Хирургическое лечение гнойных осложнений
Показания:
| Показание | Объём вмешательства |
|---|---|
| Абсцесс, флегмона, влажная гангрена, некротизирующий фасциит | экстренное вскрытие, дренирование, иссечение некроза |
| Остеомиелит с показаниями к операции | резекция поражённой кости |
| Ишемия | реваскуляризация (эндоваскулярная или шунтирование) |
| Деформация, ведущая к рецидивам язв | коррекция (ахиллотомия, резекция головок плюсневых костей, остеотомии) — вне активной инфекции |
| Некроз, неспасаемая стопа | ампутация |
Хирургическая санация гнойного очага стопы — принципы:
- Срочность: при средней и тяжёлой инфекции — в первые 24–48 часов вместе с антибиотиками (ранняя санация до 72 часов связана с меньшим числом высоких ампутаций); при глубоком абсцессе, некротизирующей инфекции, влажной гангрене — немедленно. При ишемии сосудистый хирург участвует сразу.
- Анатомия: подошва делится на медиальное, центральное, латеральное и межкостное пространства; инфекция чаще идёт по центральному подошвенному пространству и сухожильным влагалищам сгибателей в голень — вскрывают все затёки.
- Разрезы продольные, достаточной длины, по анатомическим линиям; контрапертуры в нижних отделах; сохраняют жизнеспособные сухожилия и кожные лоскуты.
- Объём: иссекают весь некроз и нежизнеспособные ткани, промывают; рану оставляют широко открытой или дренированной, не ушивают наглухо.
- Посев из глубины раны (ткань, гной, кость) до или во время операции.
- Повторные ревизии через 24–72 часа до чистой раны; только затем — закрытие или реконструкция.
- Одновременно — внутривенные антибиотики, коррекция гликемии, инфузионная терапия, оценка возможности реваскуляризации.
Обработка раны: острая (скальпелем, ножницами, кюреткой): снять мозоль по периметру, иссечь некроз и нежизнеспособные ткани до кровоточащей ткани, ревизовать карманы зондом, взять материал из глубины. При ишемии объём иссечения ограничивают — до реваскуляризации удаляют только необходимое для дренажа.
Остеомиелит: антибиотики около 6 недель достаточны при ограничении процесса костями переднего отдела стопы, без абсцесса, влажной гангрены, тяжёлой ишемии и деструкции сустава. Операция — при абсцессе, влажной гангрене, некротизирующей инфекции, обширной деструкции кости или сустава, неэффективности антибиотиков за 2–4 недели, остеомиелите пятки или заднего отдела стопы. Объём — резекция поражённой кости до здоровой ткани; край резекции — на посев и гистологию (от результата зависит длительность антибиотиков).
Реваскуляризация — первый этап лечения нейроишемической и ишемической формы: нет пульса на стопе, монофазная кривая, лодыжечное давление <100 или пальцевое <60 мм рт. ст., язва не заживает 4–6 недель, TcPO₂ <25–30, пальцевое <30. Эндоваскулярный метод — при коротких стенозах, высоком риске, отсутствии аутовены; шунтирование — при протяжённом поражении и приемлемом риске. При влажной гангрене и флегмоне сначала нерадикальная санация, радикальная — после реваскуляризации.
Ампутации. Решение — только после оценки возможности реваскуляризации (исключения: жизнеугрожающий сепсис, нетранспортабельный лежачий больной). Принцип — наиболее дистальный уровень, который заживёт и позволит ходить. Уровни: палец (на уровне плюснефалангового сустава); резекция луча; трансметатарзальная; по Лисфранку; по Шопару; по Сайму (на уровне голеностопа); на уровне голени (ниже колена); бедра. При инфекции — двухэтапно: сначала вскрытие и удаление очага с открытой раной, затем окончательная ампутация с ушиванием. После — разгрузка, реабилитация, протез или ортопедическая обувь, контроль второй стопы.
Профилактика гнойных осложнений
- Ежегодный скрининг стоп у каждого больного диабетом: осмотр кожи и деформаций, монофиламент плюс второй тест, пульс и ЛПИ; при язве или ампутации в анамнезе — при каждом посещении. Частота наблюдения по категории риска: 0 — раз в год; 1 — каждые 6–12 месяцев; 2 — каждые 3–6 месяцев; 3 — каждые 1–3 месяца.
- Обучение больного: ежедневный осмотр стоп (зеркало), не ходить босиком, проверять обувь, ногти и мозоли обрабатывать только у специалиста, мыть и сушить стопы (особенно межпальцевые промежутки), увлажнять кожу (не между пальцами), не греть ноги грелкой, при любой ране или покраснении — немедленно к врачу.
- Лечение мозолей и ногтей — удаление гиперкератоза подиатром.
- Лечебная обувь: при деформациях — обувь увеличенной глубины с индивидуальными стельками; после подошвенной язвы — индивидуальная ортопедическая обувь с доказанным разгружающим эффектом (давление <200 кПа), носить нужно не менее 60–80 % времени бодрствования.
- Термометрический контроль дома при категориях 2–3: разница температур между соответствующими точками >2,2 °C — снизить нагрузку и обратиться к врачу.
- Хирургическая профилактика при повторных язвах на фоне деформации (ахиллотомия, резекция головок плюсневых костей, остеотомии).
- Контроль диабета и сосудистых факторов (гликемия, АД, липиды, отказ от курения); наблюдение командой.
Запомнить
- Язва вернётся: около 40 % за год, до двух третей за 3–5 лет — лечение не заканчивается закрытием раны.
- Рану при гнойной инфекции не ушивают наглухо.
- Перед любой ампутацией — оценка возможности реваскуляризации.