Диагностика
- Лабораторно: при типичном поверхностном абсцессе рутинные анализы не обязательны; всем — глюкоза крови, HbA1c, кетоны мочи (выявление диабета); при признаках системной инфекции — общий анализ крови, креатинин, СРБ, прокальцитонин, лактат. Рутинные посевы не нужны (при рецидивах, иммуносупрессии, риске полирезистентной флоры — берут).
- Визуализация при очевидном поверхностном абсцессе не нужна; показана при атипичной картине (боль в пояснице, задержка мочи), подозрении на скрытый (межсфинктерный, надлеваторный) абсцесс, рецидивах, иммуносупрессии, подозрении на болезнь Крона.
| Метод | Роль |
|---|---|
| Трансректальное (эндоанальное) УЗИ | показывает сфинктеры и связь гнойника с ними; метод выбора по российским рекомендациям; мало информативно при надлеваторных формах |
| МРТ малого таза | наиболее точный: вторичные ходы, подковообразные затёки, свищи; при обширных затёках, высоком расположении, неясном диагнозе |
| КТ с контрастом | в экстренной ситуации в зарубежных рекомендациях допустима; в российских не рекомендуется (низкая чувствительность и специфичность) |
Рентгенография и фистулография не показаны.
Дифференциальная диагностика
| Заболевание | Отличия |
|---|---|
| Тромбированный наружный геморроидальный узел | плотный синюшный болезненный узел, нет гноя, флюктуации и интоксикации |
| Анальная трещина | боль при дефекации, линейный дефект, «сторожевой бугорок» |
| Эпителиальный копчиковый ход | ходы в межъягодичной складке с волосами, выше ануса |
| Гнойный гидраденит | множественные хронические узлы и ходы в зонах апокриновых желёз |
| Болезнь Крона | множественные и атипичные свищи, кишечные симптомы |
| Опухоль анального канала и прямой кишки | плотное фиксированное образование, кровотечение — биопсия |
| ИППП (лимфогранулёма венерическая, сифилис, герпес) | язвы, лимфаденопатия, серология, ПЦР |
| Абсцесс бартолиновой железы | у входа во влагалище |
| Фурункул, фолликулит | связан с волосяным фолликулом, не сообщается с анальным каналом |
Главная задача — не пропустить гангрену Фурнье.
Лечение
Диагноз и срочность: — осмотр, пальцевое исследование, глюкоза и HbA1c; подозрение на некротизирующую инфекцию → экстренная операция.
Вид абсцесса: — поверхностный — вскрытие под местной анестезией или кратким наркозом; глубокий, скрытый, неясный — осмотр под анестезией в операционной ± УЗИ или МРТ.
Вскрытие и дренирование в ближайшие часы: — разрез у анального края, ревизия полости, разрушение перемычек, контрапертуры при больших полостях.
Свищ: — внутреннее отверстие найдено, ход интра- или низкий транссфинктерный (захват ≤30 % сфинктера) — радикальная операция; высокий транссфинктерный (>30 %) или экстрасфинктерный — дренирование, лигатурный метод, радикальная операция вторым этапом; источник не виден — только дренирование.
Антибиотики только по показаниям.
Послеоперационный уход: — перевязки, сидячие ванночки, размягчающие стул, осмотр через 1–2 недели.
- Положение и обезболивание: «складной нож» на животе — лучший доступ к задним и позадианальным пространствам; литотомическое — при передних абсцессах; поверхностные абсцессы у здоровых — местная анестезия; глубокие и сложные — общая или спинальная в операционной.
- Общие принципы вскрытия: разрез как можно ближе к анальному краю (свищ будет короче), достаточной длины (можно иссечь эллипс кожи), параллельно волокнам наружного сфинктера; разрушить все перемычки; промыть; контрапертуры и дренаж при больших и глубоких полостях; зондировать вслепую недопустимо. Рутинное тампонирование не рекомендуется.
- Антибиотики: после вскрытия неосложнённого абсцесса у здорового больного не нужны; показаны при целлюлите, системных признаках, иммуносупрессии, диабете, воспалительных заболеваниях кишечника, нейтропении (ципрофлоксацин 500–750 мг ×2 или цефалексин 500 мг ×4 + метронидазол 500 мг ×3, 5–10 суток; при тяжёлой инфекции — пиперациллин/тазобактам 4,5 г ×4; при MRSA — ванкомицин или линезолид).
- Гангрена Фурнье: экстренная обширная некрэктомия (в первые 12–24 часа), повторные ревизии каждые 24–36 часов, колостома при вовлечении сфинктера, антибиотики немедленно (ванкомицин или линезолид + пиперациллин/тазобактам, либо карбапенем, либо цефтриаксон + метронидазол).
Запомнить
- Вскрытие в операционной по сравнению с вмешательством «у постели» снижает риск рецидива и свища.
- Свищ — самое частое отдалённое осложнение (у каждого шестого–третьего); предупреждать больного о риске свища и рецидива.