Тромбофлебит поверхностных вен

Определение

Тромбофлебит поверхностных вен (ТФПВ; тромбоз поверхностных вен, superficial vein thrombosis) — образование тромба в поверхностной вене с сопутствующим воспалением стенки и окружающих тканей. Диагноз ставят при сочетании признаков воспаления мягких тканей и подтверждённой при ультразвуковом исследовании тромботической окклюзии вены.

Исторически «тромбофлебит» означал воспаление вены с вторичным тромбозом, а «флеботромбоз» — первичный тромбоз глубоких вен с рыхлой фиксацией тромба и высоким риском эмболии. Сегодня поверхностный тромбоз рассматривают как полноправный компонент венозной тромбоэмболической болезни, а не как «безобидное воспаление».

Ключевые положения

• Примерно у каждого четвёртого больного с ТФПВ нижних конечностей уже на момент диагноза есть тромбоз глубоких вен, нередко не контактирующий с поверхностным тромбом, иногда — на другой ноге.
• Тактика определяется двумя расстояниями: от тромба до соустья (≤3 см = как при тромбозе глубоких вен) и протяжённостью тромба (≥5 см = показана антикоагуляция).
• Всем с подозрением на ТФПВ — дуплексное сканирование обеих ног; лабораторные тесты (D-димер) для диагностики и выбора тактики не нужны.
• Препарат первой линии при умеренном риске — фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз/сут 45 суток (альтернатива — ривароксабан 10 мг/сут).
• Только местное лечение и нестероидные противовоспалительные средства допустимы при низком риске (изолированные притоки, короткие тромбы).
• Антагонисты витамина К, аспирин, плановые антибиотики, сулодексид и статины при ТФПВ не рекомендуются.
• Мигрирующий тромбофлебит — повод для онкологического поиска; гнойный тромбофлебит — госпитализация.

Эпидемиология

• Заболеваемость — 64–131 на 100 000 человеко-лет; в популяции переносят от 3 до 11 % людей; женщины болеют чаще (чаще варикоз).
• На нижних конечностях поражается большая подкожная вена в ~73 % случаев, малая — в ~26 %; на руках чаще всего вены предплечья и плеча, обычно после катетеризации.
• У 45–75 % больных с нижних конечностей есть варикозная болезнь.
• Среди больных с ТФПВ у 6–17 % выявляют онкологическое заболевание.
• Тромбофлебит в анамнезе повышает риск тромбоза глубоких вен примерно в 6 раз, ТЭЛА — примерно в 4 раза.

Этиология и факторы риска

В основе — триада Вирхова (стаз, повреждение эндотелия, гиперкоагуляция). Причины и факторы риска:

• варикозное расширение вен (самая частая причина — варикотромбофлебит);
• внутривенные катетеры, инъекции и инфузии (причина большинства ТФПВ верхних конечностей; постинъекционный ТФПВ);
• беременность и послеродовый период; приём эстрогенсодержащих препаратов;
• онкологические заболевания, возраст ≥60 лет, ожирение;
• неподвижность, недавняя операция или травма;
• наследственная тромбофилия;
• инфекция (гнойный тромбофлебит).

Патогенез

Тромб формируется в подкожной вене с частичной или полной обструкцией, воспалительный компонент выражен сильнее, чем при тромбозе глубоких вен, поэтому местные проявления яркие — болезненный плотный тяж, гиперемия. Опасность — распространение тромба через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье либо перфорантные вены в глубокую систему с риском ТЭЛА. У значительной части больных вместе с тромбом есть хроническая венозная недостаточность.

Классификация

Единой общепризнанной классификации нет; российские рекомендации выделяют признаки, значимые для тактики.

По стадии течения:

Стадия	Срок	Характеристика
Острый	0–7 дней	выраженное воспаление кожи и мягких тканей
Стихающий	1–3 недели	регресс воспаления
Стихший	более 3 недель	воспаления нет; остаются уплотнение, гиперпигментация

По риску перехода тромба в глубокие вены:

Риск	Что соответствует
Низкий	изолированный тромбофлебит варикозных и неварикозных притоков магистральных вен
Умеренный	тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены, проксимальная граница тромба дистальнее 3 см от соустья; тромбоз надфасциального сегмента перфорантной вены
Высокий	проксимальная граница тромба на расстоянии ≤3 см от соустья; тромбоз подфасциального сегмента перфорантной вены

По причине: варикотромбофлебит, катетер- и постинъекционный, паранеопластический (мигрирующий), септический (гнойный); особые формы — болезнь Мондора (тромбофлебит подкожных вен передней грудной стенки, реже полового члена), синдром Труссо.

