Узловой зоб и хирургия щитовидной железы

Определение

Узловой зоб — увеличение щитовидной железы с одним (солитарный узел) или несколькими (многоузловой зоб) очагами, отличающимися по структуре от окружающей ткани. Узлы встречаются очень часто, и в подавляющем большинстве доброкачественные. Задача врача — выявить тех, у кого узел злокачественный, вызывает сдавление или гормонально автономен, и выбрать между наблюдением, малоинвазивным методом и операцией.

Загрудинный (ретростернальный) зоб — зоб, распространяющийся за грудину, чаще многоузловой; даёт сдавление трахеи и пищевода.

Ключевые положения

• Больше 90 % узлов бессимптомны и выявляются случайно. Первичное обследование: ТТГ и УЗИ шеи.
• Низкий ТТГ → сцинтиграфия: «горячий» узел практически всегда доброкачественный и не пунктируется (отрицательная предсказательная ценность 96–99 %). Нормальный или высокий ТТГ → решение по УЗИ.
• Пункция (ТАБ) при узле от 1 см по сонографическому риску; ниже 1 см, как правило, не выполняется (кроме подозрительных лимфоузлов или выхода за капсулу). Пороги разных систем (ATA, ACR TI-RADS, EU-TIRADS) смешивать нельзя.
• Категории Bethesda определяют тактику: I — повтор; II — наблюдение; III–IV — молекулярный тест или диагностическая лобэктомия; V–VI — операция.
• Показания к операции: рак или подозрение, компрессионные симптомы, загрудинный зоб, неопределённая цитология, узел более 4 см с ростом, токсический зоб с компрессией, внезапная стойкая дисфония.
• Минимальный объём — гемитиреоидэктомия. Тотальная тиреоидэктомия — при двустороннем многоузловом зобе, раке более 4 см, выходе за капсулу, метастазах, токсическом многоузловом зобе.
• Возвратный гортанный нерв визуализируют всегда; нейромониторинг дополняет, но не заменяет визуализацию. Паращитовидные железы сохраняют вместе с сосудистой ножкой.
• Послеоперационная гематома шеи — угроза дыхательным путям: 64 % в первые 6 часов; при обструкции рану раскрывают у постели.
• Гипокальциемия достигает пика через 48–72 часа; уровень паратгормона после операции определяет профилактику.
• Левотироксин не назначают для «рассасывания» доброкачественных узлов в йод-достаточных регионах.

Эпидемиология

Узлы определяются у значительной части взрослых при пальпации и ещё чаще при УЗИ; частота растёт с возрастом, чаще у женщин; многоузловой зоб типичен для йод-дефицитных регионов. После доброкачественной цитологии остаточный риск рака около 4 % (1–2 % при длительном наблюдении). Загрудинный зоб: примерно 12 % оперированных имеют рак.

Этиология и факторы риска

Группа	Факторы
Йодная недостаточность	эндемичный зоб, рост узлов, чаще многоузловой
Возраст и женский пол	чаще узлы и многоузловой зоб
Наследственность	семейные формы
Облучение головы и шеи	повышает риск рака
Курение, ожирение, инсулинорезистентность	связаны с ростом зоба
Аутоиммунный тиреоидит и другие	сочетаются с узлами; повышенный ТТГ повышает риск рака
Факторы риска рака	быстрый рост, плотность, фиксация, лимфаденопатия, облучение, семейный анамнез рака щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии 2 типа

Патогенез

1. ТТГ-зависимый рост: при дефиците йода растёт ТТГ, увеличиваются тиреоциты.
2. Гетерогенность тиреоцитов: отдельные клоны растут быстрее и дают узлы (клональная и неклональная гиперплазия).
3. Соматические мутации (в том числе TSHR, GNAS) делают часть узлов автономными — токсическая аденома и токсический многоузловой зоб.
4. Окислительный стресс и ремоделирование стромы.
5. Естественное течение: узлы медленно растут; кисты и кровоизлияния меняют вид; часть узлов становится автономной с возрастом.

