Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Определение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — наличие тромба в глубокой вене, способного вызвать её окклюзию. Вместе с тромбоэмболией лёгочной артерии (ТЭЛА) составляет венозную тромбоэмболию (ВТЭ).

Ключевые положения

• Диагноз строят по последовательности: клиническая вероятность (шкала Уэллса) → D-димер → компрессионное дуплексное сканирование.
• Основа лечения — антикоагулянты; пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан, дабигатран) предпочтительнее антагонистов витамина К.
• Длительность определяют по провоцирующему фактору: большой транзиторный — 3 месяца; неспровоцированный — не менее 3 месяцев с рассмотрением неопределённо долгой терапии; рак и антифосфолипидный синдром — на время активной болезни и дольше.
• Установка кава-фильтра нужна редко: при невозможности или осложнении антикоагуляции и рецидивной ТЭЛА на адекватной терапии; неокклюзивный ТГВ сам по себе — не показание.
• Тромболизис и тромбэктомия — для отдельных больных (синяя флегмазия, массивный подвздошно-бедренный тромбоз).
• Главное отдалённое осложнение — посттромботический синдром; лучшая профилактика — адекватная антикоагуляция.
• Поверхностный тромбофлебит у соустья — тоже тромбоз глубокой системы по тактике: см. Phlebitis and Superficial Thrombophlebitis.

Эпидемиология

• Венозная тромбоэмболия в Европе — 104–183 случая на 100 000 человек в год; изолированный ТГВ — 45–117 на 100 000.
• Частота растёт с возрастом (от доли процента до около 1 % после 60 лет).
• Рецидив ВТЭ после отмены антикоагуляции: около 30 % в течение 10 лет; после неспровоцированного ТГВ — 10 % за первый год, около 25 % за 5 лет, 36 % за 10 лет.
• У 20–50 % больных с проксимальным ТГВ в течение 2 лет развивается посттромботический синдром; у 5–10 % — тяжёлый, с язвами.
• При проксимальном ТГВ без лечения высок риск ТЭЛА; большинство фатальных эмболов приходит из проксимальных вен.

Этиология и факторы риска

В основе — триада Вирхова: венозный стаз, повреждение эндотелия, гиперкоагуляция. Большинство тромбов начинаются в карманах клапанов вен голени (камбаловидные вены), где стаз сочетается с локальной гипоксией; около четверти нелеченых икроножных тромбов за неделю распространяются в проксимальные вены.

Факторы риска (российские рекомендации):

Группа	Примеры
Большие транзиторные (риск выше более чем в 10 раз)	операция под общей анестезией более 30 минут; постельный режим в стационаре ≥3 дней; травма с переломами; кесарево сечение
Малые транзиторные	короткая операция; госпитализация менее 3 дней; приём эстрогенов; беременность и послеродовый период; постельный режим дома ≥3 дней; травма конечности; длительный перелёт
Малые персистирующие (рецидив 3–8 % в год)	воспалительные заболевания кишечника; аутоиммунные болезни; парезы нижних конечностей; хроническая сердечная недостаточность; ожирение; почечная недостаточность; семейный анамнез; подтверждённая наследственная тромбофилия
Большие персистирующие (рецидив >8 % в год)	онкологические заболевания; антифосфолипидный синдром

Патогенез

Формируется тромб, прикреплённый к стенке вены; в тромбе — фибрин, тромбоциты, эритроциты, нейтрофилы с внеклеточными ловушками. Он может:

1. Расти проксимально (подколенная → бедренная → подвздошные вены, нижняя полая вена).
2. Эмболизировать в лёгочные артерии.
3. Организоваться и реканализироваться; остаточная обструкция и повреждение клапанов формируют венозную гипертензию и посттромботический синдром.

Классификация

По уровню окклюзии:

Вариант	Определение
Дистальный (икроножный)	глубокие вены голени без распространения на подколенную вену
Проксимальный (феморо-поплитеальный)	подколенная и бедренная вены
Илиофеморальный	распространение выше паховой связки; наибольший риск посттромботического синдрома

По причине: спровоцированный (большие или малые, транзиторные или персистирующие факторы) и неспровоцированный (риск рецидива около 8 % в год).

Клиническая картина

• Типичные признаки: односторонний отёк (иногда выраженный), боль и напряжение в мышцах, увеличение объёма голени, гиперемия или цианоз, расширение поверхностных вен-коллатералей. Дистальный ТГВ может протекать бессимптомно.
• Старые симптомы (Хоманса, Мозеса, Ловенберга) малочувствительны и малоспецифичны; опираться на них нельзя.
• Синяя болевая флегмазия (phlegmasia cerulea dolens) — массивный отёк, цианоз, интенсивная боль, нарушение артериальной перфузии при массивном илиофеморальном тромбозе; угроза гангрены.

