Острый гнойный медиастинит — принципы лечения
Острый гнойный медиастинит — неотложное хирургическое заболевание. Основа лечения — хирургическая санация и дренирование; антибиотики без дренирования не помогают. Универсальные принципы: (1) радикальная обработка нежизнеспособных тканей; (2) дренирование всех инфицированных пространств; (3) целенаправленная антибиотикотерапия; (4) способ закрытия или реконструкции. Для острого процесса характерны повторные операции (этапные санации).
Диагноз и срочность: — клиника + КТ (при шейном источнике — шея и грудь; при подозрении на перфорацию — КТ-эзофагография), анализы, посевы; интенсивная терапия, антибиотики широкого спектра немедленно.
Форма: — после стернотомии; нисходящий (с шеи); перфорация пищевода.
Постстернотомический: — радикальная санация → вакуум-терапия с защитной прокладкой → закрытие или пластика лоскутом.
Нисходящий: — дыхательные пути → панэндоскопия, устранение источника → шейная медиастинотомия; ниже карины — дренирование грудной клетки; шейные раны открытыми; повторные санации.
Перфорация пищевода: — ничего внутрь, антибиотики, ИПП; в первые 24 часа выбрать метод.
После операции: — серийные СРБ и прокальцитонин, КТ через 24–48 часов, низкий порог реоперации.
Хирургические доступы (отечественная классификация)
| Локализация | Доступ |
|---|---|
| Верхний передний | шейная (надгрудинная) медиастинотомия |
| Передний ограниченный | трансстернальный |
| Верхний задний | способ Разумовского (шейный задний) |
| Нижний задний | чрездиафрагмальный доступ по Савиных–Розанову |
| Задний | способ Насилова |
| Диффузный | чресплевральный доступ по Добромыслову |
Шейная медиастинотомия (воротниковый разрез): горизонтальный надгрудинный разрез; рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупо разъединяют клетчатку над грудиной (не повреждая яремную венозную дугу), вскрывают третью фасцию и пальцем проходят за грудину в переднее средостение; вскрывают вовлечённые шейные пространства (ретровисцеральное, влагалище сонных сосудов, претрахеальное), удаляют нежизнеспособные ткани, широкие дренажи, раны не ушивают наглухо — для ежедневного промывания.
Нисходящий некротизирующий медиастинит
- Сначала дыхательные пути (трудная интубация — видеоларингоскоп, фибробронхоскоп; при длительном течении — ранняя трахеостомия).
- Панэндоскопия — поиск пищеводного и глоточного источника.
- Шейная медиастинотомия, вскрытие всех вовлечённых шейных пространств, раны открытыми.
- Санация первичного очага: удаление зуба, вскрытие перитонзиллярного абсцесса.
- Распространение ниже карины (тип Эндо II) — дренирование грудной клетки: видеоторакоскопия (порты в 7–8 и 4–5 межреберьях), заднебоковая торакотомия на стороне наибольшего поражения (стандарт при обширном и заднем поражении), субксифоидальный доступ (IIA).
- Повторные санации: контрольная КТ через 24–48 часов, реоперация при остаточном скоплении. Шейное дренирование одно при поражении ниже карины резко повышает летальность.
Постстернотомический медиастинит
- Санация: рестернотомия, удаление проволочных швов и инородного материала, иссечение нежизнеспособной кости и тканей до кровоточащей ткани (частичная или тотальная стернэктомия), множественные глубокие посевы.
- Вакуум-терапия (NPWT) (около −125 мм рт. ст., губка) — стабилизирует грудную клетку, ускоряет грануляцию; между губкой и сердцем, крупными сосудами и шунтами обязательна защитная прокладка (эрозия и фатальное кровотечение).
- Закрытие: повторная фиксация грудины проволокой (шов по Робичеку) или пластины — при чистой глубине раны, достаточной стабильной кости, стабильном состоянии; пластины и закрытие над неконтролируемой инфекцией не применяют; готовность к закрытию — снижение СРБ.
- Пластика лоскутом при невозможности первичного закрытия (разрушение грудины, остеомиелит): большая грудная мышца (верхние две трети грудины), широчайшая мышца спины, прямая мышца живота (нижняя треть), сальник.
- Промывание средостения — разведёнными растворами антибиотиков; повидон-йод не применяют (системное всасывание йода).
Перфорация пищевода
Всегда: ничего через рот, реанимация, антибиотики широкого спектра (при необходимости противогрибковый), ИПП, дренирование внепросветных скоплений. Время решает: до 24 часов летальность менее 10 %, при задержке свыше суток растёт в несколько раз; ушивание остаётся методом выбора при жизнеспособных тканях.
| Сценарий | Тактика |
|---|---|
| Малый ограниченный дефект, стабильный, без сепсиса | консервативно: ничего внутрь, антибиотики, дренирование, наблюдение |
| Подходящий дефект, эндоскопические возможности | клипсы (<1 см; накладываемые на эндоскоп — 1–2 см), покрытые стенты, эндоскопическое ушивание, вакуум-терапия |
| Грудная перфорация, подходящий больной | послойное ушивание с укреплением (межрёберная мышца, плевра, околосердечная клетчатка, диафрагма, сальник), широкое дренирование средостения и плевры |
| Сепсис | немедленная операция |
| Позднее выявление, обширный некроз, опухоль | эзофагэктомия или отведение пищевода |
Питание — через питательную еюностому.
Антибиотики
Нисходящий: цефтриаксон 2 г/сут или цефтазидим + метронидазол 500 мг ×3 (или клиндамицин); при тяжёлом сепсисе — меропенем + ванкомицин. Постстернотомический: ванкомицин или даптомицин (MRSA) + пиперациллин/тазобактам 4,5 г каждые 6–8 ч или меропенем; деэскалация по посевам. Перфорация пищевода: ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам или карбапенем ± противогрибковое. Длительность — чаще несколько недель (постстернотомический — 4–6 недель).
Хронический фиброзирующий медиастинит
Излечивающего лечения нет; глюкокортикоиды при гранулематозных и IgG4-связанных формах, ритуксимаб при прогрессирующем метаболически активном процессе; стентирование сосудов (верхняя полая вена, лёгочные артерии), дыхательных путей и пищевода улучшает симптомы; открытые операции — высокий риск.
Запомнить
- Не делать: антибиотики без дренирования; шейное дренирование при поражении ниже карины; промывание повидон-йодом; губку вакуум-системы прямо на сердце и сосуды; пластины и закрытие над активной инфекцией; туго зашивать шейные раны.