Геморрой

Определение

Геморрой — патологическое увеличение объёма кавернозной (сосудистой) ткани в анальном канале (внутренний геморрой) и/или в перианальной области (наружный геморрой), сопровождающееся симптомами: кровотечением, выпадением узлов, болью при тромбозе, дискомфортом. Геморроидальные узлы — нормальные анатомические структуры, участвующие в удержании кала; болезнью их делают именно увеличение и симптомы.

• Внутренний геморрой — выше зубчатой линии, покрыт слизистой; проявляется безболезненным кровотечением и выпадением.
• Наружный — ниже зубчатой линии, покрыт плоским эпителием; болезнен только при тромбозе и воспалении.
• Комбинированный — оба компонента.

Ключевые положения

• Ректальное кровотечение нельзя автоматически списывать на геморрой. Кровь из заднего прохода — частый ранний признак колоректального рака и других болезней; колоноскопия показана при возрасте старше 45 лет, подозрении на болезнь толстой кишки, семейном анамнезе, анемии, потере массы.
• Диагноз в большинстве случаев клинический: осмотр, пальцевое исследование, аноскопия; ректороманоскопия — для исключения сопутствующих заболеваний.
• Лечение ступенчатое: консервативное (клетчатка, жидкость, флеботропные препараты) для всех → малоинвазивные методы при внутреннем геморрое 1–3 стадии → геморроидэктомия при 3–4 стадии и неэффективности малоинвазивных методов.
• Лигирование — для 2–3 стадии с чёткими отдельными узлами; не более двух узлов за один сеанс (больше — вагусные реакции, боль, рецидив); сеансы разделяют на 3–4 недели.
• Тромбоз узла: при обращении в пределах 72 часов и сильной боли — иссечение или тромбэктомия под местной анестезией; позже 72 часов, при циркулярном тромбозе с отёком — консервативная терапия.
• Острое кровотечение: цель экстренной процедуры — остановить кровотечение (инфракрасная коагуляция, склеротерапия, лигирование), а не удалить узел.
• Ни один вид геморроидэктомии (открытая, закрытая, энергетическими устройствами) не имеет решающего преимущества; выбор определяют опыт хирурга и оснащение.
• Операция Лонго (степлерная) не удаляет узлы и наружный компонент; частота осложнений сопоставима с традиционной геморроидэктомией.
• У беременных и кормящих — преимущественно консервативное лечение; тромбоз — иссечение под местной анестезией при выраженной боли.

Эпидемиология

Геморрой — одна из самых частых болезней прямой кишки. До 55 % больных хроническим геморроем имеют длительный анамнез (5–15 лет): болезнь развивается постепенно, и мотивация к визиту к врачу появляется поздно. У беременных частота геморроя достигает 25,7 %, в послеродовом периоде — 49,8 %, причём у 73 % из них развивается острый тромбоз узлов. Среди жалоб при обращении: кровотечение (56 %), выпадение узлов (44 %), боль после дефекации (29 %), перианальный отёк (21 %), постоянная боль и дискомфорт (по 19 %), зуд (12 %), слизистые выделения (8 %).

Этиология и факторы риска

Группа	Факторы
Нарушения стула	запор, диарея, неустойчивый стул, натуживание, длительное сидение в туалете
Образ жизни	малоподвижный и сидячий образ жизни, тяжёлые физические нагрузки
Питание	погрешности в диете, дефицит клетчатки, злоупотребление алкоголем
Состояния	беременность и роды, повышенное внутрибрюшное давление
Лекарства	препараты, прямо или косвенно способствующие запору или отёку (по анамнезу)

Патогенез

1. Нарушение стула и натуживание повышают внутрибрюшное давление и затрудняют венозный отток из кавернозных телец.
2. Растяжение и разрушение фиксирующего аппарата (связки Паркса, соединительная ткань) приводит к смещению узлов книзу, выпадению.
3. Гиперперфузия: артериальный приток к узлам повышен, поэтому внутренний геморрой кровоточит алой кровью.
4. Воспаление и тромбоз: застой и повреждение ведут к тромбозу узла, воспалению и отёку; воспаление может перейти на подкожную клетчатку (описана даже гангрена Фурнье).
5. Анальный сфинктерный аппарат: узлы участвуют в удержании, поэтому операции на них могут нарушить континенцию, особенно у групп риска.

