Определение и классификация
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — выход крови в просвет пищеварительного тракта. Верхнее (источник выше связки Трейца: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) и нижнее (практически ниже илеоцекального клапана); варикозное (из расширенных вен при портальной гипертензии) и неварикозное. Самая частая причина неварикозного верхнего кровотечения — язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯГДК).
- Тяжесть кровопотери: давление <100 мм рт. ст. и пульс >100 при нормальном исходном давлении — потеря около 20 % объёма крови; спутанное сознание, бледность, частый слабый пульс, снижение артериального и пульсового давления — массивное кровотечение. Российские рекомендации: классификация Горбашко, шкала ACS, шоковый индекс.
- Forrest (язвенное кровотечение), риск рецидива без лечения: Ia — струйное артериальное (около 90 %); Ib — подтекание; IIa — видимый несокращающийся сосуд (около 50 %); IIb — фиксированный сгусток (около 33 %); IIc — плоское пигментное пятно (около 7 %); III — чистое дно (около 3 %).
- Шкалы риска: Glasgow-Blatchford (0–1 — амбулаторно; ≥7 — нужен эндоскопический гемостаз), AIMS65 (≥2 — высокий риск смерти), Rockall; при нижнем кровотечении — шкала Oakland.
Этиология и патогенез
| Источник | Причины |
|---|---|
| Верхнее неварикозное | язва желудка или двенадцатиперстной кишки (НПВП, H. pylori, стресс, антитромботические препараты); эрозивный гастрит, эзофагит; синдром Мэллори–Вейсса (продольный разрыв слизистой кардии после рвоты); опухоли желудка и пищевода; ангиодисплазии, язва Дьёлафуа; гемобилия, аортокишечный свищ |
| Нижнее | дивертикулёз (самая частая причина), ангиодисплазии, геморрой, колоректальные опухоли и полипы, ишемический колит, воспалительные заболевания кишечника, постполипэктомическое кровотечение |
Факторы риска ЯГДК: НПВП, антикоагулянты и антиагреганты, H. pylori, возраст >65 лет, цирроз, почечная недостаточность, тяжёлые сопутствующие болезни (риск смерти прямо связан с их числом).
Патогенез: агрессия кислоты, пепсина и H. pylori превышает защиту слизистой → язва разрушает стенку сосуда (аррозия); НПВП подавляют защитные простагландины; антитромботические препараты нарушают остановку кровотечения; потеря крови → тахикардия и гипотензия → шок, ацидоз, полиорганная недостаточность; либеральная инфузия повышает давление и усиливает кровотечение; рецидив зависит от стигматов (Forrest), размера, глубины и расположения язвы (задняя стенка луковицы, малая кривизна — наиболее опасны). Нижнее: дивертикул разрывает артерию в шейке; ангиодисплазии — тонкостенные сосуды.
Клиническая картина и диагностика
- Верхнее: рвота алой кровью или «кофейной гущей» (чаще при язве желудка), мелена (чаще при язве двенадцатиперстной кишки), слабость, головокружение, обморок. Нижнее: алая кровь или сгустки с калом (гематохезия). Признаки массивной кровопотери: спутанность сознания, бледность, частый слабый пульс, снижение давления, олигурия.
- Осмотр: дыхательные пути, сознание, пульс, давление, диурез, шоковый индекс; кожа (бледность, желтуха, звёздочки); живот; пальцевое ректальное исследование — обязательно; антитромботические препараты, НПВП, алкоголь, цирроз.
- Лабораторно: гемоглобин и гематокрит (в первые часы могут быть нормальными); мочевина ↑ при верхнем кровотечении; МНО, тромбоциты, фибриноген; лактат; группа крови.
- ЭГДС — всем с подозрением на верхнее кровотечение (международные рекомендации — в пределах 24 часов после реанимации; российские — в пределах 2 часов от поступления); перед исследованием — эритромицин внутривенно улучшает видимость. Нижнее: нестабильность и гематохезия в первые 4 часа — КТ-ангиография (сначала исключить верхний источник); стабильные — колоноскопия после подготовки (при высоком риске — в пределах 24 часов); капсульная эндоскопия, сцинтиграфия — при неустановленном источнике.
