаление: алкоголь, токсины, обструкция протока повреждают ацинарные клетки и вызывают преждевременную активацию трипсиногена.
«Сторожевое событие» (гипотеза SAPE): первый эпизод острого панкреатита активирует звёздчатые клетки; при повторных повреждениях запускается самоподдерживающийся цикл воспаления и фиброза.
Фиброз и кальцификация: панкреатические звёздчатые клетки откладывают коллаген; в протоках формируются белковые пробки, затем кальцифицированные камни, стриктуры, расширение протока.
Недостаточность: потеря ацинарной ткани → экзокринная недостаточность (значимая — при потере более 90 % железы); потеря островков → эндокринная; атрофия железы нарастает.
Боль — несколько механизмов: протоковая обструкция и повышенное давление, воспаление, повреждение периферических нервов, центральная сенситизация. Поэтому декомпрессия протока помогает не всем.

Клиническая картина

Боль: эпигастрий с иррадиацией в спину, часто после еды; облегчение в положении сидя с наклоном вперёд; постоянная или приступообразная.
Экзокринная недостаточность: стеаторея (жирный зловонный плохо смываемый стул), вздутие, потеря массы, дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), остеопороз.
Эндокринная недостаточность: панкреатогенный (3c типа) диабет — тяжёлые гипогликемии (потеря глюкагона, риск около пятикратного).
Осложнения: желтуха (стриктура холедоха), рвота (дуоденальная обструкция), пальпируемая киста.
Осмотр: масса тела и мышечная масса, желтушность, образование в эпигастрии, алкоголь и курение, приём опиоидов, признаки дефицита витаминов, характер стула.
Диагностика: КТ с контрастом — первая линия (кальцификаты — наиболее надёжный признак); МРТ/МРХПГ — чувствительнее при раннем ХП; ЭУЗИ — при неинформативных КТ и МРТ; фекальная эластаза-1 (норма >200 мкг/г; <100 — экзокринная недостаточность; <50 — тяжёлая); липаза и амилаза часто в норме; кальций, триглицериды, печёночные пробы, глюкоза, HbA1c, витамины A, D, E, B12; IgG4 при подозрении на аутоиммунный генез. ЭРХПГ — этап лечения, не диагностики.

Принципы лечения

Всем: полный отказ от алкоголя и курения; дробное питание, адекватные калории и белок, жир строго не ограничивать при назначенных ферментах; нутритивная оценка; лечение метаболических причин.
Боль — ступенчато: парацетамол ± НПВС коротко → адъюванты (прегабалин 75–300 мг ×2 — единственный препарат с доказательствами; габапентин, амитриптилин, дулоксетин) → трамадол → пролонгированные опиоиды (минимально необходимые). Блокада чревного сплетения рутинно не рекомендуется.
Заместительная ферментная терапия (PERT): 40 000–50 000 ЕД липазы на основной приём пищи, 20 000–25 000 ЕД на перекус, во время еды; при неэффективности — увеличить дозу в 2–3 раза, добавить ингибитор протонной помпы, исключить избыточный рост бактерий в тонкой кишке. Терапия пожизненная, боль не лечит.
Диабет 3c: метформин при лёгкой гипергликемии, инсулин при выраженной; избегать сульфонилмочевины, агонистов GLP-1 и ингибиторов DPP-4 (риск панкреатита), ингибиторов SGLT2; мягкие целевые значения гликемии.
Вмешательство — при рефрактерной боли (не купируется 3 месяца консервативно) и осложнениях (обструкция, псевдокиста, подозрение на рак): эндоскопия (камни, стриктуры) или операция.