Классификация

Хронический геморрой (по стадиям)

Стадия	Симптомы
1	кровотечение, узлы не выпадают
2	выпадение узлов с самостоятельным вправлением, с кровотечением или без
3	выпадение, требуется ручное вправление
4	постоянное выпадение, вправить невозможно

Острый тромбированный геморрой (по степеням)

Степень	Признаки
1	тромбоз узлов без воспалительной реакции
2	тромбоз с воспалением
3	тромбоз с воспалением, переходом на подкожную клетчатку, отёком перианальной кожи, некрозом слизистой или кожи

Острый кровоточащий геморрой (по анемии)

1 степень — анемия лёгкая (гемоглобин выше 90 г/л); 2 — средняя (70–90 г/л); 3 — тяжёлая (ниже 70 г/л). Диагноз формулируют с указанием формы, стадии, локализации узлов по условному циферблату («Внутренний геморрой 2 стадии (3, 11 часов) — 4 стадии (7 часов)»; «Острый тромбоз наружного узла на 7 часах»).

Клиническая картина

• Кровотечение: алая кровь, капли или струйка во время и после дефекации; иногда полоски на кале; значительные потери — до анемии.
• Выпадение узлов при и после дефекации (определяет стадию).
• Другие жалобы: чувство инородного тела, неполного опорожнения, зуд, жжение, мокнутие, слизистые выделения. Боль не характерна для неосложнённого внутреннего геморроя; она бывает при тромбозе, трещине, абсцессе, свище.
• Наружный геморрой: мягкие эластичные образования у ануса (гигиенические трудности); при тромбозе и воспалении — плотное болезненное образование, отёк, иногда системная воспалительная реакция.
• Острый тромбоз узлов: боль в заднем проходе, плотное «синюшное» гладкое образование. Прогрессирование воспаления — показание к госпитализации.
• Острый кровоточащий геморрой: обильное или рецидивирующее кровотечение, не останавливающееся консервативными средствами; бледность, слабость, одышка, головокружение.

Осмотр: пошагово

1. Выяснить общее состояние, слабость и одышку (анемия), сопутствующие болезни, лекарства (антикоагулянты).
2. Наружный осмотр области заднего прохода (на гинекологическом кресле или на боку): кожа, форма ануса, рубцы, наружные узлы, степень выпадения внутренних узлов и их вправляемость; рефлекс сокращения сфинктера при штриховом раздражении кожи.
3. Пальцевое ректальное исследование: тонус сфинктера, внутренние узлы, трещина, свищ, опухоль; при остром болезненном процессе — с местным анестетиком.
4. Аноскопия, затем (по показаниям) ректороманоскопия и колоноскопия.
5. Сформулировать диагноз с формой, стадией и локализацией узлов.

Диагностика

Критерий диагноза — наличие увеличенных внутренних и/или наружных узлов; «внутренний геморрой» ставят при исключении других болезней со сходными симптомами. Специфических лабораторных тестов нет: анализы нужны для подготовки к операции и дифференциальной диагностики (общий анализ крови при подозрении на анемию, анализ кала на скрытую кровь).

Метод	Показания
Аноскопия	всем при подозрении на геморрой
Ректороманоскопия	всем, чтобы исключить сопутствующие болезни прямой и сигмовидной кишки
Колоноскопия	при подозрении на болезнь толстой кишки; возраст старше 45 лет; семейный анамнез колоректального рака; воспалительные заболевания кишечника; потеря массы; железодефицитная анемия; нет явного источника кровотечения; кровотечение не связано с дефекацией; сохраняющаяся гематохезия после лечения
Исследование функции сфинктерного аппарата (сфинктерометрия)	подозрение на скрытую недостаточность, ранее оперированные, возраст 60 лет и старше, опущение промежности, женщины с двумя и более родами (особенно осложнёнными), перед выбором метода операции

