Заболевания прямой кишки. Анальная трещина. Этиология, патогенез, клиническая картина. Принципы лечения.

Определение

Анальная трещина — линейный или эллипсовидный дефект (язва) анодермы в пределах анального канала; одна из самых частых причин острой боли в заднем проходе и ярко-красной крови на бумаге. Заболеваемость 20–23 на 1000 взрослых; 10–15 % всех колопроктологических болезней; пик 30–50 лет; до трети больных ошибочно получают диагноз «геморрой».

Этиология

Первичная (типичная): травма анодермы твёрдым стулом или частым жидким стулом на фоне гипертонуса внутреннего сфинктера; факторы — запор, диарея, дефицит клетчатки, натуживание.
Вторичная (атипичная) — проявление другого заболевания: болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника; ВИЧ-ассоциированные язвы, туберкулёз, сифилис, хламидиоз, гонорея, герпес; гематологические опухоли, рак анального канала; дерматозы (псориаз).

Патогенез — порочный круг

Травма анодермы → рефлекторный спазм и гипертонус внутреннего анального сфинктера (давление в покое повышается) → спазм сдавливает артериолы → локальная ишемия анодермы → дефект не заживает → боль поддерживает спазм. Задняя срединная линия — зона наименьшей перфузии (около 73 % трещин; у женщин передняя срединная — около 13 %, у мужчин — около 8 %).

Клиническая картина

Боль — жгучая, «как битым стеклом», при дефекации и несколько часов после; больной сдерживает стул, запор усиливается.
Кровь — алая, на бумаге или на поверхности кала, немного. Зуд, выделения менее характерны. Хроническая форма — волнообразное течение.
Классификация: острая (без фиброзных изменений) и хроническая (рубцовые изменения краёв); по локализации — задняя, передняя, боковая (боковые и множественные — атипичные); первичная и вторичная. Хронической российские рекомендации называют трещину более 2 месяцев с признаками рубцевания (американские — около 6 недель). Стигмы хронизации: сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, фиброзные края, видимые волокна внутреннего сфинктера в дне трещины.
Осмотр: на боку или «складной нож», разведение ягодиц с осторожной тракцией — заднюю трещину видно без инструментов; пальцевое исследование и аноскопию при выраженной боли не проводят (болезненны, малоинформативны; при необходимости — осмотр под анестезией).

Принципы лечения

Лечение анальной трещины

Острая (нет стигм хронизации): — клетчатка 25–30 г/сут + вода, сидячие ванны, избегать опиоидов; нет заживления → топический блокатор кальциевых каналов.
2
Хроническая: — топический препарат 8 недель:
- заживлениепрофилактика запора
- улучшение, но не разрешениеещё до 8 недель
- нет эффектаботулотоксин или операция
3
Выбор операции:
- нет риска недержаниябоковая внутренняя сфинктеротомия
- риск недержанияботулотоксин или V-Y-пластика
Атипичная: — биопсия, осмотр под анестезией, поиск вторичной причины.

Острую трещину не оперируют: около половины заживает на нормализации стула и сидячих ваннах (клетчатка 25–30 г/сут, вода, ванны 15 минут 2–3 раза в день; опиоидов избегать).
Топические препараты — курс 8 недель: дилтиазем 2 % мазь 3 раза в день (заживление 65–95 %; предпочтителен нитратам), нифедипин 0,3 % 2 раза в день, нитроглицерин 0,2–0,4 % 2 раза в день (49–60 %; головная боль до 56 %, гипотензия). Эффект оценивать после полного курса; наносить в перчатке, не глубже первого межфалангового сустава.
Ботулотоксин типа А 50–100 ЕД в 0,5–1 мл во внутренний сфинктер — при отсутствии эффекта после 8 недель; транзиторное недержание около 5 %; удобен после родов и при риске недержания.