Полипы толстой кишки

Определение

Полипы толстой и прямой кишки — доброкачественные эпителиальные новообразования разных морфологических типов; большинство — предшественники колоректального рака. Развитие рака идёт двумя основными путями: классическая последовательность «аденома → карцинома» и зубчатый путь (около 15 % спорадических раков).

Ключевые положения

• Основной метод выявления и удаления — качественная колоноскопия; каждое удалённое образование направляют на гистологию.
• Выбор метода удаления зависит от размера, формы и риска подслизистой инвазии: холодная петля — до 10 мм, эндоскопическая резекция слизистой (EMR) — 10–19 мм и большие, диссекция в подслизистом слое (ESD) — при подозрении на поверхностную инвазию.
• Образование с признаками глубокой инвазии (NICE 3, Kudo Vn, симптом «неподнятия») не удаляют эндоскопически — биопсия и хирургия.
• Подозрение на рак — удаление единым блоком; крупные образования и место малигнизированного полипа маркируют (татуаж).
• Рак в полипе (pT1) — решает команда: благоприятная гистология и чистый край — наблюдение; неблагоприятная гистология, фрагментарное удаление, нечистый край — резекция с лимфодиссекцией.
• Профилактическая колэктомия при семейном аденоматозном полипозе — обязательна.
• Интервал наблюдения после полипэктомии определяют число, размер и гистология найденных образований.

Эпидемиология

Большинство полипов бессимптомны и выявляются при скрининге. Около 10 % случаев колоректального рака наследственные. В среднем около 5 % аденом переходят в рак в течение жизни, предсказать, какая именно, нельзя.

Этиология и факторы риска

• Размер — самый мощный предиктор малигнизации: резкий рост риска высокой дисплазии при размере более 1 см, ещё больше — более 2–3 см.
• Ворсинчатая или тубуловорсинчатая гистология, высокая степень дисплазии (наиболее устойчивый предиктор метахронного рака).
• Множественность (≥3 аденом), проксимальная локализация, пожилой возраст.
• Модифицируемые: курение, красное мясо, малое количество клетчатки, ожирение, алкоголь.
• Наследственные синдромы.

Патогенез

• Классический путь: мутация гена APC, затем KRAS, TP53, хромосомная нестабильность.
• Зубчатый путь: мутация BRAF, метилирование CpG-островков.

Классификация

По гистологии:

Тип	Особенности	Злокачественный потенциал
Гиперпластический	мелкие, дистальные	минимальный
Тубулярная аденома	основная часть аденом; менее 25 % ворсинчатого компонента	низкий при малом размере
Тубуловорсинчатая аденома	25–75 % ворсинчатого компонента	промежуточный (продвинутая аденома)
Ворсинчатая аденома	более 75 % ворсинчатых структур	высокий
Зубчатое образование на широком основании (SSL)	проксимальные, плоские; главный предшественник зубчатого пути	есть, особенно с дисплазией
Традиционная зубчатая аденома	редкая, дистальная	высокий
Злокачественный полип	рак, прорастающий мышечную пластинку слизистой (pT1)	—

Продвинутая аденома — аденома ≥1 см, с ворсинчатым компонентом или высокой дисплазией.

По размеру (российские рекомендации): миниатюрные ≤5 мм; малые 6–9 мм; средние 10–19 мм; большие 20–39 мм; гигантские ≥40 мм.

Парижская классификация (тип 0, поверхностные):

Тип	Форма
0–Ip, 0–Is	полиповидные: на ножке, на широком основании
0–IIa, IIb, IIc	плоские: слегка приподнятые, плоские, слегка углублённые
0–III	изъязвлённые (редко)

Риск подслизистой инвазии зависит от формы: у углублённых (0–IIc) он самый высокий (27–36 %, при размере более 20 мм почти всегда есть инвазия), у плоских приподнятых 0–IIa — 0,7–2,4 %.

Оптические классификации: NICE (типы 1–3), JNET (1–4), Kudo (ямочный рисунок).

Полипозные синдромы

Синдром	Ген, наследование	Кишка	Риск рака
Классический семейный аденоматозный полипоз (ФАП)	APC, аутосомно-доминантный	сотни–тысячи аденом с подросткового возраста	практически 100 % без колэктомии
Аттенуированный ФАП	APC	менее 100 аденом, чаще проксимальные, позднее начало	высокий, управляемый
MUTYH-ассоциированный полипоз	MUTYH, аутосомно-рецессивный	10–100 аденом (иногда зубчатые)	70–90 % без лечения
Синдром Пейтца–Егерса	STK11	гамартомные полипы ЖКТ, пигментация слизистых и кожи	высокий риск рака разных органов
Ювенильный полипоз	SMAD4, BMPR1A	множественные ювенильные полипы	до 68 % без лечения
Синдром Линча	MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM	без полипоза	высокий, ранний возраст

Российские рекомендации по полипам наследственные полипозы не охватывают (для них отдельные документы). При синдроме Пейтца–Егерса в детстве опасны инвагинация, обструкция и кровотечение из полипов тонкой кишки: полипэктомия показана при симптомах и размере более 10 мм.