Осмотр: пошагово

1. Сравнить окружность голеней: разница ≥3 см значима.
2. Оценить отёк с ямкой, температуру, цвет кожи, расширение поверхностных вен.
3. Пропальпировать глубокие вены (болезненность по ходу).
4. Проверить пульсацию артерий стопы и капиллярное наполнение (флегмазия).
5. Спросить о факторах риска: операция, иммобилизация, роды, опухоль, перелёты, приём гормонов.
6. Заранее исключить симптомы ТЭЛА (одышка, боль в груди, тахикардия, кровохарканье).
7. Заполнить шкалу Уэллса.

Диагностика

Шкала Уэллса для ТГВ. По российским рекомендациям, вероятность низкая при <2 баллов и высокая при ≥2.

Признак	Баллы
Активный рак	+1
Паралич, парез или недавняя иммобилизация ноги	+1
Постельный режим ≥3 суток или большая операция за последние 12 недель	+1
Болезненность по ходу глубоких вен	+1
Отёк всей ноги	+1
Отёк голени ≥3 см по сравнению со здоровой ногой	+1
Отёк с ямкой на больной ноге	+1
Расширенные поверхностные вены-коллатерали	+1
Ранее перенесённый ТГВ	+1
Другой диагноз столь же вероятен	−2

Алгоритм:

• Высокая вероятность (≥2): сразу компрессионное дуплексное сканирование; D-димер не нужен.
• Низкая вероятность (<2): D-димер высокочувствительным методом; отрицательный результат вместе с низкой вероятностью исключает ТГВ; при положительном — дуплекс.
• Возраст-скорректированный порог D-димера (возраст × 10 мкг/л у больных старше 50 лет) повышает специфичность у пожилых.
• У онкологических больных этот подход менее надёжен — чаще нужна прямая визуализация.
• Положительный D-димер не подтверждает диагноз.

Метод	Роль
Дуплексное (триплексное) сканирование	метод выбора; при проксимальном ТГВ чувствительность 94–96 %, специфичность 94–98 %; при дистальном чувствительность ниже (71–75 %)
Повторное УЗИ через 7 дней	при высокой вероятности и отрицательном первом исследовании; при невозможности антикоагуляции у больных с тромбозом голени — повтор через неделю
КТ-ангиография, МР-венография	илиокавальный тромбоз, конкурирующие диагнозы
Флебография	планирование хирургического вмешательства или установки фильтра
Коагулограмма	контроль гепарина (АЧТВ), варфарина (МНО)
Анти-Ха активность	беременность, крайние значения массы тела, тяжёлая почечная недостаточность

Не рекомендуются: плетизмография, флебосцинтиграфия; рутинная диагностика ТЭЛА у больных с ТГВ без симптомов.

Тромбофилии и онкопоиск. Тестирование не показано при спровоцированном ТГВ и при неспровоцированном ТГВ без других показаний; рассматривают у молодых (до 40–45 лет) с неспровоцированной ВТЭ, при нетипичной локализации с семейным анамнезом, у женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом. Не тестируют в остром периоде и в первые 3 месяца антикоагуляции. При неспровоцированном ТГВ — клинический осмотр и скрининг на рак с учётом пола и возраста, расширенный скрининг не нужен.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Что отличает
Поверхностный тромбофлебит	болезненный тяж по подкожной вене, эритема; УЗИ — глубокие вены свободны
Целлюлит, рожа	чёткая эритема, лихорадка; нет несжимаемой глубокой вены
Разрыв кисты Бейкера	острая боль в подколенной области; УЗИ
Лимфедема	безболезненный отёк стопы, симптом Стеммера
Хроническая венозная недостаточность, посттромботический синдром	анамнез, рефлюкс
Артериальная ишемия	холодная бледная нога, нет пульса
Миозит, разрыв мышцы, гематома	травма, УЗИ
Системный отёк (сердце, почки, печень)	двусторонний

Лечение

Антикоагулянты

Препарат	Схема при остром ТГВ	Особенности
Апиксабан	10 мг 2 раза/сут 7 суток → 5 мг 2 раза/сут	без парентерального «моста»; меньше кровотечений
Ривароксабан	15 мг 2 раза/сут 21 сутки → 20 мг 1 раз/сут во время еды	без парентерального «моста»
Эдоксабан	НМГ/НФГ не менее 5 суток → 60 мг/сут (30 мг при клиренсе креатинина 30–50 мл/мин, массе <60 кг, ингибиторах P-гликопротеина)	нужен «мост»
Дабигатран	НМГ/НФГ не менее 5 суток → 150 мг 2 раза/сут	нужен «мост»
Низкомолекулярные гепарины	эноксапарин 1 мг/кг 2 раза/сут или 1,5 мг/кг 1 раз/сут; другие — по инструкции	при беременности, раке ЖКТ, нарушении функции почек; контроль анти-Ха при беременности и крайних значениях массы
Нефракционированный гепарин	болюс 80 ЕД/кг, затем 18 ЕД/кг/ч; АЧТВ 1,5–2,5 от исходного	если нужна быстрая обратимость
Варфарин	с гепарином ≥5 суток, МНО 2–3	если нет пероральных антикоагулянтов

• Пероральные антикоагулянты предпочтительны над антагонистами витамина К: эффективность сопоставима, кровотечений меньше.