Показатели при анемии

Гемоглобин ниже 90 г/л (лёгкая), 70–90 (средняя), ниже 70 (тяжёлая) при остром кровоточащем геморрое; ферритин и железо снижены при хронической потере крови.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Колоректальный рак	изменение стула, кровь, потеря массы, анемия; колоноскопия обязательна
Анальная трещина	резкая боль при дефекации, кровь на бумаге; см. Anal Fissure
Парапроктит, свищ заднего прохода	боль, гной, лихорадка; см. Acute Paraproctitis
Выпадение прямой кишки	выпадает вся стенка кишки (круговые складки), не отдельные узлы
Воспалительные заболевания кишечника, дивертикулярная болезнь, ангиодисплазия	колоноскопия, гистология
Доброкачественные опухоли и полипы	осмотр, эндоскопия, биопсия
Анальный полип, бахромки	следствие тромбоза, осмотр
Тромбоз перианальной вены	подкожное синюшное образование, острое начало

Что ещё может «выглядеть как геморрой»

Жалоба	Возможные болезни
Кровотечение из прямой кишки	анальная трещина; опухоли прямой кишки и анального канала; выпадение слизистой; дивертикулярная болезнь; выпадение прямой кишки; язвенный колит; болезнь Крона; гемангиома; эндометриоз; травма; солитарная язва
Выпадение узлов	выпадение слизистой или прямой кишки; фиброзные анальные полипы; ворсинчатые аденомы
Выраженная боль в анальном канале	трещина; острый и хронический парапроктит; опухоли; болезнь Крона с перианальными поражениями; идиопатическая анокопчиковая боль; прокталгия
Анальный зуд	недостаточность сфинктера; сахарный диабет; ворсинчатая опухоль; хронический парапроктит; грибковые болезни; гельминтоз; аллергический и контактный дерматит; псориаз; нарушение гигиены
Слизистые или гнойные выделения	выпадение прямой кишки; солитарная язва; кондиломы; трещина; опухоли; синдром раздражённой кишки; воспалительные болезни толстой кишки
Отёк перианальной кожи	острый парапроктит; кондиломы; опухоли с воспалением

Лечение

Алгоритм лечения геморроя

1. 1

   Исключить рак и другие болезни — (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия по показаниям).

2. 2

   Всем: — нормализация стула (клетчатка, жидкость), флеботропные препараты, местные средства, сидячие ванны.

3. 3

   Внутренний геморрой 1–3 стадии, консервативное лечение недостаточно — → малоинвазивные методы:

   • кровоточащий 1–2 стадии→инфракрасная коагуляция;
   • кровоточащий 1–3 стадии→склеротерапия;
   • 2–3 стадия, отдельные узлы→лигирование (не более 2 узлов за сеанс);
   • 2–4 стадия, граница между наружными и внутренними узлами→дезартеризация под допплером ± мукопексия;
   • 2–3 стадия→лазерная деструкция.
4. 4

   3–4 стадия, неэффективность малоинвазивных методов — → геморроидэктомия; при сочетании с выпадением слизистой — степлерная операция Лонго.

5. 5

   Наружный геморрой при неэффективности консервативного лечения — → иссечение наружных узлов.

6. 6

   Тромбоз узла: — при обращении до 72 часов и боли — иссечение или тромбэктомия; позже или циркулярный отёк — консервативно.

7. 7

   Острое кровотечение: — консервативно; при неэффективности — экстренно инфракрасная коагуляция, склеротерапия или лигирование (цель — остановить кровотечение).

