Определение и анатомия
Забрюшинное пространство — между задним листком париетальной брюшины и поперечной фасцией, от диафрагмы до входа в малый таз; непрерывно с предбрюшинным пространством и подбрюшинной клетчаткой таза (гной, кровь и опухоль спускаются в таз). Делится на три отдела по отношению к почечной фасции:
- Околопочечное (перинефральное) — между фасциями Героты (передней) и Цуккеркандля (задней), конус с основанием у диафрагмы; содержит почки, надпочечники, начало мочеточников; на уровне L3–L5 правое и левое сообщаются.
- Переднее параренальное — между брюшиной и передней почечной фасцией: поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная кишка.
- Заднее параренальное — между задней почечной фасцией и поперечной фасцией; органов не содержит. Плюс пространство магистральных сосудов (аорта, нижняя полая вена, лимфоузлы, сплетения).
Классификация
- Новообразования (первичные и вторичные). 2. Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда). 3. Инфекционно-воспалительные процессы (флегмона, паранефрит, абсцесс поясничной мышцы, некротизирующий фасциит). 4. Кровоизлияния и гематомы. 5. Кисты. 6. Прочие (экстрамедуллярное кроветворение, болезнь Эрдгейма–Честера, Кастлемана, амилоидоз).
Первичные забрюшинные опухоли: мезенхимальные (саркомы, около 80 % злокачественных: липосаркомы — дедифференцированная 30–45 %, высокодифференцированная около 25 %; лейомиосаркома около 20 %, часто из стенки нижней полой вены; солитарная фиброзная опухоль; злокачественная опухоль оболочек нервов); нейрогенные (шванномы, нейрофибромы, ганглионевромы, параганглиомы из органа Цуккеркандля у бифуркации аорты — 22–50 % внеадреналовых злокачественны); герминогенные (метастазы опухоли яичка, первичные внегонадные редки); лимфомы (около трети). Степень злокачественности — трёхуровневая система FNCLCC (G1–G3).
Гематомы — зоны (травма): I (центральная: аорта, нижняя полая вена, устья почечных сосудов, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа); II (боковая: почки, мочеточники, надпочечники, ободочная кишка); III (тазовая: подвздошные сосуды, мочеточники, мочевой пузырь, прямая кишка). Кисты: опухолевые (кистозная лимфангиома — самая частая, цистаденомы, тератома) и неопухолевые (псевдокисты, лимфоцеле, уринома, гематома).
Этиология
| Группа | Причины |
|---|---|
| Опухоли | в основном спорадические; MDM2/CDK4 при липосаркомах; нейрофиброматоз 1 типа; VHL, МЭН 2, синдром Карни (параганглиомы); метастазы яичка |
| Ретроперитонеальный фиброз | идиопатический (часть — IgG4-связанная болезнь); вторичный — лекарства (алкалоиды спорыньи, агонисты дофамина, бета-блокаторы, метилдопа), опухоли, туберкулёз, облучение, травма; курение, асбест |
| Инфекции | из соседних органов (ретроцекальный аппендицит, перфоративная язва, панкреатит, пиелонефрит, дивертикулит, болезнь Крона); гематогенный занос (диабет, внутривенная наркомания, ВИЧ); спондилодисцит, болезнь Потта |
| Гематомы | травма (переломы таза), антикоагулянты, опухоли и сосудистые болезни почек, разрыв аневризмы аорты, коагулопатии |
Клиника в целом: длительно «немая» (большие резервные объёмы клетчатки), затем боль в животе, боку, пояснице, раннее насыщение, вздутие, отёки ног, сдавление мочеточников, вен, нервов.
Гнойно-воспалительные заболевания
- Флегмона, паранефрит: лихорадка, недомогание, боль в пояснице и животе, усиливающаяся при перемене положения; поясничная форма самая частая; течение нередко стёртое (до диагноза в среднем около 2 недель). Абсцесс поясничной мышцы (псоас-абсцесс): лихорадка + боль в спине или боку + сгибательная контрактура бедра (триада — лишь у 30 %); первичный (гематогенный, S. aureus 42–88 %) и вторичный (из кишки, позвоночника). Некротизирующая инфекция: быстрая интоксикация, газ по фасциальным плоскостям на КТ, сепсис.
