Определение
Осложнённым называют аппендицит, при котором процесс вышел за пределы отростка или произошла его перфорация. Аппендикулярный инфильтрат (флегмона) — «конгломерат» из воспалённого отростка, большого сальника и соседних петель кишки, отграниченный от свободной брюшной полости. Осложнённый аппендицит — около четверти–трети всех случаев.
Этиология
Причина осложнений — поздняя диагностика и промедление с операцией: риск перфорации растёт примерно на 9 % в сутки. Основа — непроходимость просвета отростка (каловый камень — аппендиколит, лимфоидная гиперплазия, инородное тело, опухоль) → рост давления в просвете → нарушение кровотока → некроз → перфорация. При аппендиколите гангрена и перфорация развиваются быстрее (около трёх суток против четырёх–пяти).
Факторы риска: задержка до операции более 24–48 часов; возраст старше 50 лет и дети младше 5 лет (стёртая картина); аппендиколит; высокие СРБ и лейкоцитоз; лихорадка и перитонеальные симптомы; мужской пол, диабет, иммуносупрессия, беременность; поздняя госпитализация.
Микрофлора полимикробная: кишечная палочка, Bacteroides fragilis и другие анаэробы, стрептококки, энтерококки, клебсиелла, реже синегнойная палочка.
Патогенез
Стадии воспаления: катаральная (слизисто-подслизистое) → флегмонозная (трансмуральное) → гангренозная (некроз, отросток дряблый, багрово-зелёно-чёрный) → перфоративная. После перфорации возможны два исхода: разлитой перитонит (содержимое — в свободную брюшную полость) или отграничение сальником и соседними органами — образуются инфильтрат и абсцесс. Если защитные силы организма сдерживают процесс, в правой подвздошной области формируется инфильтрат; если нет — прогрессирует перитонит.
Классификация по тяжести (AAST): I — острый воспалённый отросток, без перфорации; II — гнойный или гангренозный, без перфорации; III — перфорация с локальной свободной жидкостью; IV — перфорация с региональным абсцессом; V — перфорация с разлитым или каловым перитонитом. (WSES: 0 — нормальный; 1 — воспаление; 2a — сегментарный некроз; 2b — некроз основания; 3a — абсцесс; 3b — региональный перитонит; 4 — разлитой перитонит.)
Клиническая картина
- Течение подострое, обычно 5 суток и более; общее состояние обычно стабильное.
- Осмотр: плотное, нечётко очерченное, болезненное образование в правой подвздошной области, местное напряжение мышц; без диффузной ригидности.
- Появление «затишья» (боль стихает при нарастании интоксикации) нередко означает перфорацию; динамика важнее одного измерения.
- Осмотр по шагам: общее состояние (температура, пульс, давление, дыхание, сознание); осмотр живота (при перитоните «не дышит»); перкуссия; пальпация вдали от зоны боли — определить границы и подвижность образования; симптомы Ровзинга, поясничной мышцы, обтураторный (отрицательный результат диагноз не исключает); ректальное (и влагалищное) исследование — «зыбкость» стенки при тазовом абсцессе; оценка риска сепсиса (давление, лактат, диурез).
- Отличия инфильтрата: от абсцесса — нет отграниченного жидкостного скопления (КТ), нет флюктуации и размахов лихорадки; от разлитого перитонита — нет диффузной ригидности и шока.
Запомнить
- Различие инфильтрата и абсцесса — главное решение: нужна КТ с контрастом (УЗИ у детей и беременных).
- Старше 40 лет «инфильтрат» может скрывать опухоль отростка или слепой кишки.