Анальная трещина

Определение

Анальная трещина — линейный или эллипсовидный дефект (язва) анодермы, расположенный в пределах анального канала. Это одна из самых частых причин острой боли в заднем проходе и ярко-красной крови на туалетной бумаге; клинически диагноз ставится на осмотре, дополнительные методы нужны в основном для исключения вторичных причин.

Ключевые положения

• Трещина — это не просто «разрыв»: порочный круг «травма → спазм внутреннего сфинктера → ишемия → незаживление» делает её хронической.
• Типичная локализация — задняя срединная линия (около 73 %); у женщин передняя срединная — около 13 %, у мужчин — около 8 %.
• Острую трещину не оперируют: около половины заживает на нормализации стула и сидячих ваннах.
• Стандартный курс топической терапии — 8 недель, затем переоценка; до этого срока менять тактику преждевременно.
• Операция выбора при хронической трещине без исходного недержания — латеральная внутренняя сфинктеротомия (ЛВС); при риске недержания — сфинктер-сохраняющие методы.
• Атипичная трещина (боковая, множественная, необычно глубокая, не заживающая) — повод искать вторичную причину и брать биопсию.

Эпидемиология

По российским клиническим рекомендациям, заболеваемость составляет 20–23 на 1000 взрослого населения, на трещины приходится 10–15 % всех колопроктологических болезней; пик — 30–50 лет, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Важная практическая деталь: до трети больных с трещиной ошибочно получают диагноз «геморрой» и годами лечатся от него. Выраженная анальная боль для геморроя нехарактерна (исключение — острый тромбоз узла); боль, усиливающаяся при дефекации и держащаяся часами после неё, — это почти всегда трещина.

Этиология и факторы риска

Первичная (типичная) трещина возникает на фоне травмы анодермы твёрдым стулом или, наоборот, частым жидким стулом при гипертонусе внутреннего сфинктера. Предрасполагающие факторы: запор, диарея, дефицит клетчатки, натуживание.

Вторичная (атипичная) трещина — проявление другого заболевания:

• болезнь Крона и другие воспалительные заболевания кишечника;
• ВИЧ/СПИД-ассоциированные язвы, туберкулёз, сифилис, другие инфекции, передаваемые половым путём (хламидиоз, гонорея, герпес);
• гематологические злокачественные опухоли, анальный и низкий ректальный рак;
• дерматозы (например, псориаз).

Патогенез

1. Травма анодермы (твёрдый или частый жидкий стул).
2. Рефлекторный спазм и гипертонус внутреннего анального сфинктера — давление в покое повышается.
3. Спазм сдавливает артериолы, пересекающие сфинктер, — развивается локальная ишемия анодермы.
4. Ишемизированный дефект не заживает; боль поддерживает спазм — круг замыкается.

Задняя срединная линия — зона с наименьшей перфузией («водораздел» кровоснабжения), поэтому именно здесь трещины встречаются чаще всего.

Классификация

Критерий	Варианты	Примечание
Течение	острая / хроническая	острая — без фиброзных изменений; хроническая — с рубцовыми изменениями краёв
Локализация	задняя / передняя / боковая	боковые, множественные — атипичные
Происхождение	первичная / вторичная	вторичную нужно исключать при атипичной картине

Расхождение в сроках. Российские рекомендации называют хронической трещину длительностью более 2 месяцев с признаками рубцевания; в американских рекомендациях порог — около 6 недель (в разных источниках 6–8). На практике важнее не календарь, а стигмы хронизации:

• сторожевой бугорок (кожная складка) в дистальной части;
• гипертрофированный анальный сосочек проксимально;
• фиброзные края;
• видимые волокна внутреннего сфинктера в дне трещины.

Клиническая картина

• Боль — жгучая, «как битым стеклом», во время дефекации и после неё, может держаться несколько часов; из-за страха боли больной сдерживает стул, запор усиливается — круг замыкается.
• Кровь — алая, на бумаге или на поверхности кала, немного.
• Течение хронической формы — волнообразное: периоды затихания и обострения.
• Зуд, выделения — менее характерны.

Осмотр: пошагово

1. Расспросить о боли (связь с дефекацией, длительность после стула), характере стула, родах, анальных операциях, воспалительных заболеваниях кишечника, инфекциях.
2. Положение — на боку или «складной нож». Осмотр начинать с разведения ягодиц с осторожной тракцией кожи наружу: так анальный канал частично вворачивается, и заднюю трещину видно без инструментов.
3. Оценить локализацию (задняя/передняя/боковая), глубину, края, наличие сторожевого бугорка, гипертрофированного сосочка, видимых волокон сфинктера.
4. Не проводить пальцевое исследование и аноскопию при выраженной боли: они очень болезненны и мало информативны. Если картина неясна, — осмотр под анестезией.
5. Если трещина боковая, множественная, необычно глубокая или не заживает — запланировать обследование на вторичную причину (см. ниже).

