Осложнения острого панкреатита

Определение

Острый панкреатит (ОП) — острое воспаление поджелудочной железы, при котором аутоактивация ферментов запускает местное повреждение и системный воспалительный ответ. У большинства больных (80–95 %) течение интерстициальное и самоограничивающееся; у 5–20 % развивается некротизирующий панкреатит — гибель паренхимы, перипанкреатической клетчатки или обеих. Именно некроз и системная реакция определяют осложнения и прогноз.

Осложнения делят на три группы:

• местные: острые жидкостные и некротические скопления, псевдокиста, отграниченный некроз, инфицирование некроза, синдром отключённого протока, панкреатические свищи, сосудистые (псевдоаневризмы, тромбоз селезёночной и воротной вен), обструкция желудка, двенадцатиперстной кишки, жёлчных протоков, некроз ободочной кишки;
• системные: органная недостаточность (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная), сепсис, энцефалопатия, обострение сопутствующих заболеваний;
• отдалённые: хронический панкреатит, экзокринная и эндокринная недостаточность.

Ключевые положения

• Определяющий фактор прогноза — стойкая органная недостаточность (дольше 48 часов) и инфицированный некроз, а не размер некроза сам по себе.
• Скопление называют по двум признакам: есть ли некроз и прошло ли 4 недели. Термины «панкреатический абсцесс» и «острая киста» в международной классификации не используются.
• Рутинные антибиотики при стерильном некрозе не показаны. Антибиотики назначают при подозрении на инфицирование или при его подтверждении.
• Лечение инфицированного некроза — ступенчатое (step-up): антибиотики → дренирование → при необходимости малоинвазивная некрэктомия → открытая операция только как резерв. Выжидать, когда состояние позволяет, — до отграничения некроза (около 4 недель).
• Выбор доступа определяет анатомия: к скоплению, прилежащему к желудку, — через стенку желудка эндоскопически; к скоплениям, ушедшим в забрюшинное пространство, паракольные каналы и малый таз, — чрескожно, забрюшинно.
• Псевдоаневризму нужно выявить и закрыть до дренирования. Первая линия — эмболизация.
• ЭРХПГ при билиарном панкреатите — только при холангите или нарастающем холестазе. При лёгком билиарном панкреатите холецистэктомию выполняют в ту же госпитализацию; при некрозе — откладывают.
• Внутрибрюшная гипертензия встречается часто; при абдоминальном компартмент-синдроме лапаротомию с декомпрессией делают без некрэктомии.

Эпидемиология

ОП — одна из частых причин экстренной госпитализации с абдоминальной болью. Лёгкое течение составляет 65–80 % случаев, среднетяжёлое и тяжёлое — оставшуюся часть. Некротизирующая форма встречается у 5–20 % больных, причём примерно в половине случаев некроз затрагивает только перипанкреатическую клетчатку.

• Летальность при лёгком ОП ниже 1 %; при среднетяжёлом — 2–3 %; при тяжёлом (стойкая органная недостаточность) — 20–40 %, до 50 % при инфицированном некрозе.
• Синдром отключённого протока развивается примерно у 20–40 % при некротизирующем панкреатите.
• Псевдоаневризмы выявляют у 4–10 % больных ОП, тромбоз спланхнических вен — у 15–23 %.
• Внутрибрюшная гипертензия — у 60–80 % при тяжёлом течении, абдоминальный компартмент-синдром — у 25–30 %.
• После одного эпизода ОП хронический панкреатит развивается примерно у 10 % больных, после рецидивирующего ОП — у трети.

Этиология и факторы риска

Причина самого панкреатита влияет на ведение осложнений: при билиарном — вмешательства на протоках и холецистэктомия, при алкогольном — риск венозного тромбоза и перехода в хронический панкреатит.

