Заболевания средостения, диафрагмы, селезёнки и забрюшинного пространства. Повреждения селезёнки. Клиника заболеваний селезёнки. Хирургическое лечение заболеваний селезёнки.

Повреждения селезёнки: клиника

Боль в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо, усиливается при вдохе; слабость, головокружение, бледность, холодный пот.
Признаки кровопотери: тахикардия, снижение давления, одышка, шок; шоковый индекс (пульс ÷ систолическое давление) >0,9 у подростков и взрослых говорит о гиповолемии (у детей пороги зависят от возраста: >1,22 — 4–6 лет, >1,0 — 6–12 лет, >0,9 — от 13 лет).
Перитонеальные симптомы: напряжение и болезненность в левом подреберье, притупление в отлогих местах живота.
Двухмоментный разрыв: после травмы — период относительного благополучия (часы, дни, недели), затем разрыв гематомы и внутреннее кровотечение; все больные с травмой левого подреберья и переломами рёбер требуют наблюдения.
Сочетанные травмы: рёбра, левая почка, диафрагма, полые органы.

Клиника других заболеваний селезёнки

Спленомегалия, гиперспленизм: тяжесть и боль в левом подреберье, раннее насыщение, цитопении (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), кровоточивость.
Киста: чаще бессимптомна; крупные — боль, раннее насыщение; осложнения — кровоизлияние, разрыв, нагноение.
Абсцесс: лихорадка, боль в левом подреберье, лейкоцитоз. Инфаркт: внезапная боль, тошнота, лихорадка (у больных с эмболическим источником).
Аневризма селезёночной артерии: чаще бессимптомна; разрыв — внезапная боль, шок; «двойной разрыв» (сначала в сальниковую сумку, затем в брюшную полость) создаёт период мнимого благополучия; особенно опасна при беременности.
Блуждающая селезёнка и заворот: боль, пальпируемое образование вне типичного места, «острый живот» при завороте.
Спонтанный разрыв: внезапная боль в животе при инфекционном мононуклеозе, лимфоме, приёме антикоагулянтов.

Хирургическое лечение

Алгоритм ведения травмы селезёнки

Гемодинамика (ABC): — давление, пульс, шоковый индекс; доступ, инфузия, кровь; FAST у нестабильного.
Нестабилен, перитонит, эвисцерация → операция.
Стабилен → КТ с контрастом: — активное кровотечение («бласт») или псевдоаневризма → ангиография и эмболизация; степень IV–V даже без «бласта» → ангиография ± эмболизация; степень III с факторами риска неудачи (возраст старше 55, антикоагулянты, большой гемоперитонеум, потребность в переливании) → низкий порог эмболизации; степень I–III без «бласта» → наблюдение.
Наблюдение: — постельный режим, мониторинг, серийный гемоглобин (первые сутки чаще), ОРИТ при высоких степенях.
Неудача неоперативного лечения — (нестабильность, нарастающее переливание, падение гемоглобина, перитонит) → операция.

Неоперативное лечение — стандарт для стабильных больных любой степени (у детей приоритетно даже при высоких степенях). Условия: стабильность или стабилизация после инфузии; нет перитонита, эвисцерации, повреждения полых органов; возможность интенсивного наблюдения, операции, переливания и эмболизации; выполнена КТ. Факторы риска неудачи: возраст >55 лет, тяжёлая травма, большой гемоперитонеум, низкий гематокрит, антикоагулянты, цирроз, ВИЧ. Мониторинг: AAST III и выше — гемоглобин примерно каждые 8 часов, ОРИТ около 3 суток, контрольная КТ или УЗИ с контрастом через 48–72 часа. У детей — строгий постельный режим, ОРИТ 24–48 часов, возврат к нагрузкам через 6 недель.

Ангиоэмболизация селезёночной артерии: «бласт» на КТ у стабильного (первая линия), степень IV–V, псевдоаневризма, артериовенозная фистула; проксимальная и дистальная сопоставимы (проксимальная короче, меньше инфарктов и абсцессов). Осложнения: инфаркт, абсцесс, плевральный выпот.