Длительность антикоагуляции

Ситуация	Риск рецидива	Срок
Большой транзиторный фактор	<3 % в год	3 месяца
Малый транзиторный фактор	3–8 % в год	3 месяца (можно продлить)
Малый персистирующий фактор	3–8 % в год	3–6 месяцев с переоценкой
Рак (большой персистирующий)	>8 % в год	≥3 месяцев, пока болезнь активна и идёт лечение
Неспровоцированный проксимальный ТГВ	высокий	≥3 месяцев; при низком риске кровотечения — неопределённо долго (особенно у мужчин)
Дистальный ТГВ	1,9 % в год	3 месяца или серийное УЗИ

• Для продлённой профилактики после 3–6 месяцев — снижение доз: апиксабан 2,5 мг 2 раза/сут или ривароксабан 10 мг/сут.
• Для риска рецидива применяют модели (DASH, HERDOO-2, Венская), для риска кровотечения — HAS-BLED, VTE-BLEED, RIETE; решение переоценивают регулярно.
• Антифосфолипидный синдром — неопределённо долго.

Компрессия и режим

• Российские рекомендации советуют эластическую компрессию обеих ног (класс 2–3), в первые сутки 30–40 мм рт. ст. — для уменьшения отёка и боли и ускорения реканализации, при отсутствии противопоказаний.
• Ранняя активизация вместо постельного режима.
• В международных руководствах (CHEST 2021) рутинный трикотаж для профилактики посттромботического синдрома не рекомендуют, но он полезен при симптомах и отёке.

Тромболизис и тромбэктомия

Не рутина. Показания: синяя флегмазия с угрозой гангрены; острый (до 14 суток) распространённый илиофеморальный тромбоз при тяжёлых симптомах, хорошем функциональном статусе, ожидаемой жизни не менее года и низком риске кровотечения; катастрофический антифосфолипидный синдром. Катетерное тромболизирование умеренно снижает посттромботический синдром ценой большего числа больших кровотечений.

Кава-фильтры

Показаны при:

• абсолютных противопоказаниях к антикоагуляции;
• серьёзных осложнениях антикоагулянтной терапии;
• рецидиве ТЭЛА на фоне адекватной терапии.

Неокклюзивный ТГВ — не показание к фильтру. Решение принимает сосудистая команда.

Особые группы

• Беременность: низкомолекулярные гепарины; варфарин и прямые пероральные антикоагулянты противопоказаны.
• Рак: по данным руководств — продлённая терапия; при поражении ЖКТ — предпочтительнее низкомолекулярные гепарины.
• Дистальный ТГВ: антикоагуляция 3 месяца или серийное УЗИ через 5–7 суток (риск прогрессирования 1–6 %).

Типичные ошибки

• Назначать D-димер при высокой вероятности по Уэллсу.
• «Подтверждать» диагноз положительным D-димером.
• Начинать варфарин без перекрытия гепарином на первые 5 суток и более.
• Не оценивать риск рецидива и кровотечения при решении о длительности.
• Устанавливать кава-фильтр при неокклюзивном ТГВ без противопоказаний к антикоагуляции.
• Забывать о раке при неспровоцированном ТГВ.
• Тестировать на тромбофилии в остром периоде или на лечении.

Осложнения

• ТЭЛА — основное острое осложнение; при проксимальном ТГВ риск значителен, летальность максимальна в первые 30 дней (3–6 %). См. Pulmonary Embolism in Surgical Patients.
• Синяя флегмазия, венозная гангрена.
• Рецидив ВТЭ — особенно при неспровоцированном ТГВ, раке, антифосфолипидном синдроме.
• Посттромботический синдром (20–50 % за 2 года); предикторы — рецидив ипсилатерального ТГВ, илиофеморальная локализация, ожирение, остаточный тромбоз, субтерапевтическая антикоагуляция. См. Chronic Venous Insufficiency and Post-Thrombotic Syndrome.
• Геморрагические осложнения антикоагуляции.
• Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия.

Прогноз

Прогноз определяется локализацией (проксимальный и илиофеморальный хуже), причиной (рак, антифосфолипидный синдром — худший) и качеством антикоагуляции. Смертность максимальна в первые 30 дней, затем определяется основной болезнью. Риск рецидива после отмены сохраняется годами; за 10 лет — 30 % и более при неспровоцированном ТГВ.

Наблюдение. Повторное дуплексное сканирование — при подозрении на прогрессирование или рецидив; чрезмерно частое УЗИ приводит к находкам, ошибочно трактуемым как неэффективность лечения. Периодически оценивают функцию почек при приёме пероральных антикоагулянтов, приверженность, переоценивают соотношение риска рецидива и кровотечения. После ТГВ через 3–6 месяцев оценивают посттромботический синдром по шкале Виллальта.

Профилактика

• Оценка риска ВТЭ при госпитализации и перед операцией (шкалы Падуа для терапевтических, Каприни для хирургических больных, Хорана при химиотерапии).
• Профилактика (механическая и медикаментозная) в соответствии с категорией риска.
• Своевременное лечение варикозной болезни и тромбофлебита.