Клиническая картина
Жалобы (мнемоника HASTI): тяжесть, ноющая боль, отёк, пульсация, зуд; также жжение, судороги, усталость ног, синдром беспокойных ног. Усиливаются в тепле и при длительном стоянии, облегчаются при подъёме ног, ходьбе и компрессии. Симптомы неспецифичны. Распирающие судорожные боли при ходьбе («венозная хромота») — признак обструкции глубоких вен.
Объективно (по CEAP): телеангиэктазии, варикозные вены, отёк, пигментация, экзема, липодерматосклероз, corona phlebectatica, язва. Венозные язвы типично расположены над медиальной лодыжкой.
Осмотр: стоя, в тёплом освещённом помещении, обе ноги целиком, включая пах, низ живота и промежность; пальпация тяжей и болезненности по ходу вен (тромбофлебит), выслушивание шума; оценка подвижности голеностопного сустава; пульсация артерий стопы и ЛПИ (у 15–25 % больных с венозными язвами есть артериальная недостаточность — это определяет возможность компрессии).
Диагностика
- Диагноз клинический: варикозные вены более 3 мм при осмотре стоя.
- Дуплексное сканирование — обязательно при планировании вмешательства: источники рефлюкса, диаметр вен, протяжённость. Проводят стоя (лёжа рефлюкс недооценивается), с провокацией (проба Вальсальвы для соустья, дистальная аугментация для вен ниже колена).
- Патологический рефлюкс: более 500 мс в большой и малой подкожных, берцовых, перфорантных венах; более 1000 мс в общей бедренной, бедренной и подколенной.
- Типы рефлюкса: аксиальный, юнкциональный (у соустья), сегментарный. «Патологический» перфорант: поток ≥500 мс и диаметр ≥3,5 мм.
- Пробы Тренделенбурга и Пертеса применяют лишь при недоступности дуплекса (чувствительны, но малоспецифичны).
- КТ- и МР-венография — при подозрении на подвздошную или нижнюю полую обструкцию, синдром Мея–Тёрнера; флебография — редко (посттромботическая болезнь).
Дифференциальная диагностика отёка и боли в ноге: хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз (отёк двусторонний, системные признаки); лимфедема (неямочный отёк тыла стопы, симптом Стеммера); облитерирующие болезни артерий; лекарственный отёк (блокаторы кальциевых каналов); острый тромбоз глубоких вен (внезапный отёк); синдром Клиппеля–Треноне.
Язвы голени: венозная (медиальная лодыжка, умеренная боль, пигментация, пульс сохранён), артериальная (пальцы, костные выступы, выраженная боль, пульс ослаблен), нейропатическая (подошва, безболезненная). Исключать также васкулит, гангренозную пиодермию, рак кожи.
Лечение
- Образ жизни: контроль веса, ходьба, подъём ног в покое, избегать длительного стояния.
- Компрессия: 10–30 мм рт. ст. (чаще класс 20–30) при C2–C6 — уменьшает симптомы и отёк, но не устраняет рефлюкс. Противопоказания: ЛПИ <0,6, тяжёлая сердечная недостаточность, аллергия на материал.
- Веноактивные препараты при симптомах: микронизированная флавоноидная фракция (диосмин + флавоноиды, 1000 мг/сут), сулодексид, рутозиды и др.; при бессимптомном течении не рекомендуются.
- Вмешательство при стволовом рефлюксе (большая или малая подкожная вена) — эндовенозная термическая абляция (лазерная, радиочастотная) — первая линия; притоки — склеротерапия, минифлебэктомия; открытая операция (кроссэктомия со стриппингом) — когда абляция невозможна.
- Язва (C5–C6): компрессия 30–40 мм рт. ст. + раннее устранение рефлюкса.
- Тромбофлебит в пределах 3 см от соустья — терапевтическая антикоагуляция (как тромбоз глубоких вен).
Запомнить
- Диагноз ставят клинически стоя; объём лечения определяет дуплекс.
- Компрессия — симптоматическое лечение, причину не устраняет.
- Перед компрессией при язве — ЛПИ.