Диагностика

Диагноз клинический. Российские рекомендации называют достаточным клиническое исследование; трансректальное УЗИ и колоноскопию применяют при подозрении на специфическую этиологию.

Метод	Когда	Что даёт
Осмотр с разведением ягодиц	всегда	диагноз типичной трещины
Осмотр под анестезией	боль мешает осмотру; сомнительная картина; атипичная трещина	оценка дна, краёв, свищей, абсцесса
Биопсия	любая внесрединная (атипичная) трещина	исключение болезни Крона, опухоли, инфекции
Гибкая сигмоидоскопия / колоноскопия	кровотечение, тревожные симптомы, подозрение на воспалительное заболевание кишечника, просроченный скрининг	оценка прямой и толстой кишки
МРТ малого таза, трансректальное УЗИ	подозрение на перианальный сепсис, рак	глубокие структуры, абсцесс, свищ
Серологические тесты (ВИЧ, сифилис), мазки	подозрение на инфекцию	специфическая этиология

УвеличитьУЗИ‑изображение анального канала при трещине — источник: NLM Open-i, open access (NLM Open-i)

Дифференциальный диагноз

Состояние	На что обратить внимание
Геморрой	безболезненное кровотечение и выпадение узлов; боль — только при тромбозе
Болезнь Крона (перианальное поражение)	боковые, множественные, глубокие язвы; свищи, кожные выросты; кишечные симптомы
Рак анального канала	плотная язва с валиком, не заживает, расположение вне срединной линии — биопсия
Инфекции (сифилис, герпес, ВИЧ-язвы, туберкулёз)	множественные поражения, лимфоузлы, анамнез
Острый парапроктит, свищ	отёк, гиперемия, гнойное отделяемое
Дерматозы	зуд, поражение кожи вокруг ануса

Лечение

Общие меры (всем больным)

• Пищевые волокна 25–30 г/сут и достаточное количество воды: цель — мягкий оформленный стул ежедневно.
• Тёплые сидячие ванны 15 минут 2–3 раза в день и после дефекации.
• Избегать опиоидов (усиливают запор). Российские рекомендации дополняют: ограничить острое и жирное; помогают чернослив, инжир, кефир, отварная свёкла; слабительные — краткими курсами под контролем врача; подмывание, ванночки с настоем ромашки.
• Только эти меры излечивают около половины острых трещин.

Топические препараты

Препарат	Режим	Что важно знать
Дилтиазем 2 % (мазь)	3 раза в день, не менее 8 недель	заживление примерно 65–95 %; в рекомендациях предпочитается нитратам из-за меньшего числа головных болей
Нифедипин 0,3 % (мазь; встречается и 0,5 %)	2 раза в день	эффективность сопоставима, головная боль реже, чем при нитратах
Нитроглицерин 0,2–0,4 % (мазь)	2 раза в день до 8 недель	заживление около 49–60 % против 35 % плацебо; головная боль до 56 %, возможна гипотензия; форма 0,4 % даёт больше головной боли при той же эффективности, что 0,1–0,2 %

Практика применения:

• Наносить в перчатке, чтобы снизить системное всасывание.
• Палец вводить не глубже первого межфалангового сустава; при сильной боли — наносить на наружную часть ануса.
• Продление курса нитроглицерина дольше 8 недель заживление не повышает.
• Симптомы могут стихать не раньше 4 недель, поэтому оценивать эффект следует после полного курса.
• Местные анестетики (лидокаин, прамоксин) уменьшают боль и зуд, но на заживление, вероятно, не влияют; топический гидрокортизон уменьшает зуд, но теоретически тормозит заживление.
• Если симптомы улучшились, но трещина не заросла, можно добавить ещё 8 недель топической терапии до перехода к инъекции.

Ботулотоксин типа А

Показание: отсутствие эффекта после 8 недель топической терапии.

• Доза 50–100 ЕД в 0,5–1 мл, разделённо билатерально во внутренний сфинктер или вокруг трещины.
• Единого мнения о дозе и технике нет; данные не показывают дозозависимого заживления, а при меньших дозах недержание и рецидивы, возможно, реже.
• Транзиторное недержание около 5 %.
• Удобен как сфинктер-сохраняющий вариант у женщин после родов и при риске недержания.

