Дифференциальная диагностика инфекционных осложнений в хирургии. Сепсис. Клинические стадии сепсиса, дифференциальная диагностика, принципы хирургического лечения.

Клинические стадии (категории) сепсиса

По Sepsis-3 клиническая градация — по тяжести:

Категория	Критерии	Исход
Инфекция	подтверждённый очаг без органной дисфункции	локальная
Сепсис	подозреваемая инфекция + прирост SOFA ≥2	госпитальная летальность около 10 % и выше
Септический шок	вазопрессоры для среднего давления ≥65 мм рт. ст. и лактат >2 ммоль/л несмотря на инфузию	летальность >40 %

Термины «тяжёлый сепсис» и SIRS не используются (SIRS чувствителен, 0,82, но неспецифичен, 0,24). SOFA: шесть систем (дыхание — PaO₂/FiO₂; коагуляция — тромбоциты; печень — билирубин; гемодинамика — среднее давление или вазопрессоры; сознание — шкала Глазго; почки — креатинин) по 0–4 балла; оценивают при поступлении и каждые 24 часа, динамика важнее одиночного значения. Неадекватный контроль источника повышает 28-дневную летальность с около 27 % до 43 %; успешная санация снижает риск смерти почти на 90 %.

Дифференциальная диагностика

Состояние	Отличия
Неинфекционный синдром системного воспаления (панкреатит, травма, ожоги)	нет подтверждённого очага инфекции; прокальцитонин, посевы
Кардиогенный и гиповолемический шок (кровотечение)	нет инфекции; гемоглобин, эхокардиография
Анафилаксия, передозировка лекарств	анамнез, быстрая динамика
Надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз	гормоны, анамнез
Послеоперационные неинфекционные осложнения	ТЭЛА, инфаркт миокарда
Хирургический очаг с лихорадкой без шока	оценка по SOFA; различать сепсис и локальную инфекцию

Принципы хирургического лечения — контроль источника инфекции

Цели: удалить источник, снизить микробную нагрузку, восстановить анатомию, мешающую санации. Четыре элемента: (1) дренирование жидкостных скоплений (абсцессы, эмпиема); (2) хирургическая обработка нежизнеспособной ткани; (3) удаление инфицированных устройств; (4) окончательные меры (ушивание или резекция перфорации, устранение обструкции).

Сроки: как можно раньше; ориентир — 6 часов при шоке (у стабильных низкого риска — до 12 часов); при перфорации желудочно-кишечного тракта и шоке выживаемость резко падает после 6 часов. Недопустима длительная «медикаментозная стабилизация» нестабильного больного с невосстановленным источником; адекватность важнее минуты.
Метод: наименее инвазивный из эффективных: чрескожное дренирование под УЗИ или КТ — хорошо отграниченные абсцессы; хирургическая санация и дебридмент — некротизирующая инфекция, нежизнеспособные ткани, диффузный перитонит; открытая операция — когда малоинвазивные методы недоступны, неэффективны или диагноз неясен.
Релапаротомия «по требованию» предпочтительнее плановой (результаты по летальности одинаковы, вмешательств меньше); плановая релапаротомия или открытый живот — при невозможности одномоментной санации.
Хирургия контроля повреждений (сокращённая лапаротомия, приоритет — физиологическое восстановление) — при pH <7,2, температуре <35 °C, коагулопатии («смертельная триада»). Открытый живот: временное закрытие терапией отрицательным давлением с фасциальной тракцией (закрытие 73–89 %, меньше свищей).
Адекватный контроль: отток инфицированной жидкости, удаление некротических тканей, остановка поступления содержимого, восстановление анатомии; при неудаче — повторная процедура.
Инфицированный панкреонекроз — исключение: ранняя операция вредна; ступенчатая отсроченная тактика.
Внутрибрюшной сепсис: диффузный перитонит, перфорация, некроз кишки — операция в пределах ориентира 6 часов при шоке; несостоятельность анастомоза (1,5–19 %): рост СРБ и прокальцитонина со 2–3 суток, симптомы на 4–5 сутки, КТ с контрастом; классификация A (без изменения тактики), B (вмешательство без релапаротомии), C (релапаротомия); нестабильному — немедленная операция (санация, дренирование, отводящая стома); стабильному с отграниченной утечкой — консервативно (голод, антибиотики, чрескожное дренирование, успех до 80 %), эндоскопически — покрытые стенты, клипсы, вакуум-терапия. Третичный перитонит — повторный поиск источника и широкий спектр.
Некротизирующая инфекция мягких тканей: неотложная хирургическая обработка, повторная ревизия в течение 24 часов (в среднем около 3 санаций), антибиотики без промедления, деэскалация после стабилизации.
Инфекции области вмешательства: поверхностная — снятие швов, вскрытие и дренирование, антибиотики после адекватного дренирования рутинно не нужны (показаны при эритеме >5 см от края раны, температуре >38,5 °C, пульсе >110, лейкоцитах >12×10⁹/л); глубокая и органа или полости — хирургическая обработка или чрескожное дренирование.
Профилактика инфекции области вмешательства: удаление волос клипером; деколонизация мупироцином и хлоргексидином; антисептика кожи хлоргексидином со спиртом; нормотермия; контроль гликемии (110–150 мг/дл); антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза (цефазолин 2 г при массе <120 кг, 3 г при ≥120 кг; повтор каждые 4 часа; после ушивания раны не продолжают).