Определение
Язвенный колит (ЯК) — хроническое иммуноопосредованное воспаление слизистой толстой кишки с обязательным вовлечением прямой кишки и непрерывным распространением проксимально; течение — обострения и ремиссии. Поражается только толстая кишка, воспаление — слизистая и подслизистая. Причина неизвестна: нарушение иммунного ответа на микробиоту у предрасположенных лиц. Патогенез: дефект барьера слизистой → активация врождённого и адаптивного иммунитета, избыток цитокинов → деформация и укорочение крипт, крипт-абсцессы, снижение числа бокаловидных клеток; хроническое воспаление повышает риск дисплазии и рака (около 2 % при давности 10 лет, 8 % — 20, 18 % — 30).
Классификация
- Распространённость (Монреаль): E1 — проктит; E2 — левосторонний (до левого изгиба); E3 — тотальный (панколит).
- Тяжесть атаки (Truelove–Witts): лёгкая — стул с кровью <4 в сутки, пульс <90, температура <37,5 °C, гемоглобин >115 г/л; среднетяжёлая — ≥4, ≤37,8 °C, ≥105 г/л; тяжёлая — ≥6 стулов с кровью в сутки + пульс >90, температура >37,8 °C, гемоглобин <105 г/л, СОЭ >30 мм/ч или СРБ >30 мг/л.
- Индекс Мейо (0–12): 0–2 ремиссия, 3–5 лёгкая, 6–9 среднетяжёлая, 10–12 тяжёлая.
- Течение: острое (<6 месяцев), хроническое непрерывное, хроническое рецидивирующее. Стероидная резистентность (тяжёлая атака — нет улучшения на преднизолоне ≥2 мг/кг более 7 дней) и зависимость (рецидив при снижении дозы в течение 3 месяцев или в течение 3 месяцев после отмены).
Клиническая картина
- Кровавая диарея, учащённый стул, императивные позывы, ночные дефекации, тенезмы, схваткообразная боль.
- Тяжёлая атака: лихорадка, тахикардия, анемия, гипоальбуминемия.
- Внекишечные проявления: артрит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, увеит, первичный склерозирующий холангит.
- Осмотр: частота и характер стула, пульс, температура, обезвоживание, живот (вздутие — токсическая дилатация; перитонеальные симптомы — перфорация), перианальная область (свищей при ЯК нет — они указывают на болезнь Крона).
Диагностика
- Кал на токсины C. difficile — обязателен, особенно при каждой тяжёлой атаке; общий анализ крови, СОЭ, СРБ, альбумин, электролиты; ПЦР на цитомегаловирус из биоптатов при среднетяжёлой и тяжёлой атаке; фекальный кальпротектин.
- Колоноскопия или ректосигмоскопия: диффузная гиперемия, контактная ранимость, эрозии, изъязвления; биопсия — деформация и укорочение крипт, крипт-абсцессы, плазмоцитоз.
- При тяжёлой атаке — только гибкая ректосигмоскопия (в первые 72 часа); полная колоноскопия противопоказана (риск перфорации). Обзорная рентгенография — диаметр ободочной кишки (токсическая дилатация).
Дифференциальная диагностика
| Признак | Язвенный колит | Болезнь Крона |
|---|---|---|
| Распространение | непрерывное, от прямой кишки | сегментарное («скачущее») |
| Глубина | слизистая и подслизистая | вся стенка (трансмурально) |
| Локализация | только толстая кишка | любой отдел ЖКТ |
| Свищи, перианальные поражения | нет | часто |
| Резервуар (ИАРА) | возможен | относительное противопоказание |
Также исключают инфекционные колиты (C. difficile, цитомегаловирус), ишемический, лекарственный, радиационный колит, дивертикулярную болезнь, колоректальный рак; кишечный туберкулёз (казеозные гранулёмы). Недиагностированная болезнь Крона — причина неудачи резервуара, пучита и свищей.
Лечение
- Лёгкая–среднетяжёлая атака: проктит — месалазин ректально 1–2 г/сут, при неэффективности — будесонид или преднизолон ректально; левосторонний и тотальный — месалазин внутрь + клизмы 4 г/сут → будесонид ММХ 9 мг/сут → системные глюкокортикоиды (преднизолон 1 мг/кг, снижение по 5 мг каждые 5–7 дней, до 12 недель). Глюкокортикоиды для поддержания ремиссии не применяют. Если глюкокортикоиды не помогли более 2 недель, при зависимости и непереносимости — биологики и малые молекулы (инфликсимаб 5 мг/кг на 0, 2, 6 неделях, адалимумаб, ведолизумаб, устекинумаб, тофацитиниб, упадацитиниб).
- Тяжёлая атака (госпитализация, вместе с хирургом): преднизолон 2 мг/кг/сут внутривенно 7 суток; исключить C. difficile и цитомегаловирус; тромбопрофилактика НМГ (эноксапарин 40 мг/сут — всем, даже при кровотечении); энтеральное питание; избегать НПВС, опиоидов, антихолинергических средств. Оценка на 3–7 сутки; нет ответа → терапия спасения (инфликсимаб или циклоспорин 2–4 мг/кг); при неответе — колэктомия. Инфликсимаб и циклоспорин не повышают частоту послеоперационных осложнений — операцию из-за них не откладывают.
- Хирургия: срочные показания — токсический мегаколон, перфорация, неконтролируемое кровотечение, полиорганная дисфункция, рефрактерность при тяжёлой атаке; плановые — рефрактерность и зависимость от стероидов, непереносимость лекарств, дисплазия, рак. Срочно — колэктомия с концевой илеостомой (резервуар в первый этап не формируют); планово — илеоанальный резервуарный анастомоз (ИАРА): двух- или трёхэтапный (трёхэтапный — при тяжёлой болезни, дефиците питания, стероидах >6 недель ≥20 мг).
Запомнить
- Не делать полную колоноскопию в острой фазе; исключить C. difficile и цитомегаловирус при каждой тяжёлой атаке.
- Колэктомия при отсутствии улучшения через 4–7 суток: задержка ухудшает исход.