Классификация

По функции

• Нетоксический (нормальный ТТГ).
• Токсический (подавленный ТТГ): токсическая аденома, токсический многоузловой зоб (см. Toxic Nodular Goiter).
• С гипотиреозом (чаще при аутоиммунном тиреоидите).

По гистологии доброкачественных узлов

Коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, узлы тиреоидита Хашимото, кисты; важна дифференцировка с фолликулярной опухолью (диагноз только гистологический).

По размеру зоба

Градация ВОЗ/ATA: степень 0 — нет зоба; 1 — пальпируется, не видна; 2 — видна при осмотре.

Сонографические системы

ATA 2015 — паттерны с риском рака и порогом пункции:

Паттерн	Признаки	Риск рака	Порог ТАБ
Высокоподозрительный	солидный гипоэхогенный + неровные контуры, микрокальцинаты, «выше, чем шире», выход за капсулу	70–90 %	1 см и более
Промежуточный	гипоэхогенный солидный, ровные контуры	10–20 %	1 см и более
Низкоподозрительный	изо- или гиперэхогенный, частично кистозный с эксцентричным солидным компонентом	5–10 %	1,5 см и более
Очень низкий	губчатый, частично кистозный без подозрительных признаков	менее 3 %	2 см и более или наблюдение
Доброкачественный	чисто кистозный	менее 1 %	не показана

ACR TI-RADS: баллы по пяти признакам (структура, эхогенность, форма, контур, включения): TR1–TR2 (риск около 2 %) — ТАБ не нужна; TR3 (около 5 %) — ТАБ от 2,5 см, наблюдение от 1,5 см; TR4 (5–20 %) — ТАБ от 1,5 см, наблюдение от 1 см; TR5 (20 % и более) — ТАБ от 1 см, наблюдение от 0,5 см. EU-TIRADS: 2 (доброкачественный) — ТАБ не нужна; 3 (низкий риск, 2–4 %) — ТАБ более 20 мм; 4 (6–17 %) — более 15 мм; 5 (26–87 %) — более 10 мм. ACR TI-RADS даёт на 25–50 % меньше показаний к пункции при низкой доле пропусков.

Цитология: система Bethesda (2023)

Категория	Название	Риск злокачественности	Тактика
I	недиагностический	13 %	повторная ТАБ под УЗИ
II	доброкачественный	4 %	клинико-сонографическое наблюдение
III	атипия неопределённого значения	22 %	повторная ТАБ, молекулярный тест, диагностическая лобэктомия
IV	фолликулярная неоплазия	30 %	молекулярный тест, диагностическая лобэктомия
V	подозрение на злокачественность	74 %	тиреоидэктомия или лобэктомия
VI	злокачественная	97 %	тиреоидэктомия или лобэктомия

Категории III и IV вместе — 20–30 % результатов («неопределённая зона»).

Клиническая картина

Большинство узлов (более 90 %) бессимптомны. Симптомы определяются размером, расположением, функцией и сдавлением.

• Компрессионные: одышка (особенно лёжа и при нагрузке), ортопноэ, стридор, затруднение глотания, ощущение кома, давление в шее. Девиация трахеи — примерно у 60 % загрудинных зобов, компрессия — около 49 %.
• Тиреотоксикоз (токсическая аденома, токсический многоузловой зоб): сердцебиение, фибрилляция предсердий (особенно у пожилых), похудание, тремор, непереносимость жары.
• Красные флаги злокачественности: быстрый рост, внезапная стойкая дисфония, фиксация к тканям, плотная консистенция, шейная лимфаденопатия, облучение головы и шеи, семейный анамнез рака щитовидной железы или множественной эндокринной неоплазии 2 типа.
• Загрудинный зоб: симптом Пемберона (покраснение лица, набухание вен шеи при поднятии рук), одышка в положении лёжа.