Клиническая картина

• Жалобы: боль по ходу вены; иногда озноб, недомогание, субфебрильная температура.
• Осмотр: шнуровидный, плотный, болезненный тяж по ходу подкожной вены; над ним гиперемия кожи, местный жар, перифокальный отёк.
• Валидированной клинической шкалы (как шкала Уэллса при тромбозе глубоких вен) нет.
• Угрожающие признаки: распространение воспаления выше середины бедра (большая подкожная вена) или выше верхней трети голени (малая); признаки отёка всей ноги; лихорадка с гнойным отделяемым.

Осмотр: пошагово

1. Осмотреть обе ноги стоя и лёжа: варикозные узлы, ход большой и малой подкожных вен.
2. Пропальпировать тяж от дистального конца к проксимальному — определить верхнюю границу уплотнения (по паху — относительно соустья).
3. Оценить отёк: симметрия окружности голеней (разница ≥3 см — подозрение на тромбоз глубоких вен), болезненность по ходу глубоких вен.
4. Исключить признаки гнойного процесса: флюктуация, гной у места катетера, лихорадка с системной реакцией.
5. Найти фоновые причины: недавний катетер, инъекции, операция, беременность, опухоль.
6. Назначить дуплексное сканирование обеих ног.

Диагностика

• Дуплексное сканирование вен обеих ног (российские рекомендации — при любом подозрении): признаки — несжимаемость вены, нарушение кровотока. Обязательно описывают: состояние поверхностных и глубоких вен обеих конечностей, дистальную и проксимальную границы тромба, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий), варикозную трансформацию, переход в глубокие вены. | Что оценить при дуплексе | Зачем | |---|---| | Несжимаемость вены, ↓кровоток | подтверждает тромбоз | | Дистальная и проксимальная границы тромба | длина (≥5 см?) и расстояние до соустья (≤3 см?) | | Характер тромба: окклюзивный, пристеночный, флотирующий | риск эмболии | | Переход в глубокую систему через соустье или перфорант | меняет диагноз на ТГВ | | Глубокие вены обеих ног | сопутствующий тромбоз глубоких вен | | Варикозная трансформация, рефлюкс | план последующего лечения варикоза |

• Двустороннее исследование необходимо, потому что у части больных тромбоз глубоких вен выявляется в стороне от поверхностного тромба и даже на другой ноге.

• Лабораторные тесты (D-димер, фибрин-мономеры) для диагностики и выбора тактики не рекомендуются: чувствительность D-димера при ТФПВ недостаточна для исключения тромбоза, он не отражает активность процесса.

• При мигрирующем характере и подозрении на опухоль — онкологический поиск.

• При подозрении на гнойный процесс — посев крови и отделяемого.

Как выбрать порог тактики: сводка

Критерий	Значение	Тактика
Расстояние от тромба до соустья	≤3 см	как тромбоз глубоких вен: лечебные дозы, 3 месяца
Расстояние >3 см, длина ≥5 см	ствол магистральной вены	45 суток фондапаринукса или ривароксабана
Длина <5 см, притоки	без факторов риска	нестероидные препараты, компрессия, контроль УЗИ через 5–10 суток
Сопутствующий тромбоз глубоких вен	любая длина	лечение ТГВ ≥3 месяцев
Невозможна антикоагуляция	высокий риск	приустьевая перевязка или кроссэктомия