Клиническая картина

Чаще бессимптомны. Возможны скрытое кровотечение и железодефицитная анемия, гематохезия, изменение стула, слизь; при крупных ворсинчатых образованиях прямой кишки — секреторная диарея. При синдромах у детей — кровотечение, анемия, инвагинация, обструкция.

Осмотр: пошагово (эндоскопический)

1. Подготовка: адекватная по Бостонской шкале (≥6 баллов).
2. Осмотр с выведением эндоскопа не менее 6 минут; достичь слепой кишки.
3. Описать каждый полип: форма по Парижской классификации, размер, поверхность, локализация; сфотографировать.
4. Оптическая диагностика (NICE, JNET, Kudo) в белом свете высокого разрешения и/или электронной хромоэндоскопии.
5. Оценить признаки глубокой инвазии (NICE 3, Kudo Vn, неподнятие после подъёма подслизистой жидкостью).
6. Определить метод удаления; при крупном образовании — маркировка и направление в экспертный центр.

Диагностика

Метод	Роль
Колоноскопия высокого разрешения	стандарт выявления и удаления
Хромоэндоскопия (индигокармин, метиленовый синий)	лучше выявляет плоские и зубчатые образования, уточняет границы; особенно при высоком риске (синдром Линча) и наблюдении при воспалительных заболеваниях кишечника
КТ-колонография	если колоноскопия противопоказана
Видеокапсульная эндоскопия	при незавершённой колоноскопии
Ирригоскопия	дополнительный метод
Биопсия	при явных признаках глубокой инвазии в неполиповидном образовании — с последующей хирургией; в остальных случаях перед удалением биопсию не делают (фиброз подслизистого слоя, до 77 %), при резектабельных образованиях предпочтительно полное удаление единым блоком
Маркировка (татуаж)	сидячие и латерально-стелющиеся образования ≥20 мм; место злокачественного полипа — во время колоноскопии или в течение 2 недель

Дифференциальный диагноз

Состояние	Что отличает
Колоректальный рак	изъязвление, плотная ригидная стенка, признаки глубокой инвазии; гистология
Воспалительные псевдополипы	на фоне воспалительных заболеваний кишечника
Полипозные синдромы	множественные образования, семейный анамнез, внекишечные признаки

Лечение

Эндоскопические методы

Размер и форма	Метод
≤2 мм	холодная щипцовая биопсия
<10 мм (в том числе плоские)	холодная петлевая полипэктомия (метод выбора; 80–90 % полипов)
10–19 мм	EMR, горячая или холодная петлевая полипэктомия
≥20 мм	EMR (может быть фрагментами) или ESD
На ножке (головка ≥20 мм или ножка ≥10 мм)	горячая петлевая полипэктомия с механическим гемостазом
Некоторые T1-рак <2 см с подозрением на глубокую инвазию	EFTR (полнослойное удаление)

• EMR: быстрее, ниже риск перфорации, но выше частота фрагментарного удаления и рецидива.
• ESD: при подозрении на поверхностную инвазию и для некоторых негранулярных латерально-стелющихся образований; чаще удаление единым блоком и R0, меньше рецидив, но дольше и выше риск перфорации.
• «Горячую биопсию» не используют.
• Миниатюрные гиперпластические полипы 1–5 мм в прямой кишке и ректосигмоидном отделе удалять не обязательно.
• После крупных или фрагментарных удалений — термоабляция края резекции (аргоноплазменная коагуляция или мягкая коагуляция кончиком петли) для снижения рецидива.
• Не удалять образование, если нет подготовки, оборудования, навыков и возможности лечить осложнения: направить в экспертный центр.

Рак в полипе (pT1)

Злокачественный полип — рак, проросший мышечную пластинку слизистой в подслизистый слой (pT1); pTis не считается и метастазов не даёт.

Благоприятные признаки	Неблагоприятные признаки
G1–G2; нет ангиолимфатической инвазии; глубина подслизистой инвазии <1 мм; низкий tumor budding; край чистый (опухоль дальше 1 мм)	G3; ангиолимфатическая инвазия; глубина >1 мм; высокий tumor budding; позитивный край (опухоль у края или ближе 1 мм)

• Удалён единым блоком, благоприятная гистология, чистый край → возможно наблюдение.
• Фрагментарное удаление, край не оценить или неблагоприятная гистология → дообследование (КТ груди, живота, таза, РЭА; при раке прямой кишки — МРТ или эндоУЗИ) и колэктомия или трансабдоминальная резекция с регионарной лимфодиссекцией.
• Всем — определение MMR/MSI и оценка наследственных синдромов.
• Сидячая форма сама по себе — не показание к операции: значимее край и гистология. Глубокая подслизистая инвазия без других факторов — слабый предиктор метастазов в лимфоузлы.
• В прямой кишке локальное иссечение чаще рецидивирует — решение строже.

