Варикозная болезнь нижних конечностей. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Виды хирургических вмешательств.

Лечение — выбор тактики

Выбор тактики при варикозной болезни

C0–C1, бессимптомный C2: — наблюдение, образ жизни, компрессия по желанию.
Симптомный C2–C3 без показаний к вмешательству: — компрессия + веноактивные препараты.
3
Дуплекс: стволовой рефлюкс (БПВ или МПВ) + симптомы или C3–C6:
- эндовенозная термическая абляция (лазер, радиочастота)первая линия
- нетермическая (цианоакрилат, механохимическая)если термическая неприменима
- притоки, перфорантысклеротерапия, минифлебэктомия
- абляция невозможнаоткрытая операция (кроссэктомия + стриппинг)
Язва (C5–C6): — компрессия 30–40 мм рт. ст. + раннее устранение рефлюкса.
Тромбофлебит у соустья (<3 см): — терапевтическая антикоагуляция.

Показания к хирургическому лечению

симптомный варикоз (боль, тяжесть, отёк, судороги) с рефлюксом по стволу большой или малой подкожной вены — класс C2–C6;
трофические изменения кожи (C4) и венозная язва (C5–C6): раннее устранение рефлюкса сокращает сроки заживления и число рецидивов;
осложнения: рецидивирующий поверхностный тромбофлебит, кровотечение из варикозного узла;
предварительный 3-месячный курс компрессии не обязателен; компрессию как единственное лечение у кандидатов на вмешательство не рекомендуют;
бессимптомные телеангиэктазии (C1) и ретикулярные вены без жалоб не оперируют.

Перед вмешательством обязателен дуплекс стоя (источник рефлюкса, диаметр вен).

Виды вмешательств

Эндовенозная термическая абляция (лазерная, радиочастотная; равнозначны по закрытию вены, радиочастота — меньше боли). Шаги: УЗ-контролируемая пункция вены (обычно выше колена, чтобы не повредить подкожный нерв) → проводник и интродьюсер → кончик катетера на 1–2 см дистальнее сафенофеморального соустья → положение Тренделенбурга и тумесцентная анестезия (обезболивание, сдавление вены, защита тканей от ожога) → ретроградное извлечение катетера по протоколу → компрессия, ранняя ходьба.

Нетермические методы:

цианоакрилатная облитерация — без тумесценции и компрессии, меньше боли; возможна флебитоподобная реакция гиперчувствительности;
механохимическая абляция — вращающаяся проволока + склерозант; закрытие менее стойкое;
склеротерапия — полидоканол или натрия тетрадецилсульфат, жидкий или пенный (пена по Тессари, жидкость : воздух = 1 : 4) под УЗ-контролем; показана для притоков, перфорантов, остаточных и рецидивных вен; для стволов стойкость хуже. Противопоказания: аллергия на склерозант, острый тромбоз глубоких или поверхностных вен, ТЭЛА, открытое овальное окно (для пены), критическая ишемия, инфекция; 12 недель после тромбоза глубоких вен.

Открытая хирургия: высокая перевязка большой подкожной вены с притоками у соустья (кроссэктомия, операция Троянова–Тренделенбурга) и стриппинг ствола зондом (по Бэбкокку, обычно от паха до колена); притоки удаляют через проколы. Метод долговечен, но больше боли, гематом, повреждений нервов и раневых осложнений; выбор при невозможности абляции. Мини-флебэктомия — удаление притоков крючками через разрезы 2–3 мм, одновременно со стволовой абляцией. Клапансохраняющие методы (ASVAL, CHIVA) — при ранних стадиях и состоятельном клапане у соустья.

Венозная язва: компрессия 30–40 мм рт. ст. (ЛПИ ≥0,6) + ранняя абляция; местно — очищение, дебридмент, контроль инфекции; системно — флавоноидная фракция, сулодексид, пентоксифиллин.

Осложнения вмешательств

распространение тромба из поверхностной вены в глубокую после абляции (степени I–IV; клинически значимые III–IV — около 0,5 %; лечение — антикоагуляция, при IV — как острый тромбоз глубоких вен);
повреждения нервов (парестезии у 1–5 %, малая подкожная вена — икроножный нерв);
флебит, гиперпигментация, гематомы, редко ожоги.

Запомнить

Компрессия после вмешательства: минимум 1 неделя (после цианоакрилата не нужна).
При внезапном отёке после вмешательства исключать тромбоз глубоких вен.
Тактика определяется дуплексом, а не пробами.