- Диагностика: КТ с контрастом (жидкостное образование с капсулой, иногда газ), общий анализ крови, СРБ, прокальцитонин, посев крови и пунктата.
- Лечение — ступенчатое: антибиотики + чрескожное дренирование под КТ (задний забрюшинный путь, катетер «pigtail», в обход кишки и сосудов; малые полости <3–3,5 см иногда одними антибиотиками); хирургическое дренирование забрюшинным (внебрюшинным) доступом — при неудаче, многокамерных организованных полостях, некротизирующей инфекции, необходимости устранить источник (резекция кишки, дебридмент позвоночника): небольшой забрюшинный разрез, подрёберный или заднебоковой поясничный доступ (люмботомия), видеоассистированный дебридмент; плотно спаянный некроз не отрывают. Источник устраняют (аппендэктомия, ушивание или резекция при перфорации, лечение пиелонефрита). Некротизирующая инфекция — срочный дебридмент; антибиотики: пиперациллин/тазобактам в высоких дозах + препарат против MRSA; при стрептококке группы А — клиндамицин. Псоас-абсцесс — длительный курс (около 6 недель).
Опухоли и хирургическое лечение
- Диагностика: контрастная КТ грудной клетки, брюшной полости и таза (МРТ — при малом тазе, позвоночном канале); у мужчин — УЗИ яичек и АФП, β-ХГЧ, ЛДГ; метанефрины при подозрении на параганглиому до биопсии (биопсия невыявленной феохромоцитомы может вызвать криз); чрескожная кор-биопсия забрюшинным доступом под УЗИ или КТ (14–16 G, 4–5 столбиков); открытая и лапароскопическая биопсия запрещены. Лимфому и герминогенную опухоль лечат химиотерапией, не операцией.
- Саркома — полное удаление единым блоком при первой операции (единственный радикальный метод; ведущая причина смерти — местный рецидив). Компартментная резекция: опухоль вместе с ободочной кишкой (спереди), почкой с надпочечником (медиально), большой поясничной мышцей (сзади); сосуды скелетируют; при липосаркоме удаляют смежные органы единым блоком, при лейомиосаркоме — только вовлечённые; лейомиосаркома нижней полой вены — резекция и протезирование. Противопоказания: вовлечение тел позвонков и спинного мозга, корня брыжейки, обеих почек. Цель — R0; избегают разрыва опухоли. Лучевая терапия рутинно не рекомендуется; химиотерапия при распространённой болезни (доксорубицин + ифосфамид); наблюдение — КТ через 2 недели, 3 месяца, далее каждые 6 месяцев.
- Параганглиома, нейрогенная опухоль — удаление после предоперационной подготовки (альфа-, затем бета-блокада).
- Ретроперитонеальный фиброз: декомпрессия (двойной J-стент или нефростома) при обструкции с острым повреждением почек + глюкокортикоиды (преднизолон 1 мг/кг/сут до 80 мг месяц, затем снижение, всего около 9 месяцев); вторая линия — метотрексат, микофенолат, азатиоприн, ритуксимаб; хирургия — уретеролиз с интраперитонизацией и оментопластикой при стойком «защемлении» мочеточника.
- Гематомы: травма — по зоне и гемодинамике (зона I — всегда ревизия; зона II — расширяющуюся и пульсирующую; зона III — не вскрывать: ангиоэмболизация, тампонада таза, фиксация); перед вскрытием контроль сосудов проксимальнее и дистальнее; манёвры Маттокса (слева) и Каттелла–Браша (справа). Спонтанная — отмена антикоагулянта, коррекция коагулопатии, эмболизация при активном кровотечении. Синдром Вундерлиха (триада Ленка: боль в боку, пальпируемое образование, шок) — эмболизация.
- Кисты: кистозная лимфангиома — полное иссечение (при неполном рецидив 10–100 %).
Запомнить
- Перед операцией при забрюшинном образовании определить группу: саркома, нейрогенная, герминогенная, лимфома.
- Антибиотики без дренирования гнойный забрюшинный процесс не излечат.