Консервативное лечение

• Диета: достаточно жидкости (1,5–2 литра в сутки) и пищевых волокон (25 г в сутки) — отруби, морская капуста, льняное семя, препараты клетчатки; при ненормализованном стуле — слабительные (объёмообразующие, макрогол) для регулярного оформленного стула. Только диетой и слабительными лечить геморрой 3–4 стадии недостаточно.
• Флеботропные препараты (биофлавоноиды): уменьшают симптомы и риск кровотечения, прогрессирования и осложнений; применяют по инструкции (микронизированная очищенная флавоноидная фракция); эффект на боль слабый, симптомы возвращаются после отмены.
• Местные средства (гели, кремы, мази, свечи): анестетики (лидокаин, бензокаин), антитромботические (гепарин), кортикостероиды; длительное применение стероидов недопустимо (атрофия кожи, сенсибилизация). Нестероидные противовоспалительные — при выраженной боли; гемостатики — при кровотечении.
• Сидячие ванны после дефекации, избегание натуживания и длительного сидения в туалете.
• Цели: нормализация стула, купирование симптомов, профилактика обострений и осложнений, воздействие на раневой процесс.

Лекарственные средства при геморрое

Группа	Как применяют	Основные эффекты
Биофлавоноиды	внутрь	противовоспалительный, противоотёчный, капилляропротективный, кровоостанавливающий, защита венозной стенки
Местные кортикостероиды	мази, свечи	обезболивающий, противовоспалительный, противоотёчный
Нестероидные противовоспалительные препараты	внутрь, внутримышечно, внутривенно	обезболивающий, противовоспалительный, противоотёчный
Антитромботические средства (местные, гепарин)	мази, свечи	противоотёчный, реологический, профибринолитический
Симпатомиметики (деконгестанты)	мази, свечи	кровоостанавливающий, противоотёчный
Гемостатические средства	внутрь, внутримышечно, внутривенно	остановка геморроидального кровотечения
Местные анестетики	мази, свечи	обезболивающий

Базисная терапия включает и системные, и местные препараты; она должна подбираться по ведущим симптомам (боль, кровотечение, отёк, воспаление).

Малоинвазивные методы (внутренний геморрой 1–3 стадии)

Метод	Показания и эффективность	Осложнения и ограничения
Инфракрасная фотокоагуляция	кровоточащий внутренний геморрой 1–2 стадии; эффективность до 71 % при начальных стадиях; также для остановки кровотечения при любой стадии, если анемия средняя или тяжёлая или радикальная операция невозможна	тромбоз узла, боль, некроз слизистой, кровотечение; не при воспалительных заболеваниях аноректальной области
Склеротерапия	кровоточащий внутренний геморрой 1–3 стадии; эффективность 76–91 %; боль слабая или отсутствует; препараты — натрия тетрадецилсульфат, лауромакрогол-400	осложнения до 9 % (тромбоз и отёк узлов, боль, некроз слизистой в месте инъекции); не при тромбозе узла и остром парапроктите
Лигирование латексными кольцами	2–3 стадия, отдельные узлы с чёткими границами; хорошие результаты в 65–85 %; низкая частота рецидивов	боль выраженнее, чем после других методов; тромбоз наружных узлов, редко — воспалительные осложнения; не при циркулярном геморрое и отсутствии границы между наружным и внутренним компонентом; более 2 узлов за сеанс — вагусные симптомы (брадикардия, гипотензия, коллапс), боль, рецидив, поэтому сеансы разделяют интервалом 3–4 недели
Дезартеризация под допплеровским контролем ± мукопексия	2–4 стадия при наличии границ между наружными и внутренними узлами; эффективность до 81 % (лучше при 2–3 стадии); перевязывают ветви верхней прямокишечной артерии на 2–4 см выше аноректальной линии; мукопексия уменьшает пролапс	боль (12–13 %), тенезмы, острая задержка мочи (5–8 %), кровотечение (0,9–2,2 %), тромбоз наружных узлов (2 %); не при сливных наружных и внутренних узлах
Лазерная деструкция	2–3 стадия; эффективность при 2 стадии 91–100 %, при 3 стадии 69–70 %	разнородность методик; не при воспалительных заболеваниях аноректальной области

Осложнения малоинвазивной хирургии встречаются в 1–6 % (дизурия, тромбоз наружных узлов, боль, кровотечение, гнойные осложнения); описаны редкие тяжёлые (гангрена Фурнье, тазовый перитонит).