Осмотр: пошагово

1. Осмотр шеи в нейтральном положении и при лёгком разгибании; смещение образования при глотании (щитовидное происхождение) и при высовывании языка (щитоязычная киста).
2. Пальпация сзади или спереди обеими руками: размер, число узлов, консистенция, болезненность, подвижность, границы.
3. Пальпация лимфатических узлов центрального и латеральных отделов шеи.
4. Проба Пемберона при подозрении на загрудинный зоб.
5. Оценка голоса; при осиплости — ларингоскопия (состояние голосовых складок до операции обязательно).

Диагностика

Лабораторные данные

Показатель	Сдвиг	Что делать
ТТГ ↓	подавлен	свободные Т4 и Т3, сцинтиграфия (¹²³I предпочтительнее пертехнетата): «горячий» узел — ТАБ не нужна
ТТГ в норме	—	УЗИ ± ТАБ; сцинтиграфия не нужна
ТТГ ↑	повышен	свободный Т4, антитела к тиреопероксидазе (тиреоидит Хашимото); выше риск рака
Кальцитонин	выше 100 пг/мл — крайне подозрителен на медуллярный рак; 10–100 — «серая зона»	измеряют перед операцией, при неопределённой цитологии, семейном анамнезе
Тиреоглобулин	не диагностический	только наблюдение при дифференцированном раке

Инструментальные методы

• УЗИ шеи обязательно у всех: размер, число, структура, эхогенность, контуры, микрокальцинаты, ориентация, выход за капсулу, лимфатические узлы (центральные и латеральные).
• ТАБ под УЗИ по порогам выше (узлы от 1 см); подозрительные лимфоузлы пунктируют с определением тиреоглобулина в смыве независимо от размера узла. Российские рекомендации: показание — узел 1 см и более.
• Молекулярное тестирование — при Bethesda III–IV: ThyroSeq v3, Afirma GSC (чувствительность 91–100 %); позволяет избежать операции у 49–69 % больных; дорого и ограниченно доступно; BRAF V600E и RET-слияния практически диагностичны для папиллярного рака.
• Сцинтиграфия — при подавленном ТТГ; «холодные» узлы: риск рака 3–15 %.
• КТ и МРТ не нужны для рутинной оценки; показаны при загрудинном зобе (КТ без контраста, если планируется радиойод), трахеальной обструкции, подозрении на выход за капсулу и метастазы; йодный контраст откладывает радиойодтерапию.
• Ларингоскопия — при дисфонии и перед повторными операциями.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Рак щитовидной железы	подозрительные УЗИ-признаки, Bethesda V–VI, лимфаденопатия
Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото)	диффузные изменения, антитела; узел может быть псевдоузлом
Подострый тиреоидит	боль, лихорадка, СОЭ, динамика
Киста, кровоизлияние в узел	анэхогенная, внезапная боль
Щитоязычная киста	движется при высовывании языка
Увеличенные лимфатические узлы, опухоль паращитовидной железы	УЗИ, паратгормон
Загрудинное образование другого происхождения	КТ

Лечение

Алгоритм ведения узлового зоба

1. 1

   ТТГ и УЗИ шеи. — Подавленный ТТГ → сцинтиграфия.

2. 2

   «Горячий» узел — → ТАБ не нужна; токсический зоб: радиойод (первая линия при токсическом узловом зобе) или операция при компрессии, большом зобе, подозрении на рак.

3. 3

   Узел по порогу — (от 1 см по риску) → ТАБ под УЗИ → Bethesda.

4. 4

   Bethesda II — → наблюдение (УЗИ через 12–24 месяца); повторная ТАБ при росте.

5. 5

   Bethesda III–IV — → повторная ТАБ или молекулярный тест; при неопределённости — гемитиреоидэктомия.

6. 6

   Bethesda V–VI — → операция: гемитиреоидэктомия или тотальная тиреоидэктомия по стадии.

7. 7

   Компрессия, загрудинный зоб, узел более 4 см с ростом — → операция независимо от цитологии.

