Определение
Периаппендикулярный (аппендикулярный) абсцесс — ограниченное гнойное скопление вокруг перфорированного или гангренозного отростка, отграниченное сальником, петлями кишки, брюшиной. Развивается как исход отграничения после перфорации (AAST IV: перфорация с региональным абсцессом; WSES 3a).
Этиология и патогенез
- Причина: перфорация или гангрена отростка на фоне обструкции просвета (аппендиколит, лимфоидная гиперплазия, инородное тело, опухоль) и поздней диагностики; при аппендиколите перфорация быстрее.
- Патогенез: воспаление → некроз стенки → перфорация → содержимое отграничивается сальником и соседними органами → гнойная полость; при неэффективном отграничении — разлитой перитонит.
- Микрофлора полимикробная: кишечная палочка, Bacteroides fragilis и другие анаэробы, стрептококки, энтерококки, клебсиелла. При гангрене и перфорации выделяют много видов.
- Градация абсцессов: малый (до 3 см) или флегмона; хорошо отграниченный более 3 см; обширный многокамерный. По расположению: тазовый, мезентериальный, ретроцекальный (забрюшинный), передний (у брюшной стенки). Мезентериальный абсцесс особенно опасен — плохо отграничивается и быстро прогрессирует.
- Факторы риска те же: задержка, возраст старше 50 лет и дети младше 5 лет, аппендиколит, высокие СРБ и лейкоцитоз, диабет, иммуносупрессия.
Клиническая картина
- Течение подострое, лихорадка с размахами, лейкоцитоз, интоксикация.
- Осмотр: болезненное, нередко флюктуирующее образование в правой подвздошной области; при ректальном или вагинальном исследовании — «зыбкость» передней стенки прямой кишки или свода влагалища (тазовый абсцесс).
- Ретроцекальный (забрюшинный): боль в пояснице и боку, симптом поясничной мышцы (боль и контрактура бедра).
- КТ: отграниченное скопление с контрастируемой капсулой, нередко с аппендиколитом.
- Отличия: от инфильтрата — флюктуация, размахи лихорадки, жидкостное скопление на КТ; от разлитого перитонита — нет диффузной ригидности и шока.
Запомнить
- Малый абсцесс — до 3 см (или флегмона), чаще достаточно антибиотиков; решение определяют размер скопления и расположение.
- Мезентериальный, многокамерный и множественные скопления — показания к операции.