Сравнение методов (международные рекомендации)

• Клетчатка уменьшает сохранение симптомов и кровотечение (метаанализ); при непереносимости клетчатки — макрогол или докузат. Флеботропные препараты уменьшают кровотечение, зуд и выделения, но рецидив возможен у большинства больных в течение 3–6 месяцев после отмены; боль не уменьшают.
• Лигирование — первая линия офисного лечения 1–3 стадии: успех около 89 %, повторное лигирование нужно до 20 %; кольцо накладывают выше зубчатой линии; осложнения — боль, кровотечение при отторжении кольца (на 10–14 сутки), вазовагальные реакции, редкий перианальный сепсис (лихорадка, сильная боль, задержка мочи — срочная ревизия под наркозом и антибиотики).
• Склеротерапия — успех 75–90 % в краткосрочной перспективе, долгосрочная ремиссия примерно у трети; подходит больным на антикоагулянтах и иммунокомпрометированным; инфракрасная коагуляция — 70–80 %, чаще нужны повторные сеансы.
• Дезартеризация под допплером даёт меньше рецидивов, чем лигирование (около 19 % против 28 %), быстрый возврат к работе; не устраняет крупный наружный компонент 4 стадии.
• Геморроидэктомия — стандарт при 3–4 стадии, смешанных формах и неэффективности других методов: рецидив 2–10 %, восстановление 9–14 суток; закрытая (по Фергюсону) — меньше боли и кровотечения, чем открытая; открытая предпочтительна при остром гангренозном геморрое (отёк и некроз не позволяют ушить без натяжения); LigaSure и ультразвуковые ножницы — меньше кровопотери и боли.
• Степлерная геморроидопексия — меньше боли и быстрее восстановление, но выше рецидив (около 32 % против 14 %) и повторные вмешательства; не устраняет наружный компонент.
• Острая задержка мочи (1–15 %) снижают ограничением внутривенной инфузии (менее 750 мл) и адекватной анальгезией; метронидазол внутрь при послеоперационной боли не лучше плацебо.
• Беременность: первая линия — консервативная (жидкость, клетчатка, размягчители стула, сидячие ванны, местные средства — сочетание гидрокортизона 1 % и прамоксина 1 % безопасно в поздние сроки); операция — только при тяжёлых осложнениях.

Хирургическое лечение

• Показания: хронический геморрой 3–4 стадии при неэффективности или технической невозможности малоинвазивных методов (в комбинации с консервативной терапией); наружный геморрой при неэффективности консервативного лечения (жалобы на гигиену, косметический дефект, частые тромбозы — более 1 обострения за 2–3 месяца).
• Геморроидэктомия — один из самых эффективных методов (хорошие результаты у 96,4 %): иссечение узлов скальпелем, диатермией, ультразвуковым скальпелем, биполярной коагуляцией; раны не ушивают (открытая по Миллигану–Моргану) или ушивают (закрытая по Фергюсону). Ни один вариант не имеет существенного преимущества; современные энергетические устройства сокращают время операции, боль, сроки реабилитации и дизурию.
• Недостатки: реабилитация до 40 дней; осложнения: дизурия 15–24 %, выраженная боль 34–41 %, кровотечение 2–3 %, гнойно-воспалительные осложнения 2–3 %, стриктура 1–2 %, недостаточность сфинктера 1,8–4 %.
• Трансанальная слизисто-подслизистая резекция (операция Лонго) — при 2–4 стадии в сочетании с выпадением слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки: циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя степлером лифтингует внутреннее сплетение; узлы и наружное сплетение не удаляют. Это не малоинвазивная операция: боль до 60 %, осложнения до 48 %, описаны ректовагинальные свищи, гангрена Фурнье, гематомы малого таза, стриктура прямой кишки, кишечная непроходимость. Боль и сроки восстановления меньше, но частота осложнений сопоставима с традиционной операцией.
• Профилактика инфекции: кишечные противомикробные препараты при обширных ранах и нарушениях иммунитета.
• Послеоперационное ведение: мультимодальное обезболивание (местные анестетики, дилтиазем), размягчители стула и клетчатка, сидячие ванны, ограничение инфузии (задержка мочи).

