Диагностика
- Диагноз клинический: осмотр области заднего прохода (кожа, наружные узлы, степень выпадения и вправляемость внутренних, рефлекс сокращения сфинктера), пальцевое ректальное исследование (тонус сфинктера, узлы, трещина, свищ, опухоль), аноскопия — всем; ректороманоскопия — исключить сопутствующие болезни; колоноскопия — при возрасте старше 45 лет, подозрении на болезнь толстой кишки, семейном анамнезе рака, воспалительных заболеваниях кишечника, потере массы, железодефицитной анемии, кровотечении без явного источника или не связанном с дефекацией, сохраняющейся гематохезии после лечения.
- Специфических анализов нет: общий анализ крови (анемия), анализ кала на скрытую кровь. Сфинктерометрия — при подозрении на скрытую недостаточность, у ранее оперированных, возраст ≥60 лет, опущение промежности, женщины с ≥2 родами, перед выбором метода операции.
- Диагноз формулируют с формой, стадией и локализацией узлов по условному циферблату.
Дифференциальная диагностика
| Состояние | Отличия |
|---|---|
| Колоректальный рак | изменение стула, кровь, потеря массы, анемия; колоноскопия обязательна |
| Анальная трещина | резкая боль при дефекации, кровь на бумаге |
| Парапроктит, свищ | боль, гной, лихорадка |
| Выпадение прямой кишки | выпадает вся стенка кишки (круговые складки), не отдельные узлы |
| ВЗК, дивертикулярная болезнь, ангиодисплазия | колоноскопия, гистология |
| Полипы и опухоли, анальный полип | эндоскопия, биопсия |
| Тромбоз перианальной вены | подкожное синюшное образование, острое начало |
Лечение
Исключить рак и другие болезни — (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия по показаниям).
Всем: — нормализация стула, флеботропные препараты, местные средства, сидячие ванны.
Внутренний 1–3 стадии, консервативного недостаточно — → малоинвазивные методы.
3–4 стадия, неэффективность малоинвазивных — → геморроидэктомия.
Тромбоз: — до 72 часов — иссечение или тромбэктомия; позже — консервативно.
Острое кровотечение: — остановить (коагуляция, склеротерапия, лигирование).
Малоинвазивные методы (внутренний геморрой 1–3 стадии):
- Инфракрасная коагуляция — кровоточащий 1–2 стадии; до 71 %.
- Склеротерапия (тетрадецилсульфат, лауромакрогол-400) — кровоточащий 1–3 стадии; 76–91 %; подходит при антикоагулянтах; противопоказана при тромбозе узла и остром парапроктите.
- Лигирование латексными кольцами — 2–3 стадия, отдельные узлы с чёткими границами; 65–85 %; не более 2 узлов за сеанс (вагусные реакции, боль, рецидив), интервал 3–4 недели; не при циркулярном геморрое; отторжение кольца на 10–14 сутки может дать кровотечение; редко перианальный сепсис (лихорадка, сильная боль, задержка мочи — срочная ревизия под наркозом).
- Дезартеризация под допплеровским контролем ± мукопексия — 2–4 стадия при наличии границ между наружными и внутренними узлами; до 81 %; рецидивов меньше, чем после лигирования; не при сливных наружных и внутренних узлах.
- Лазерная деструкция — 2–3 стадия (при 2-й — 91–100 %).
Показания к хирургическому лечению
- Хронический геморрой 3–4 стадии при неэффективности или невозможности малоинвазивных методов.
- Наружный геморрой при неэффективности консервативного лечения (гигиенические трудности, косметический дефект, частые тромбозы — более 1 обострения за 2–3 месяца).
- Острый тромбоз с выраженной болью (до 72 часов); прогрессирование воспаления (3 степень) — экстренная операция.
Виды хирургических вмешательств
- Геморроидэктомия — стандарт при 3–4 стадии и комбинированных формах (хорошие результаты у 96,4 %): иссечение узлов скальпелем, диатермией, ультразвуковым скальпелем, биполярной коагуляцией (LigaSure); раны оставляют открытыми (по Миллигану–Моргану) или ушивают (закрытая по Фергюсону; меньше боли и кровотечения). Ни один вариант не имеет решающего преимущества; открытая предпочтительна при остром гангренозном геморрое. Осложнения: дизурия 15–24 %, боль 34–41 %, кровотечение 2–3 %, гнойные 2–3 %, стриктура 1–2 %, недостаточность сфинктера 1,8–4 %; реабилитация до 40 дней.
- Степлерная геморроидопексия (операция Лонго) — 2–4 стадия с выпадением слизистой: циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя степлером, узлы не удаляют; меньше боли и быстрее восстановление, но выше рецидив (около 32 % против 14 %); не устраняет наружный компонент; редкие тяжёлые осложнения (ректовагинальные свищи, гангрена Фурнье).
- Иссечение тромбированного узла или тромбэктомия под местной анестезией. Иссечение наружных узлов.
- Ведение после операции: мультимодальное обезболивание, размягчители стула и клетчатка, сидячие ванны, ограничение инфузии (задержка мочи 1–15 %), ежедневные перевязки до заживления, наблюдение колопроктолога; реабилитация: 1-й этап — до 7–10 суток, 2-й — с 15 по 45 сутки.
Запомнить
- Нельзя лигировать более 2 узлов за сеанс и ниже зубчатой линии; операция Лонго при крупном наружном компоненте не показана.
- Простое вскрытие тромба вместо иссечения даёт рецидив.