Колэктомия при семейном аденоматозном полипозе

Обязательна при классическом ФАП; обычно в позднем подростковом возрасте или в раннем взрослом, до этого — ежегодная колоноскопия. Раньше — при полипах >10 мм, полипах с высокой дисплазией, быстром росте числа полипов, симптомах или неуправляемой эндоскопически нагрузке.

Операция	Когда
Колэктомия с илеоректальным анастомозом	относительно сохранная прямая кишка: все аденомы прямой кишки >5 мм можно удалить эндоскопически; нужны проктоскопии каждый год–два
Проктоколэктомия с илеоанальным резервуаром	тяжёлое поражение прямой кишки; >20 аденом прямой кишки; >1000 колоректальных аденом; рак прямой кишки, который можно излечить
Проктоколэктомия с концевой илеостомой	очень низкий распространённый рак прямой кишки; невозможность или противопоказания к резервуару; невозможность наблюдения

В пользу удаления прямой кишки: рак прямой кишки, >20 аденом прямой кишки, высокая дисплазия, аденомы >30 мм, агрессивный семейный фенотип. Даже после резервуара нужно пожизненное наблюдение. При аттенуированном ФАП многих больных годами ведут колоноскопией с полипэктомией; колэктомия — при неуправляемой нагрузке (>20 аденом, полипы >1 см, продвинутая гистология).

Наблюдение после полипэктомии

Интервалы справедливы при полной резекции, адекватной подготовке и полном осмотре.

Находка	Интервал (международные рекомендации)
1–2 тубулярные аденомы <10 мм	7–10 лет
3–4 тубулярные аденомы <10 мм	3–5 лет
5–10 аденом <10 мм	3 года
≥1 аденома ≥10 мм	3 года
Аденома с ворсинчатым компонентом или высокой дисплазией	3 года
1–2 зубчатых образования <10 мм без дисплазии	5 лет
Зубчатое образование ≥10 мм, с дисплазией или традиционная зубчатая аденома	3 года
Фрагментарное удаление аденомы или зубчатого образования ≥20 мм	6 месяцев

Российские рекомендации: после фрагментарного удаления — контроль через 3–6 месяцев, затем через 1 год и 3 года; при высоком риске (≥5 аденом, аденома ≥10 мм, зубчатый полип ≥10 мм или с дисплазией) — через 1–2 года, затем 3 года; при низком риске (1–4 аденомы <10 мм) — 3 года. Европейские руководства не считают ворсинчатый компонент самостоятельным основанием для короткого интервала.

Типичные ошибки

• Фрагментарное удаление образования с подозрением на рак.
• Биопсия или частичное удаление вместо полного: фиброз и симптом «неподнятия».
• Попытка эндоскопического удаления при явных признаках глубокой инвазии.
• Отсутствие маркировки крупных сидячих образований и места злокачественного полипа.
• Неточное измерение размера (меняет интервал наблюдения).
• Пропуск плоских и зубчатых образований (подготовка, короткое выведение, отказ от хромоэндоскопии).
• Решение об операции при pT1 только по форме или по изолированной глубине инвазии.
• Неверный интервал наблюдения.
• Не искать наследственный синдром при ≥10 аденомах, молодом возрасте, отягощённом семейном анамнезе.

Осложнения

Эндоскопические вмешательства осложняются кровотечением и перфорацией; частота выше при сложных методиках.

Метод	Перфорация	Другое
Петлевая полипэктомия	низкая	холодная петля минимизирует отсроченное кровотечение
EMR	0–5 %	тяжёлые осложнения около 3–5 %
ESD	около 5–10 %	интрапроцедурное кровотечение >10 %, отсроченное 1,5–14 %; тяжёлые осложнения 7–10 %; большинство перфораций закрывают клипсами

Также: постполипэктомический коагуляционный синдром, отсроченное кровотечение (особенно при приёме антикоагулянтов), неполное удаление и рецидив.

Прогноз

После полного удаления и соблюдения интервалов наблюдения риск рака резко снижается. Рецидив чаще после фрагментарного удаления крупных образований. Прогноз при ФАП без колэктомии — рак практически неизбежен.

Профилактика

• Скрининг колоректального рака: в большинстве руководств США среднего риска — с 45 лет (до 75), основные методы — колоноскопия каждые 10 лет или ежегодный иммунохимический тест кала; при повышенном риске — колоноскопия, часто с 40 лет или за 10 лет до возраста самого раннего случая в семье.
• Отказ от курения, контроль массы тела, клетчатка, ограничение красного мяса и алкоголя.
• Наблюдение после полипэктомии по схеме выше.
• Оценка наследственного синдрома при отягощённом анамнезе.