Диагностика
- Однофазная КТ и обычное УЗИ образование не характеризуют: нужны многофазная КТ или МРТ (поздняя артериальная, портальная, отсроченная фазы); УЗИ с контрастом — первая линия различения доброкачественного и злокачественного (чувствительность 92 %, специфичность 87 %; признак злокачественности — «вымывание» в позднюю фазу); МРТ с гадоксетатом (гепатобилиарная фаза) — различение фокальной нодулярной гиперплазии и аденомы (точность около 98 %).
| Образование | T2 | Артериальная фаза | Портальная и отсроченная | Гепатобилиарная |
|---|---|---|---|---|
| Простая киста | очень яркий | нет усиления | нет | гипо |
| Гемангиома | очень яркий («лампочка») | периферическое узловое | центрипетальное заполнение | гипо |
| Фокальная нодулярная гиперплазия | изо- или слабо яркий | интенсивное однородное | изоинтенсивна; рубец позже | изо- или гипер (93–98 %) |
| Аденома | слабо яркий | усиление | изо или гипер | гипо |
| Гепатоцеллюлярный рак | яркий | неободковое артериальное усиление | «вымывание» ± капсула | гипо |
| Холангиокарцинома | слабо яркий | ободковое усиление | периферическое «вымывание», отсроченное центральное | «мишень» |
| Метастазы | изо или слабо яркий | ободковое или диффузное | гипо | гипо |
- Гемангиома на УЗИ — однородное гиперэхогенное образование до 3 см с дорсальным усилением; фокальная нодулярная гиперплазия — изоэхогенна, с центральным рубцом (около 20 %) и «спицей колеса» при допплере.
- Лабораторно: общий анализ крови, печёночные пробы, коагулограмма, альфа-фетопротеин (при подозрении на гепатоцеллюлярный рак), серология на эхинококкоз и амёбиаз, посев крови (положителен до 50 % при абсцессе).
- Биопсия нужна при невозможности охарактеризовать образование, LR-M, LR-4, подозрении на лимфому, метастазах при неизвестном первичном очаге, подозрении на малигнизацию аденомы. Не нужна и опасна при типичных доброкачественных образованиях, LR-5; противопоказана при подозрении на гемангиому (кровотечение) и неподготовленную эхинококковую кисту (анафилаксия, обсеменение). Риск осложнений биопсии — 0,5–5 %.
Дифференциальная диагностика
| Группа | Ключевые отличия |
|---|---|
| Доброкачественные солидные | гемангиома, фокальная нодулярная гиперплазия, аденома, нодулярная регенераторная гиперплазия — типичные паттерны |
| Кистозные | простая киста (анэхогенная, тонкая стенка); муцинозная кистозная неоплазия (многокамерная, перегородки, кальцинаты; требует резекции); эхинококковая киста (стадии CE); поликистоз |
| Инфекционные | пиогенный абсцесс (гипоэхогенный, ободковое усиление, газ); амёбный (одиночный, правая доля, серология) |
| Злокачественные | гепатоцеллюлярный рак (LI-RADS); холангиокарцинома; метастазы (множественные, гиповаскулярные); ангиосаркома |
| У детей | гепатобластома (альфа-фетопротеин, PRETEXT), инфантильная гемангиома |
Лечение
- Алгоритм: фон (цирроз, гепатит B, онкоанамнез, стабильность) → цирроз или гепатит B — узел = гепатоцеллюлярный рак (LI-RADS, скрининг УЗИ + АФП каждые 6 месяцев) → онкоанамнез — МРТ с гадоксетатом, вероятно метастазы → нет цирроза и рака — многофазная КТ или МРТ (или УЗИ с контрастом): типичные киста, гемангиома, фокальная нодулярная гиперплазия — наблюдение не нужно; аденома, эхинококк, абсцесс — по подразделам; неясный очаг — биопсия, если результат меняет тактику. Разрыв аденомы или гемангиомы с шоком — интенсивная терапия, эмболизация печёночной артерии, отсроченная резекция.
- Гемангиома: при достоверном диагнозе лечения и наблюдения не требует; гигантские гемангиомы (>10 см) без симптомов не резецируют. Вмешательство при осложнениях (разрыв, кровоизлияние, коагулопатия, сдавление): энуклеация или резекция; при неоперабельности — эмболизация артерии, абляция (<3,5 см), лучевая терапия.