Реабилитация после операции

Послеоперационные раны заживают вторичным натяжением в хорошо кровоснабжаемой зоне, поэтому нужны наблюдение и программируемое заживление. Российские рекомендации рекомендуют всем оперированным: ежедневные перевязки до заживления (очищение антисептиками, мазевые основы с противовоспалительным и ранозаживляющим действием); диету с клетчаткой и пищевые волокна для регулярного мягкого стула; наблюдение колопроктолога или хирурга по месту жительства на период заживления.

Этап	Сроки	Задачи
1-й (ранняя реабилитация)	с 4–6 по 7–10 сутки; стационар 3–5 суток, затем 7–14 суток амбулаторно или в стационаре кратковременного пребывания	нормализация стула, контроль гемостаза и раневого процесса, обезболивание
2-й	с 15 по 45 сутки	ускорение заживления, «программируемое» (правильное по форме) заживление ран, контроль стула

• Кровоточивость ран возможна в первые 2–3 недели: осмотр, мази с капилляроукрепляющим действием, нормализация стула без натуживания; местные гемостатические средства (желатиновая губка), электрокоагуляция кровоточащей поверхности.
• Боль: средства подбирают индивидуально; при интенсивности выше 6 баллов по числовой шкале — парентеральные нестероидные препараты, мази с анестетиком и противовоспалительными компонентами, физиотерапия.
• Нарушение дефекации: очистительная или сифонная клизма, осмотические слабительные, при необходимости механическое удаление каловых масс под местной или регионарной анестезией.
• Раневой процесс со 2-х суток до эпителизации: ежедневная санация ран антисептиками, перевязка с мазями (состав — по стадии раневого процесса), пальцевое исследование каждые двое суток, посев при подозрении на гнойные осложнения.

Подготовка к операции и выбор метода

Хирургическая травма перианальной области, швы в местах прошивания ветвей верхней прямокишечной артерии создают риск гнойных осложнений и кровотечений при несостоятельности швов; боль и нарушения дефекации и держания ухудшают качество жизни. Поэтому перед операцией оценивают сфинктерный аппарат у групп риска, выбирают метод с учётом ведущих симптомов, предпочтений больного, опыта хирурга и оснащения, а при обширных ранах и иммунодефиците назначают кишечные противомикробные препараты.

Какой метод выбрать: сводка по стадиям

Стадия и форма	Основной подход	Альтернативы
Внутренний 1 стадии (кровотечение)	консервативное лечение; при неэффективности — склеротерапия или инфракрасная коагуляция	лазерная деструкция, дезартеризация
Внутренний 2 стадии	консервативное; затем лигирование (отдельные узлы), дезартеризация ± мукопексия, склеротерапия	лазерная деструкция, инфракрасная коагуляция при кровотечении
Внутренний 3 стадии	лигирование, дезартеризация с мукопексией, лазер; при неэффективности — геморроидэктомия	операция Лонго при выпадении слизистой
Внутренний 4 стадии	геморроидэктомия	операция Лонго (при выпадении слизистой)
Комбинированный (внутренний + наружный)	геморроидэктомия или малоинвазивные методы + иссечение наружного компонента	дезартеризация при наличии границ между компонентами
Изолированный наружный	консервативное лечение; иссечение при неэффективности	в условиях дневного стационара
Острый тромбоз 1 степени, боль	иссечение узла или тромбэктомия до 72 часов	консервативно при позднем обращении
Острое кровотечение	консервативно; затем малоинвазивный гемостаз	операция — по показаниям

О чём предупредить больного

1. Геморрой — хроническая болезнь с обострениями; регулярный мягкий стул и клетчатка — основа профилактики.
2. Кровь из заднего прохода требует осмотра врача и, как правило, колоноскопии, даже если ранее ставили диагноз геморроя.
3. Срочно обратиться: кровотечение, которое не останавливается; слабость, одышка, головокружение; сильная боль с лихорадкой и отёком вокруг ануса; невозможность вправить узлы.
4. После малоинвазивных процедур возможны боль, небольшое кровотечение, задержка мочи; при лихорадке и нарастающей боли — немедленно к врачу (риск гнойных осложнений).
5. После операции рана заживает несколько недель: нужны ежедневные перевязки, ванночки, диета с клетчаткой и наблюдение врача.
6. Беременным и кормящим — консервативное лечение препаратами, разрешёнными в этот период.

