Дифференциальная диагностика хронического панкреатита
| Состояние | Отличия |
|---|---|
| Рак поджелудочной железы | опухолевое образование, потеря массы, CA 19-9, стриктура протока с престенотическим расширением; при сомнении — ЭУЗИ с биопсией |
| Рецидивирующий острый панкреатит | приступы с повышением липазы более чем втрое, нормализация между эпизодами |
| Псевдокиста | жидкостная полость с капсулой после панкреатита |
| Жёлчнокаменная болезнь, колика | боль в правом подреберье, УЗИ |
| Язвенная болезнь | эндоскопия |
| Синдром раздражённого кишечника | связь боли с дефекацией, нет структурных изменений |
| Мальабсорбция другого генеза (целиакия, избыточный рост бактерий) | тесты на целиакию, дыхательный тест |
| Аутоиммунный панкреатит | диффузное увеличение железы («колбасовидная»), повышенный IgG4, поражение других органов, ответ на глюкокортикоиды |
Красные флаги рака: новый диабет, потеря массы, смена характера боли, желтуха; риск рака при ХП повышен в 6–22 раза.
Принципы лечения
Все больные: — полный отказ от алкоголя и курения, нутритивная оценка, лечение метаболических причин.
Боль: — ступенчатая анальгезия (парацетамол ± НПВС → адъюванты → трамадол → пролонгированные опиоиды).
Экзокринная недостаточность — → ферменты на каждый приём пищи.
Диабет 3c — → метформин или инсулин, мягкие цели.
Боль не купируется 3 месяца — и есть структурная причина: камень главного протока до 5 мм — эндоскопическое извлечение; крупные камни — ударно-волновая литотрипсия + эндоскопия; доминирующая стриктура — дилатация и стентирование (6–12 месяцев).
Расширенный проток, увеличенная головка или неэффективность эндоскопии — → операция (ранняя даёт лучший результат).
Подозрение на рак — → резекция по онкологическим принципам.
Диффузное мелкопротоковое поражение, наследственный панкреатит — → тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков.
Эндоскопическое лечение: камни до 5 мм — извлечение; крупные — ударно-волновая литотрипсия (1–4 сеанса) + ЭРХПГ с панкреатосфинктеротомией; при неудаче — панкреатоскопия с лазерной литотрипсией; стриктуры — дилатация и пластиковый стент большого диаметра (около 10 Fr) на 6–12 месяцев (покрытые саморасширяющиеся металлические стенты рутинно не рекомендуются); псевдокисты — трансмуральное дренирование под ЭУЗИ; стриктура холедоха более 4 недель — стентирование, при неудаче — гепатикоеюностомия; дуоденальная обструкция более 1–2 недель — гастроэнтеростомия.
Хирургическое лечение — показания: интенсивная некупируемая боль при отсутствии эффекта консервативного лечения в течение 3 месяцев; обструкция (дуоденальная, жёлчных протоков, протока); симптомные псевдокисты; подозрение на рак.
| Операция | Когда |
|---|---|
| Продольная панкреатоеюностомия (Puestow в модификации Partington–Rochelle) | расширенный проток (≥5–6 мм) без воспалительной массы головки; только дренаж |
| Операция Фрея | расширенный проток + увеличенная головка: панкреатоеюностомия + иссечение ткани головки |
| Операция Бегера | увеличенная головка без расширения протока; резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки |
| Операция Берна | как Бегер, без перевязки панкреатической шейки, технически проще |
| Панкреатодуоденальная резекция (Whipple) | подозрение на рак; неудача резекции головки |
| Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков | диффузное мелкопротоковое поражение, наследственный панкреатит |
Практика: резекции головки с сохранением двенадцатиперстной кишки не уступают Whipple по обезболиванию, но лучше по длительности операции, кровопотере, стационару и качеству жизни; рак исключают до выбора органосохраняющей операции; ранняя операция при расширенном протоке даёт более стойкое облегчение боли, чем эндоскопия как первая линия.
Аутоиммунный панкреатит: глюкокортикоиды (индукция ремиссии); отсутствие ответа ставит диагноз под сомнение (искать рак); тип 1 часто рецидивирует.
Запомнить
- Прежде чем наращивать опиоиды, определить причину боли: обструкция протока, псевдокиста, стриктура холедоха, язва, рак.
- После панкреатэктомии — пожизненные ферменты и ведение диабета.