8. 8

   После операции: — кальций и паратгормон, голос, гистология; левотироксин по объёму операции.

Нехирургические методы

• Наблюдение: большинство доброкачественных узлов лечения не требуют; УЗИ через 12–24 месяца для узлов низкого и промежуточного риска; повторная ТАБ при росте более 50 % по объёму или от 20 % по двум измерениям (минимум +2 мм). После двух доброкачественных цитологий риск рака практически нулевой. Интервалы 3–5 лет разумны для большинства.
• Левотироксин для уменьшения узлов не показан в йод-достаточных регионах (сильная рекомендация ATA): эффект скромный (5–15 % объёма), вред — фибрилляция предсердий и снижение плотности кости.
• Радиойодтерапия: первая линия при токсическом узловом зобе, особенно у пожилых и с коморбидностью; излечивает около 90 % солитарных токсических аденом; риск гипотиреоза 10–20 % (аденома) и 20–60 % (многоузловой). При нетоксическом зобе — при компрессии и объёме менее 100 мл у неоперабельных. Противопоказаны беременность и лактация.
• Тиамазол: подготовка к радиойоду и операции; ремиссии не даёт (рецидив после отмены около 95 %); длительный приём малых доз (5–10 мг в сутки) допустим у пожилых и неоперабельных.
• Чрескожные термические методы (радиочастотная и микроволновая абляция; этаноловая абляция): при доброкачественной цитологии (Bethesda II) для косметического дефекта, компрессии, автономных узлов; радиочастотная абляция уменьшает объём на 65–77 % за 6–12 месяцев; этаноловая абляция — первая линия при рецидивирующих кистозных узлах (объём уменьшается на 80–100 %); для солидных узлов не рекомендуется.

Выбор метода у больного с зобом

Ситуация	Предпочтительный метод	Почему
Токсическая аденома, пожилой больной или коморбидность	радиойод	эффективность около 90 %, не требует операции
Токсическая аденома, нужен быстрый эффект, компрессия, молодой больной	лобэктомия	быстрое излечение, гистология
Токсический многоузловой зоб с большим объёмом или компрессией	тотальная или субтотальная тиреоидэктомия	радиойод менее эффективен при больших зобах
Нетоксический многоузловой зоб с компрессией	операция	радиойод и абляция уступают
Нетоксический зоб, неоперабельный больной, объём менее 100 мл	радиойод (с рекомбинантным ТТГ — вне инструкции)	уменьшает объём на 30–50 %
Рецидивирующая киста	этаноловая абляция	объём уменьшается на 80–100 %
Небольшой солидный узел с доброкачественной цитологией и косметической жалобой	радиочастотная или микроволновая абляция	уменьшение объёма до 77–89 %
Подозрение на рак	операция	абляция и радиойод не заменяют

Что обсудить с больным до операции

1. Объём операции, возможность дополнительной (завершающей) тиреоидэктомии при неожиданном раке.
2. Риски: охриплость (чаще временная), гипокальциемия (временная у каждого пятого–третьего, постоянная около 1 %), кровотечение, рубец.
3. Пожизненный приём левотироксина после тотальной тиреоидэктомии и у части больных после лобэктомии (около половины не нуждаются).
4. Необходимость записи голоса и осмотра голосовых складок до и после операции.
5. Симптомы гипокальциемии (онемение вокруг рта и в пальцах, судороги) и что делать при них.
6. Признаки гематомы (распирание, отёк шеи, затруднённое дыхание) — немедленно сообщить.