- Фокальная нодулярная гиперплазия: доброкачественна, не малигнизируется, не кровоточит; лечения и наблюдения не требует; отмена контрацептивов не нужна; рост — не показание к резекции; вмешательство — только при стойких симптомах.
- Аденома: всем — отмена эстрогенов и андрогенов, снижение массы тела. Мужчина — резекция при любом размере. Женщина <5 см — контрольная МРТ через 6 месяцев, далее каждые 6 месяцев 2 года, затем ежегодно; резекция при росте ≥20 % или признаках малигнизации. Женщина ≥5 см — наблюдение около 6 месяцев; если не уменьшилась <5 см — резекция. β-катенин (экзон 3) — резекция независимо от размера. Кровотечение, разрыв — первично эмболизация печёночной артерии, отсроченная резекция. Осложнения аденомы: кровотечение (до 15–20 %, резко растёт >5 см), малигнизация (<5 % в целом).
- Простая киста: бессимптомные любого размера — без наблюдения; симптомные — фенестрация («деруфинг», лапароскопически) или аспирация со склеротерапией (этанол); муцинозная кистозная неоплазия — полное удаление. Поликистоз печени: аналоги соматостатина (ланреотид) умеренно уменьшают объём, склеротерапия доминантной кисты ≥5 см, фенестрация, резекция; радикально — трансплантация.
- Эхинококкоз: лечат в центрах; альбендазол до вмешательства и после (1–6 месяцев; 15 мг/кг/сут при массе <60 кг, 400 мг ×2 при >60 кг; контроль лейкоцитов и печёночных проб); PAIR (пункция — аспирация — введение сколицида — реаспирация) + альбендазол — для CE1 и CE3a (противопоказания: билиарная фистула, многокамерные и недоступные кисты); хирургия — CE2 и CE3b, крупные (>5 см), осложнённые (билиарная фистула, нагноение, разрыв): простая резекция кисты, перицистэктомия (радикальная), резекция печени; профилактика обсеменения — предоперационный альбендазол, защита операционного поля, сколицидные агенты; CE4 и CE5 — наблюдение (УЗИ каждые 6–12 месяцев).
- Абсцесс печени: <3 см — антибиотики; 3–5 см — антибиотики ± пункционная аспирация; >5 см — чрескожное катетерное дренирование; >10 см или многокамерный — катетерное или хирургическое дренирование, резекция. Пиогенный: цефалоспорин III–IV поколения + метронидазол или пиперациллин/тазобактам, 4–6 недель; амёбный: метронидазол 750 мг ×3 7–10 дней + люминальный препарат (паромомицин), большинство излечивается без дренирования.
- Злокачественные образования (кратко): гепатоцеллюлярный рак — LI-RADS без биопсии у групп риска; скрининг УЗИ + АФП каждые 6 месяцев; лечение по BCLC: резекция, трансплантация (миланские критерии: один узел до 5 см или 2–3 узла до 3 см), абляция, химиоэмболизация, системная терапия. Внутрипечёночная холангиокарцинома — резекция R0 с лимфодиссекцией. Метастазы — по первичному очагу.
- Принципы резекции печени: анатомическая (гемигепатэктомия, секционэктомия, сегментэктомия) или неанатомическая; оценка функции (класс A по Чайлд–Пью, портальная гипертензия — HVPG ≥10); объём остающейся печени (FLR): нормальная паренхима ≥20–25 %, после химиотерапии или при стеатозе >30 %, цирроз >40 %; при недостатке — эмболизация воротной вены (рост на 20–50 % за 3–7 недель), ALPPS; приём Прингла — интермиттирующий (15 минут окклюзии, 5 минут реперфузии); низкое центральное венозное давление. Осложнения: желчеистечение (до 12,8 %), печёночная недостаточность (летальность >50 %), кровотечение, абсцесс.
Запомнить
- Ошибки: биопсия подозреваемой гемангиомы или неподготовленной эхинококковой кисты; считать узел при циррозе доброкачественным; характеризовать образование однофазной КТ; резекция без оценки остающегося объёма печени; антибиотики без дренирования при пиогенном абсцессе; лечение эхинококкоза одним альбендазолом.