В российских рекомендациях порог длины не используется: тактику определяет категория риска (низкий, умеренный, высокий), а международные источники дополнительно опираются на длину тромба.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Что отличает
Тромбоз глубоких вен	диффузный отёк, болезненность по ходу глубоких вен; УЗИ — несжимаемая глубокая вена
Целлюлит, рожа	чёткая зона эритемы, лихорадка, лейкоцитоз; нет плотного тяжа и несжимаемой вены
Разрыв кисты Бейкера	острая боль в подколенной ямке; УЗИ подколенной области
Лимфангит	красные полосы по ходу лимфатических сосудов, увеличение лимфатических узлов
Лимфедема	безболезненный отёк, вовлечена стопа, симптом Стеммера
Узловатая эритема	болезненные узлы на голенях без связи с веной
Болезнь Мондора	линейный болезненный тяж на грудной стенке или половом члене
Гнойный тромбофлебит	высокая лихорадка, гной у катетера, бактериемия

Лечение

Низкий риск

Острый и стихающий период:

• Системные нестероидные противовоспалительные препараты (российские рекомендации; в международных данных снижают риск распространения и рецидива тромбоза, но не влияют на симптомную венозную тромбоэмболию).
• Эластическая компрессия 23–32 мм рт. ст.
• Местно — гепаринсодержащие препараты, нестероидные средства для наружного применения, локальная гипотермия.
• Стихший период — симптоматическая терапия или наблюдение.

Умеренный риск

Приоритет — антикоагулянтная терапия 45 суток от начала ТФПВ (в любую стадию):

Препарат	Доза	УДД / УУР (российские рекомендации)
Фондапаринукс натрия	2,5 мг подкожно 1 раз/сут	2 / A
Ривароксабан	10 мг внутрь 1 раз/сут	2 / A
Низкомолекулярные гепарины в промежуточных дозах (50–75 % от лечебной)	по инструкции	1 / B

• Фондапаринукс — препарат выбора по международным данным: резко снижает частоту композита «смерть, симптомная венозная тромбоэмболия, распространение тромба, рецидив» и тромбоза глубоких вен/ТЭЛА при очень низкой частоте больших кровотечений; эффект сохраняется после окончания курса.
• При ривароксабане возможен рост событий после отмены на 45-й день — у больных высокого риска рассматривают продление.
• Продление сверх 45 суток обсуждают при рецидивирующем характере, сохранении симптомов после курса, дополнительных факторах риска венозной тромбоэмболии.
• Международные руководства (CHEST 2021): антикоагуляция 45 суток при ТФПВ повышенного риска; фондапаринукс 2,5 мг/сут, альтернатива — ривароксабан 10 мг/сут. Общепринятый порог для антикоагуляции — тромб ≥5 см при расстоянии >3 см от соустья; российские рекомендации стратифицируют по риску и не используют порог длины.

Высокий риск

Лечебные дозы антикоагулянта (как при тромбозе глубоких вен) 3 месяца. Примеры суточных доз низкомолекулярных гепаринов: эноксапарин 1 мг/кг 2 раза/сут или 1,5 мг/кг 1 раз/сут; далтепарин 200 МЕ/кг 1 раз/сут; надропарин 0,1 мл на 10 кг 2 раза/сут (всё подкожно).

Хирургическое лечение

• Приустьевая перевязка (кроссэктомия) — для профилактики перехода тромба в глубокие вены при невозможности антикоагулянтной терапии: у больных высокого риска в острый и стихающий период; при умеренном риске — только в острый и стихающий. При низком риске не показана. После операции дополнительно — профилактические или промежуточные дозы низкомолекулярных гепаринов 45 суток.
• Пункционная тромбэктомия (флебоцентез) — дополнение к лечению для ускорения регресса воспаления.
• После острого периода при рефлюксе — вмешательство на варикозных венах (см. Varicose Veins of the Lower Extremities) для профилактики рецидива.

Что не рекомендуется

Антагонисты витамина К (при доступности гепаринов, фондапаринукса, пероральных антикоагулянтов), ацетилсалициловая кислота для лечения, плановая антибиотикотерапия, сулодексид, статины. Биофлавоноиды допускаются как дополнение с информированием, что прямых доказательств нет.

Наблюдение

Осмотр или дуплекс не реже 1 раза в 5–10 суток до исключения прогрессирования. Если прогрессирования нет на фоне адекватной антикоагуляции, риск осложнений низкий; если тромб растёт без антикоагуляции — начать её по степени риска; если растёт на фоне терапии — оценить приверженность, увеличить дозу или сменить препарат.