Показания к операции

Согласно ATA и российским рекомендациям, хирургическое лечение показано при:

• раке или подозрении (Bethesda V–VI; Bethesda III–IV, не подходящие для наблюдения; подозрительный молекулярный профиль);
• компрессионных симптомах (одышка, ортопноэ, дисфагия, ощущение кома, давление в шее);
• загрудинном зобе, особенно при росте и компрессии трахеи (одышка в положении лёжа исчезает у 95–98 % после операции); эксперты рекомендуют операцию и при бессимптомном загрудинном зобе (склонность к росту, рак в ~12 %);
• доброкачественном узле более 4 см при росте или подозрительных признаках; российские рекомендации — крупная (более 5 см) фолликулярная неоплазия с подозрением на злокачественность;
• токсическом зобе, когда нужны быстрый эффект, есть компрессия, подозрение на рак, тяжёлая офтальмопатия или лечение радиойодом невозможно; диффузном токсическом и многоузловом зобе с компрессией;
• внезапной стойкой дисфонии (срочная консультация);
• косметическом дефекте и тревоге больного (относительное).

Объём операции

Ситуация	Объём
Доброкачественный солитарный узел (симптомный)	гемитиреоидэктомия (лобэктомия + перешеечная часть)
Двусторонний многоузловой зоб	тотальная или субтотальная тиреоидэктомия
Bethesda III–IV	лобэктомия (начальный подход); российские рекомендации: при Bethesda IV более 5 см обсуждают тиреоидэктомию
Bethesda V; высокорисковые мутации	предпочтительна тотальная тиреоидэктомия (российские рекомендации — гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия по стадии)
Узел более 4 см, подозрительные признаки, облучение в анамнезе	предпочтительна тотальная тиреоидэктомия
Папиллярный рак до 2 см (cT1N0M0)	лобэктомия (кроме двустороннего поражения)
Рак более 2 см до 4 см (cT2N0M0)	лобэктомия предпочтительна; тотальная допустима
Рак более 4 см, выход за капсулу, N1, отдалённые метастазы	тотальная тиреоидэктомия
Токсический многоузловой зоб	тотальная или субтотальная тиреоидэктомия
Солитарная токсическая аденома	лобэктомия
Болезнь Грейвса	тотальная тиреоидэктомия

Лобэктомия сопровождается меньшей частотой осложнений: тотальная тиреоидэктомия повышает риск транзиторного (в 1,7 раза) и постоянного (в 1,9 раза) повреждения возвратного нерва, транзиторной (в 10,7 раза) и постоянной (в 3,2 раза) гипокальциемии и кровотечения (в 2,6 раза). После лобэктомии гипотиреоз — около 22 % биохимический и около 4 % клинический. Тотальная тиреоидэктомия устраняет рецидив зоба (0,2 % против 8,4 % при частичных операциях).