Хирургическое лечение

Российские рекомендации: всем больным с хронической трещиной, резистентной к консервативному лечению, показана операция, направленная на расслабление внутреннего сфинктера; при адекватном вмешательстве выздоровление достигается у 98–100 %. Реабилитация — 1–3 месяца, операция возможна в дневном стационаре или амбулаторно.

Латеральная внутренняя сфинктеротомия — операция выбора при хронической трещине у отобранных больных без исходного недержания; допустима даже как первая линия у больных, не получавших топических препаратов. Заживление 88–100 %, результат лучше, чем при топических и инъекционных методах и неконтролируемой дилатации.

Технические решения:

• Открытая и закрытая ЛВС даёт равный результат (заживление 85–100 %); в метаанализе закрытая техника сопровождалась несколько меньшей частотой недержания и меньшей болью.
• Дозированная (tailored) сфинктеротомия: внутренний сфинктер рассекают до апекса трещины, а не до зубчатой линии. Заживление то же (95–100 %), недержание реже; пересечение более 25 % длины сфинктера связано с большей частотой недержания.
• Фиссурэктомия (иссечение трещины), нередко в сочетании с ботулотоксином 100 ЕД, — заживление около 95 %; иногда нужно повторное введение.
• Анопластика (V-Y, анокожный лоскут) — сфинктер-сохраняющая альтернатива при высоком риске недержания: заживление 81–100 %, недержание 0–6 % (в рандомизированном исследовании 2–2,5 % против 17 % после ЛВС).

Осложнения ЛВС: недержание газов или стула — до 8–30 % (зависит от срока наблюдения и определения); крупные раневые осложнения (кровотечение, абсцесс, свищ, незаживление) — около 3 %; рецидив.

Когда сфинктеротомию не делать или делать с большой осторожностью:

• женщины с акушерской травмой или после родов;
• прежнее недержание, документированное повреждение сфинктера;
• прежние аноректальные операции;
• болезнь Крона.

У таких больных предпочтительны ботулотоксин и анокожный лоскут.

Атипичная трещина

1. Биопсия любой внесрединной трещины.
2. Осмотр под анестезией и/или эндоскопия; при подозрении на перианальный сепсис или опухоль — МРТ малого таза, гибкая сигмоидоскопия; при тревожных симптомах или просроченном скрининге — колоноскопия.
3. Лечить основное заболевание. При болезни Крона сначала оптимизируют противовоспалительную терапию; ЛВС — только с большой осторожностью (сохранный прямокишечный сегмент, хорошие давления).

Типичные ошибки

• Оперировать острую трещину.
• Пальцевое исследование или аноскопия на фоне острой боли вместо осмотра под анестезией.
• Не искать вторичную причину при боковой, множественной или не заживающей трещине (нет биопсии, нет поиска болезни Крона, ВИЧ, рака).
• Сфинктеротомия у больных с риском недержания (роды, прежнее недержание, повреждение сфинктера, болезнь Крона).
• Чрезмерный объём ЛВС — до зубчатой линии вместо апекса трещины: недержание растёт, заживление не улучшается.
• Принимать трещину за геморрой — и лечить не то.
• Менять терапию до окончания полного 8-недельного курса.
• Назначать опиоидные анальгетики — запор усиливает боль.

Осложнения

• Хронизация с формированием сторожевого бугорка, гипертрофированного сосочка, фиброза.
• Недержание после операции (особенно у больных из группы риска) — главное «цена» хирургии, определяет выбор метода.
• Раневые осложнения после операции: кровотечение, абсцесс, свищ, незаживление.
• Рецидив — чаще при недостаточной коррекции стула.
• Перианальный сепсис при вторичных (в частности воспалительных) трещинах.

Прогноз

Острая трещина при нормализации стула нередко заживает без лекарств (до половины случаев). Топические блокаторы кальциевых каналов приводят к заживлению у большинства больных при полном курсе. Хирургическое лечение даёт заживление 88–100 %; цена — риск недержания, которого можно избежать выбором техники (дозированная, закрытая ЛВС) и сфинктер-сохраняющими вариантами. Реабилитация после операции — 1–3 месяца.

Профилактика

• Достаточное количество пищевых волокон и жидкости, регулярный мягкий стул.
• Коррекция нарушений дефекации (запор, частый жидкий стул).
• Физическая активность (ходьба, гимнастика).
• Не терпеть позыв, не засиживаться в туалете.
• После лечения — контроль стула и осмотр при возобновлении боли; диспансерное наблюдение — по решению колопроктолога.