Сроки восстановления

• Повторные сеансы малоинвазивных методов (например, лигирования) — с интервалом 3–4 недели.
• Геморроидэктомия: реабилитация до 40 дней; ранняя реабилитация с 4–6 по 7–10 сутки, затем заживление ран до 45 суток.
• Тромбоз: иссечение в первые 72 часа даёт быстрое облегчение и меньший риск рецидива.

Тромбоз геморроидального узла

• Степень 1–3: консервативная терапия — местные комбинированные препараты (анестетик + гепарин + кортикостероид), системные биофлавоноиды, сидячие ванны, размягчители стула.
• Степень 1 с выраженной болью и неэффективностью консервативной терапии: иссечение тромбированного узла или тромбэктомия (эвакуация тромба) под местной анестезией. Большинству обратившихся в пределах 72 часов помогает хирургическое вмешательство: частота рецидивов через год — 6,4 % после операции против 25,4 % после консервативного лечения.
• Консервативно: при циркулярном тромбозе с выраженным отёком и воспалением, а также при сроке более 72 часов.
• Прогрессирование воспаления (3 степень): госпитализация и решение об экстренной операции.
• Беременные и кормящие: консервативная терапия, если польза превышает риск для плода; при выраженной боли и неэффективности — иссечение тромбированного узла под местной анестезией (во 2–3 триместре — при длительно существующем болезненном тромбе).

Острое кровотечение

• Консервативно: местные кровоостанавливающие и сосудосуживающие средства, биофлавоноиды, системные гемостатики; лечение анемии препаратами железа.
• Неэффективно или продолжается: экстренно инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование или прошивание кровоточащего узла. Цель — остановка кровотечения, а не удаление узла; после — компенсация анемии и лечение хронического геморроя.
• У больных на антикоагулянтах и антиагрегантах — оценка риска и пользы отмены; склеротерапия предпочтительнее при нарушениях свёртывания.

Типичные ошибки

• Списывать ректальное кровотечение на геморрой без исключения опухоли.
• Выполнять иссечение тромбированного узла позже 72 часов (риск кровотечения) без показаний.
• Простое вскрытие тромба вместо иссечения (рецидив).
• Лигировать слишком много узлов за один сеанс и ниже зубчатой линии.
• Операция Лонго при крупном наружном компоненте.
• Не оценить функцию сфинктера перед операцией у групп риска.
• Отказ от консервативной терапии или преждевременная операция при низких стадиях.
• Длительное применение местных стероидов.
• Не учитывать антикоагулянты перед вмешательствами.

Осложнения

• Хронические: анемия, зуд и дерматит, мокнутие, наружные «бахромки» после тромбоза, недостаточность сфинктера при неправильной тактике.
• Острые: тромбоз и некроз узлов, воспаление клетчатки, кровотечение с анемией, ущемление выпавших узлов.
• Редкие тяжёлые: гангрена Фурнье, парапроктит.
• После вмешательств: боль, задержка мочи, кровотечение, стриктура, недержание, гнойные осложнения; после малоинвазивных методов — тромбоз наружных узлов.

Прогноз

Консервативное лечение облегчает симптомы, но не устраняет узлы на поздних стадиях; рецидив — частое явление, особенно при сохранении запоров. Малоинвазивные методы эффективны при 1–3 стадии. Геморроидэктомия даёт хорошие результаты у большинства (около 96 %), но имеет длительную реабилитацию. Тромбоз узла лучше всего излечивается ранней операцией (рецидив 6,4 % против 25,4 %).

Профилактика

• Нормализация стула: клетчатка, жидкость, физическая активность; избегание натуживания и длительного сидения.
• Контроль алкоголя и питания.
• Профилактика и лечение запоров в беременности и после родов.
• Своевременное лечение первых симптомов, регулярные осмотры у колопроктолога при кровотечении (чтобы не пропустить рак).
• Гигиена области заднего прохода.