Особые ситуации

Ситуация	Тактика
Тромбоз глубоких вен вместе с ТФПВ	лечить как ТГВ, лечебная доза не менее 3 месяцев
Неварикозные вены	как обычный ТФПВ; при признаках опухоли — онкопоиск (онкология у 10–20 % больных)
Постинъекционный	нестероидные средства и/или гепаринсодержащие местные препараты
Верхняя конечность	убрать периферический катетер; предплечье — нестероидные препараты, гепарин местно, холод; плечо ≥3 см от подмышечной вены — антикоагуляция ≥45 суток; <3 см — лечебные дозы 3 месяца
Мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо)	онкопоиск (рак поджелудочной железы, лёгких); антикоагуляция
Болезнь Мондора	нестероидные препараты или антикоагулянты
Гнойный тромбофлебит	госпитализация; ранняя эмпирическая антибиотикотерапия, дренирование очага, удаление катетера; возбудители чаще золотистый стафилококк и стрептококк группы A; при неэффективности — иссечение вены
Беременность и послеродовый период	низкомолекулярные гепарины в профилактических, промежуточных или лечебных дозах по риску; фондапаринукс и ривароксабан не рекомендуются; нестероидные препараты и парацетамол — с осторожностью; местные гепаринсодержащие допустимы; последняя профилактическая доза за 12 ч до родов, промежуточная/лечебная — за 24 ч
Онкологические больные	предплечье — симптоматическая терапия, УЗ-контроль; ≥3 см от подмышечной вены, нижние конечности низкого/умеренного риска — антикоагуляция ≥45 суток; высокого риска — лечебные дозы 3 месяца; PICC-ассоциированный — дуплекс через неделю после установки, катетер при хорошей функции можно не удалять

Показания к госпитализации

• Высокий риск перехода в глубокие вены в остром периоде, если амбулаторно лечить нельзя.
• Острая стадия с воспалением до средней трети бедра (большая подкожная) или верхней трети голени (малая), если нельзя выполнить дуплекс.
• Любой гнойный тромбофлебит.

Типичные ошибки

• Считать тромбофлебит «местным» и ограничиваться мазью без УЗИ.
• Исследовать только больную ногу и пропускать тромбоз глубоких вен на другой ноге.
• Выписывать D-димер для «исключения» тромбоза.
• Давать аспирин или антагонисты витамина К вместо фондапаринукса/ривароксабана/НМГ.
• Назначать антибиотики без признаков гнойного процесса.
• Не измерять расстояние до соустья и не классифицировать риск.
• Оставить без внимания мигрирующий или рецидивирующий тромбофлебит без онкопоиска.
• Отменять антикоагуляцию раньше срока при распространении.
• В беременность применять фондапаринукс или ривароксабан.

Осложнения

• Распространение в глубокие вены и ТЭЛА. При диагностике у 18–25 % больных уже есть тромбоз глубоких вен, у 7 % — бессимптомная ТЭЛА. За 3 месяца без антикоагуляции у части больных развиваются осложнения.
• Рецидив тромбофлебита, в том числе мигрирующего.
• Хроническая венозная недостаточность и резидуальный рефлюкс.
• Гнойное осложнение — септический тромбофлебит, абсцесс.
• Гиперпигментация, остаточное уплотнение.
• После ТФПВ риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА остаётся повышенным в течение лет.

Прогноз

При адекватной стратификации и антикоагуляции по показаниям прогноз благоприятный: острые проявления стихают за 1–3 недели, остаточное уплотнение — месяцы. Если распространение тромба не выявлено в течение первых недель, риск осложнений низкий. Прогноз определяют основное заболевание (варикоз, опухоль, тромбофилия), своевременность диагностики и продление терапии у группы риска.

Профилактика

• Лечение варикозной болезни при стволовом рефлюксе.
• Профилактика венозной тромбоэмболии в хирургии и при иммобилизации.
• Своевременное удаление периферических катетеров, правильная техника и смена места инъекций.
• Компрессионный трикотаж при предрасположенности.
• Контроль массы тела, физическая активность.
• Оценка тромбофилии и онкологического статуса при рецидивирующем или мигрирующем течении.