Техника тиреоидэктомии: шаги

1. Положение: на спине, валик под плечами (умеренное разгибание шеи; чрезмерное усиливает боль), обратный Тренделенбург; эндотрахеальная трубка с электродами для нейромониторинга.
2. Доступ: воротникообразный разрез Кохера по естественной складке, на 1–2 см выше яремной вырезки, длиной 4–8 см; подъём субплатизмальных лоскутов и срединное разведение претиреоидных мышц.
3. Экспозиция доли и верхний полюс: верхние щитовидные артерия и вена перевязывают по отдельности максимально близко к капсуле, чтобы не повредить наружную ветвь верхнего гортанного нерва (иннервирует перстнещитовидную мышцу; нерв может лежать вплотную к верхнему полюсу — тип 2 по Cernea).
4. Сосуды: средние щитовидные вены → верхние сосуды → ветви нижней щитовидной артерии (у капсулы, чтобы сохранить кровоснабжение паращитовидных желёз) → нижние вены → связка Берри.
5. Возвратный гортанный нерв: обязательная визуализация на всём протяжении до входа в гортань. Ориентиры — треугольник Симона, трахеопищеводная борозда, нижняя щитовидная артерия, связка Берри (место наибольшей уязвимости). Визуализация снижает постоянное повреждение (0,4 % против 1,1 % при стратегии «избегания»).
6. Нейромониторинг: протокол V1–R1–R2–V2 (блуждающий нерв до мобилизации, возвратный до и после диссекции доли, блуждающий в конце); потеря сигнала (менее 100 мкВ или снижение амплитуды более 50 %) требует исключить техническую причину и картировать повреждение; отрицательная предсказательная ценность 97–99,9 %. Нейромониторинг дополняет визуализацию, наиболее полезен при двусторонних операциях, раке, повторных операциях. При потере сигнала на первой стороне при двусторонней операции рассматривают этапное вмешательство.
7. Паращитовидные железы: идентифицировать и сохранить с сосудистой ножкой, техника «no-touch», капсулярная диссекция; осмотреть препарат на случайно удалённые железы. Аутотрансплантация при деваскуляризации или удалении: ледяной физиологический раствор, подтверждение срочным гистологическим исследованием, измельчение до ~1 мм, имплантация в карманы грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
8. Гемостаз и ушивание: энергетические устройства (гармонический скальпель, LigaSure) сокращают время операции без роста осложнений; ушивание претиреоидных мышц и платизмы, внутрикожный шов. Дренаж не снижает риск гематомы и серомы и необязателен; важнее минимальная повязка для наблюдения за раной.
9. Загрудинный зоб: в большинстве случаев (около 89 %) извлекают из шейного доступа; стернотомия — при распространении 5 см и более ниже яремной вырезки, ниже дуги аорты, в заднее средостение, ниже карины, эктопическом медиастинальном зобе (в крупных центрах менее 5 %).
10. Малоинвазивные доступы (трансоральный вестибулярный, подмышечный) безрубцовые, но длиннее и имеют свои осложнения (повреждение подбородочного нерва).

Подготовка при токсическом зобе: достижение эутиреоза (тиамазол), препараты йода за 7–10 дней, бета-блокада; это предотвращает тиреотоксический криз и уменьшает кровоточивость (см. Thyroid Storm).

Осложнения: профилактика и лечение

Осложнение	Частота	Профилактика и лечение
Повреждение возвратного гортанного нерва	транзиторное 2–11 %, постоянное 0,6–1,6 %; двустороннее 0,16–0,6 %	визуализация нерва ± нейромониторинг; двустороннее повреждение — угроза дыхательным путям (экстренная трахеостомия); при повреждении — голосовая реабилитация и ларингоскопия
Повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва	вариабельно	перевязка верхних сосудов у капсулы
Гипопаратиреоз, гипокальциемия	транзиторный 19–38 %, постоянный около 1 %	сохранение желёз; паратгормон через 20 минут и более после операции; пик гипокальциемии через 48–72 часа
Послеоперационная гематома шеи	0,4–1,5 %	см. ниже
Серома	1,3–7 %	дренаж не снижает
Раневая инфекция	0,3–1,6 %	рутинная антибиотикопрофилактика не нужна
Тиреотоксический криз	крайне редок	предоперационная подготовка

Гематома шеи. Факторы риска: мужской пол, артериальная гипертензия, ожирение, антикоагулянты и антиагреганты, болезнь Грейвса, крупный зоб, повторные операции. 64–72 % гематом возникают в первые 6 часов, 79–89 % — в первые 12–24. Признак — увеличение окружности шеи на 7 % и более, стридор, осиплость, распирание. Действия: немедленно вызвать помощь и оценить дыхательные пути; поднять головной конец; при обструкции раскрыть рану у постели (снять швы и мышечный слой), подготовить интубацию; крикотиреотомия — крайняя мера; эвакуация гематомы и гемостаз в операционной. Профилактика: контроль артериального давления (ниже 180 мм рт. ст.), предупреждение кашля и рвоты при экстубации, обучение больного.

