Диагностика
- HVPG — золотой стандарт (трансъюгулярная катетеризация печёночной вены; норма 1–5), инвазивен, не отражает давление при пресинусоидальных причинах.
- Эластография печени и тромбоциты (Baveno VII): жёсткость ≥25 кПа подтверждает клинически значимую портальную гипертензию; ≤15 кПа при тромбоцитах ≥150 практически исключает. Критерии Baveno VI для отказа от скрининговой эндоскопии: жёсткость <20 кПа и тромбоциты >150×10⁹/л (расширенные — <25 кПа и >110). Скрининговая эндоскопия — при жёсткости ≥20 кПа или тромбоцитах <150, если больной не получает неселективный бета-блокатор.
- Первое обследование: общий анализ крови, группа крови, коагулограмма, биохимия, лактат; ЭКГ (интервал QT до эритромицина и терлипрессина); диагностический парацентез при асците (до антибиотика); УЗИ с допплером воротной системы (тромбоз, асцит, гепатоцеллюлярная карцинома); эндоскопия в пределах 12 часов после стабилизации; расчёт класса Чайлд–Пью и MELD для решения о раннем TIPS и трансплантации. КТ или МРТ — тромбоз воротной вены, карцинома, коллатерали.
- Показатели: гемоглобин (ниже 7 г/дл — переливание, цель 7–9); тромбоциты (гиперспленизм); МНО не предсказывает кровотечение; билирубин и альбумин — шкалы; креатинин — гепаторенальный синдром; лактат >12 ммоль/л + MELD ≥30 — спасительный TIPS бесполезен.
Дифференциальная диагностика
| Состояние | Отличия |
|---|---|
| Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки | язва при эндоскопии; нет признаков портальной гипертензии |
| Портальная гипертензивная гастропатия | диффузное кровоточивое поражение слизистой («мозаика»), медленное кровотечение |
| Синдром Меллори–Вейса | продольный разрыв после рвоты |
| Опухоль, ангиодисплазия, геморрагический гастрит | эндоскопия |
| Тромбоз воротной вены без цирроза | допплер, КТ; функция печени сохранна |
| Синдром Бадда–Киари | гепатомегалия, асцит, тромбоз печёночных вен |
| Тромбоз селезёночной вены (левосторонняя портальная гипертензия) | изолированные желудочные вены; панкреатит в анамнезе |
Лечение острого варикозного кровотечения
Подозрение: — отделение интенсивной терапии, венозный доступ, защита дыхательных путей (интубация при массивной рвоте, нарушении сознания).
Сразу, до эндоскопии: — вазоактивный препарат, антибиотик (цефтриаксон 1 г каждые 24 ч), ограничительная трансфузия (гемоглобин 7, цель 7–9 г/дл); эритромицин за 30–120 минут до эндоскопии.
Эндоскопия в пределах 12 часов: — пищеводные вены (и GOV1) — лигирование; GOV2, IGV1 — цианоакрилат; лигирование невозможно — склеротерапия.
Высокий риск — (класс C 10–13 баллов; класс B 8–9 с активным кровотечением) → упреждающий TIPS в течение 72 часов (лучше 24).
Неконтролируемое кровотечение — → мост: саморасширяющийся стент или баллонная тампонада (не более 24 часов) → TIPS; хирургия при недоступности TIPS.
После гемостаза: — вазоактивный препарат 2–5 дней; бета-блокатор не позднее 5 дня; лигирование каждые 2–4 недели до эрадикации; лактулоза; оценка показаний к трансплантации.
- Вазоактивные препараты: терлипрессин 2 мг каждые 4–6 ч 24–48 часов, затем 1 мг (единственный с преимуществом по выживаемости; противопоказан при ишемии); октреотид 50 мкг болюс, затем 25–50 мкг/ч; соматостатин 250 мкг болюс, затем 250–500 мкг/ч.
- Плазму и тромбоциты «по анализам» не переливают (повышают портальное давление). Ингибиторы протонной помпы отменяют после подтверждения варикозного источника; рутинный назогастральный зонд не ставят; энцефалопатия — лактулоза.
- Эндоскопический гемостаз: лигирование (мгновенный гемостаз >90 %; от кардии проксимально по спирали, 4–6 колец); склеротерапия — запасной метод; GOV2 и IGV1 — цианоакрилат (гемостаз 87–100 %).
- Рефрактерное кровотечение (10–20 %): саморасширяющийся покрытый пищеводный стент (до 7–14 дней) предпочтительнее баллонной тампонады (зонд Сенгстакена–Блэкмора, Миннесота; не более 24 часов, при защищённых дыхательных путях); спасительный TIPS — гемостаз 80–100 %, но 6-недельная летальность 27–55 %; не выполняют при MELD ≥30 и/или лактате >12 ммоль/л, при Чайлд–Пью >13.
- Упреждающий TIPS (покрытым стентом, в течение 72 часов — лучше 24): класс C 10–13 баллов или класс B 8–9 с активным кровотечением; рецидив 3 % против 50 %; энцефалопатия после TIPS у 30–50 %.
- Вторичная профилактика: неселективный бета-блокатор (карведилол: 6,25 мг/сут, далее 6,25 мг ×2, максимум 12,5 мг; пропранолол 20–40 мг ×2; надолол 20–40 мг) + повторное лигирование каждые 2–4 недели до эрадикации (рецидив снижается с 60 до 40 %); TIPS — вторая линия. Противопоказания к бета-блокаторам: бронхиальная астма, АВ-блокада 2–3 степени, пульс <50.
- Первичная профилактика: нет вен — бета-блокатор для профилактики образования вен не нужен; малые вены высокого риска — бета-блокатор; средние и крупные — карведилол или профилактическое лигирование; профилактический TIPS и шунты не показаны.
- Хирургическое лечение (при недоступности или неудаче TIPS, хорошей функции печени, нецирротической гипертензии): дистальный спленоренальный шунт (Уоррен; класс A), мезентерико-кавальный шунт (тромбоз воротной или селезёночной вены), тотальный портокавальный шунт (часто энцефалопатия — редко), операция Сугиуры (деваскуляризация пищевода и желудка), трансплантация печени — единственный метод, устраняющий и гипертензию, и болезнь; любого больного с рецидивирующим кровотечением направляют на оценку.
Запомнить
- Ошибки: либеральная трансфузия; задержка вазоактивных препаратов и антибиотиков; баллонная тампонада >24 часов; лигирование GOV2 и IGV1 вместо клея; профилактический TIPS.