Операция — показания: некупируемая нестабильность (WSES IV), перитонит, эвисцерация, неудача неоперативного лечения. Объём: спленэктомия — размозжение, отрыв ворот, тяжёлый шок с коагулопатией, множественные повреждения (damage control); органосохраняющие операции (ушивание, оментоспленорафия, сегментарная и атипичная резекция) — предпочтительны у детей; при вынужденной спленэктомии — аутотрансплантация ткани.

Техника открытой спленэктомии: срединная лапаротомия → вывести селезёнку в рану, рассечь бессосудистые селезёночно-диафрагмальные, селезёночно-почечные и селезёночно-ободочные связки → рассечь желудочно-селезёночную связку, перевязать короткие желудочные сосуды (у большой кривизны) → перевязать селезёночные артерию и вену в воротах → защитить хвост поджелудочной железы (отвести от ворот до наложения зажима или степлера) → гемостаз, поиск добавочных селезёнок, дренирование при подозрении на повреждение поджелудочной железы. Лапароскопическая (плановый стандарт): положение на правом боку, 3–4 порта; последовательность та же; боковые и нижние связки рассекают в последнюю очередь; препарат — в контейнере.

Парциальная спленэктомия: резекция полюса вдоль бессосудистой плоскости после перевязки сегментарных ветвей, с сохранением не менее четверти паренхимы; временное пережатие селезёночной артерии; спленопексия.

Хирургическое лечение нетравматических заболеваний

Кисты: бессимптомные — наблюдение; хирургия органосохраняющая (парциальная спленэктомия, «деруфинг», марсупиализация); эхинококковая — альбендазол 10–15 мг/кг/сут до и после операции, PAIR для одиночных кист, спленэктомия при крупных, осложнённых, множественных (с профилактикой обсеменения).
Абсцесс: антибиотики + чрескожное дренирование (первая линия при одно- и малокамерных); спленэктомия — многокамерные абсцессы, неудача дренирования, сепсис, кровотечение, разрыв.
Инфаркт: консервативно (симптомы стихают за 7–14 дней); спленэктомия — при осложнениях.
Аневризма селезёночной артерии: лечат при разрыве (экстренно), псевдоаневризме (любого размера), истинной аневризме у женщины детородного возраста (любого размера), аневризме ≥3 см, растущей или симптомной; предпочтительно эндоваскулярно (эмболизация, стент-графт); открытая операция — при расположении у ворот.
Блуждающая селезёнка и заворот: только хирургически — спленопексия при жизнеспособной селезёнке, спленэктомия при инфаркте.
Спонтанный разрыв: спленэктомия основная; у стабильных (дети, мононуклеоз) возможны эмболизация и консервативное ведение.
Гиперспленизм: вмешательство при выраженной тромбоцитопении с кровотечениями, необходимости химио- или противовирусной терапии; при циррозе после спленэктомии высок риск тромбоза воротной вены.
Плановая спленэктомия при гематологических болезнях: ИТП у взрослых — третья линия после стероидов, ритуксимаба и агонистов рецептора тромбопоэтина (искать добавочные селезёнки); наследственный сфероцитоз — тяжёлая форма, не ранее 6 лет (до 5 лет — парциальная); аутоиммунная гемолитическая анемия — третья линия.
Защита от OPSI после спленэктомии: вакцинация (пневмококк, менингококк A, C, W, Y и B, Hib, грипп) за 2 недели и более до плановой операции или через 2 недели после экстренной; антибиотикопрофилактика (дети до 5 лет, первые 1–3 года, иммунодефицит); обучение (запас антибиотика, браслет); профилактика тромбоэмболий.

Запомнить

Осложнения: повреждение хвоста поджелудочной железы и панкреатический свищ, поддиафрагмальный абсцесс; поздние — тромбоз воротной системы, реактивный тромбоцитоз, OPSI.