Гипокальциемия и гипопаратиреоз. Паратгормон через 20 минут и более после операции: 15 пг/мл и выше — риск низкий; ниже 15 — высокий, нужна упреждающая терапия (но до 54 % больных с «нормальным» паратгормоном всё же получают гипокальциемию — нужно обучение больного симптомам). Дозы:

Ситуация	Препараты
Профилактика, лёгкая форма	карбонат кальция 500–1250 мг элементарного кальция 2–3 раза в сутки; при необходимости кальцитриол 0,25–0,5 мкг 2 раза в сутки
Паратгормон ниже 15 пг/мл	кальций + кальцитриол 0,5 мкг 2 раза в сутки
Тяжёлая симптомная (тетания, ларингоспазм, аритмии, судороги; скорректированный кальций ниже 1,90 ммоль/л)	кальция глюконат 10 % внутривенно (1–2 г) под мониторингом

Карбонат кальция — с едой; цитрат кальция — при приёме ингибиторов протонной помпы или ахлоргидрии. Цель — кальций в низконормальном диапазоне (во избежание гиперкальциурии).

Тиреотоксический криз: профилактика (эутиреоз, йод за 7–10 дней, бета-блокада); лечение — тиамазол или пропилтиоурацил, йод (после тионамидов), пропранолол, глюкокортикоиды, поддержка в отделении интенсивной терапии (см. Thyroid Storm).

После операции

• Кальций и паратгормон: паратгормон через 20 минут и более; при недоступности — серийный кальций (через 6, 12, 24, 48 часов); контроль через 1, 2–3, 4–6 месяцев.
• Левотироксин: после тотальной тиреоидэктомии — со следующего дня, около 1,6 мкг/кг в сутки, контроль ТТГ через 6–8 недель после каждого изменения дозы; после гемитиреоидэктомии контроль ТТГ через 4–6 недель (примерно половине больных замещение не нужно); цель при доброкачественном заболевании — ТТГ в норме (0,4–4,5 мЕд/л); при дифференцированном раке — по риску рецидива.
• Голос: оценка до и после операции; при дисфонии — ларингоскопия.
• Гистология: при обнаружении рака — стадирование и дальнейшая тактика (см. Thyroid Gland).

Типичные ошибки

• Смешивание порогов ТАБ разных систем.
• Пункция «горячего» узла без сцинтиграфии при низком ТТГ.
• Операция без оценки голосовых складок до вмешательства.
• Отказ от визуализации возвратного нерва «из-за нейромониторинга».
• Потеря сигнала на первой стороне при двусторонней операции без этапной тактики.
• Не сохранены или не имплантированы паращитовидные железы.
• Пропущена послеоперационная гематома (задержка вскрытия раны при обструкции).
• Назначение левотироксина «для рассасывания» узлов в йод-достаточном регионе.
• Рутинная антибиотикопрофилактика и дренирование «для профилактики» гематомы.

Осложнения

• Для больного без операции: сдавление трахеи и пищевода, кровоизлияние в узел, тиреотоксикоз и фибрилляция предсердий при автономии, рак.
• После операции: см. таблицу выше; кроме того — рецидив зоба после частичной резекции (до 42 % при субтотальной, 0–0,3 % после тотальной тиреоидэктомии), пожизненный гипотиреоз, гипопаратиреоз.
• Повторные операции значительно опаснее: выше частота повреждения нерва и гипопаратиреоза.

Прогноз

Доброкачественный узловой зоб при наблюдении имеет благоприятный прогноз; большинство узлов растут медленно. После операции исход определяется гистологией: при доброкачественных узлах — отличный; рак — по стадии. Загрудинный зоб после хирургического удаления: симптомы сдавления исчезают у большинства. Рецидив после лобэктомии: контралатеральный — 1,4 % при профилактическом левотироксине против 16,7 % без него за 5 лет (особенно в йод-дефицитных регионах).

Профилактика

• Адекватное потребление йода (йодированная соль) снижает распространённость зоба; избыток йода тоже вреден.
• В йод-дефицитных регионах после операции йодированная соль в сочетании с левотироксином улучшает профилактику рецидива.
• Своевременная диагностика узлов (УЗИ при факторах риска) и наблюдение по протоколу.
• Избегание облучения шеи без необходимости.