- Дифференциальный диагноз: варикозное кровотечение; кровохарканье; кровь, проглоченная при носовом кровотечении; висмут, железо (чёрный стул без кровопотери); перфоративная язва; мезентериальная ишемия; геморрой, трещина; опухоль толстой кишки.
Лечение
Оценка и реанимация: — дыхательные пути, два крупных венозных доступа, мониторинг, шоковый индекс, шкала Glasgow-Blatchford; сразу хирург и эндоскопист.
Инфузия и трансфузия: — сбалансированные кристаллоиды при нестабильности; ограничительная трансфузия (гемоглобин <70 г/л; при сердечно-сосудистых болезнях <80–90 г/л).
Лекарства: — ингибитор протонной помпы внутривенно; эритромицин перед эндоскопией; транексамовую кислоту не назначать; антитромботические отменить.
ЭГДС: — по срокам выше.
Гемостаз по Forrest: — Ia, Ib, IIa — эндоскопический гемостаз (инъекция + термо- или клип; адреналин только в сочетании); IIb — удаление сгустка и гемостаз; IIc, III — гемостаз не нужен.
После гемостаза (высокий риск): — ингибитор протонной помпы болюс 80 мг, затем 8 мг/ч 72 часа; эрадикация *H. pylori*.
Рецидив или неудача: — повторная эндоскопия → эмболизация артерии → операция.
Нижнее кровотечение: — Oakland; КТ-ангиография (нестабильный) → эмболизация; колоноскопия у стабильных; колэктомия — после неудачи и с известным источником.
- Реанимация: плазма — при гипокоагуляции и продолжающемся кровотечении; тромбоциты >50×10⁹/л при массивной кровопотере; умеренную коагулопатию не корригируют ценой задержки эндоскопии.
- Эндоскопический гемостаз: термоконтактная и аргоноплазменная коагуляция, клипирование, инъекция абсолютного спирта; адреналин в монотерапии недостаточен; при высоком риске рецидива — повторная эндоскопия в пределах 12 часов.
- Медикаменты: блокаторы H2-рецепторов и транексамовая кислота не рекомендуются; соматостатин — при рецидивирующем кровотечении с высоким риском, пенетрации язвы в поджелудочную железу; железо при анемии; эрадикация H. pylori обязательна; НПВП отменить (при необходимости — коксиб + постоянный ингибитор протонной помпы); антитромботические возобновить как только достигнут устойчивый гемостаз.
- Эмболизация — при многократных рецидивах, резистентных к эндоскопическому гемостазу, как альтернатива операции; превентивная — при высоком риске (язва задней стенки луковицы, размер >2 см).
- Показания к операции: продолжающееся кровотечение при неэффективности или невозможности эндоскопического гемостаза; сочетание кровотечения и перфорации; рецидивы, рефрактерные к эндоскопическому, медикаментозному и эндоваскулярному гемостазу. Объём: язва двенадцатиперстной кишки — дуоденотомия и прошивание кровоточащего сосуда; при язве задней стенки луковицы — гастродуоденальная артерия: прошивание с контролем ветвей (U-образный шов); язва желудка — иссечение или резекция с гистологией; критическое состояние — гастротомия или дуоденотомия с прошиванием сосуда.
- Синдром Мэллори–Вейсса: большинство самоограничиваются; при активном кровотечении — клипсы, термокоагуляция, лигирование; рефрактерные — эмболизация, редко операция.
- Нижнее кровотечение: дивертикулёз — у большинства самоостанавливается, при продолжении — эндоскопический гемостаз или эмболизация; ангиодисплазии — эндоскопическая коагуляция; геморрой — местное лечение; опухоль — резекция; ишемический колит — поддерживающее лечение; колэктомия — крайняя мера, только после локализации источника (слепая колэктомия — ошибка).
- Перфорация язвы (смежное): экстренная операция (лапароскопическое ушивание или иссечение с санацией и дренированием); консервативное лечение (метод Тейлора) допустимо только при отказе больного или абсолютных противопоказаниях.
Запомнить
- Ошибки: либеральная трансфузия; транексамовая кислота; адреналин в монотерапии; блокаторы H2 вместо ингибиторов протонной помпы; пропуск эрадикации H. pylori; недооценка язвы задней стенки луковицы; слепая колэктомия; отказ от ЭГДС при нестабильной гематохезии.