Группа	Факторы
Основные причины ОП	жёлчнокаменная болезнь (камни, микролитиаз), алкоголь, гипертриглицеридемия (обычно выше 11 ммоль/л), послеоперационный и постэндоскопический (после ЭРХПГ), лекарства, гиперкальциемия, травма
Риск тяжёлого течения	возраст, ожирение, сопутствующие заболевания, стойкий синдром системного воспалительного ответа, повышенный гематокрит и мочевина при поступлении
Риск некроза и осложнений	алкогольная этиология, тяжёлый ОП, поздняя или недостаточная инфузионная терапия, задержка питания
Риск тромбоза вен	алкогольный генез, некроз более половины железы
Риск перехода в хронический панкреатит	курение, алкоголь, генетические варианты (PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC), рецидивирующий ОП, некроз

Патогенез

Местные изменения. Преждевременная активация трипсиногена внутри ацинарных клеток вызывает самопереваривание ткани. Воспаление распространяется по забрюшинным фасциальным пространствам, поэтому скопления часто выходят за пределы железы — в сальниковую сумку, паранефральное пространство, паракольные каналы, малый таз.

Системная реакция. Повреждённые клетки выделяют молекулы-сигналы повреждения и цитокины (ФНО-α, интерлейкины 1β и 6), которые повышают проницаемость сосудов и вызывают потерю жидкости в «третье пространство» с гиповолемией. Дыхательную недостаточность объясняют разрушение сурфактанта, повреждение альвеол и ограничение подвижности диафрагмы при внутрибрюшной гипертензии. Почки страдают из-за гиповолемии, воспалительного повреждения канальцев и повышенного внутрибрюшного давления. Вазодилатация при снижении сопротивления сосудов даёт распределительный шок.

Две фазы. Ранняя (первые 1–2 недели) определяется системным воспалением; поздняя — инфекционными осложнениями некроза и компенсаторной иммуносупрессией. Инфицирование некроза обычно происходит через 10–14 дней — 3–4 недели от начала, но возможно и раньше. Микрофлора преимущественно кишечная (кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки, грибы рода Candida).

Отключённый проток. Некроз участка главного панкреатического протока отделяет живую дистальную паренхиму от кишки; секрет не имеет оттока, что поддерживает рецидивирующие скопления и свищи.

Артериальные осложнения. Ферменты и воспаление разрушают стенку артерии, образуя псевдоаневризму: чаще поражается селезёночная артерия, затем гастродуоденальная и панкреатодуоденальные.

Классификация

Две формы по пересмотренной классификации Атланты (2012)

Форма	Доля	Признаки на КТ с контрастом
Интерстициальный отёчный панкреатит	80–95 %	диффузное или очаговое увеличение железы, однородное накопление контраста
Некротизирующий панкреатит	5–20 %	зоны без накопления контраста в железе и/или клетчатке; достоверно оценивать — не раньше 72 часов от начала

Степени тяжести

Степень	Критерии
Лёгкая	нет органной недостаточности и местных или системных осложнений
Среднетяжёлая	транзиторная органная недостаточность (до 48 часов) и/или местные или системные осложнения
Тяжёлая	стойкая органная недостаточность (более 48 часов)
Критическая (по детерминантной классификации)	инфицированный некроз вместе со стойкой органной недостаточностью

Органную недостаточность оценивают по модифицированной шкале Маршалла: достаточно 2 баллов и более в одной из систем — дыхательной (PaO₂/FiO₂ ниже 300), почечной (креатинин от 1,9 мг/дл) или сердечно-сосудистой (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. без ответа на инфузию).

Скопления жидкости

Скопление	Форма ОП	Срок	Содержимое	Стенка
Острое перипанкреатическое жидкостное скопление	интерстициальная	до 4 недель	однородная жидкость	нет
Псевдокиста	интерстициальная	от 4 недель	однородная жидкость без плотных включений	сформированная капсула
Острое некротическое скопление	некротизирующая	до 4 недель	жидкость с некротическим детритом	нет
Отграниченный некроз	некротизирующая	от 4 недель	жидкость и плотные фрагменты	зрелая капсула

Практически важно: по МРТ плотный некротический компонент виден лучше, чем по КТ, а именно от него зависит выбор — псевдокисту дренируют просто, тогда как отграниченный некроз с плотным детритом нередко нуждается в некрэктомии.

Соответствие российской терминологии

Российские рекомендации описывают течение по фазам (ферментативная, реактивная, фаза секвестрации) и используют привычные термины.

Российский термин	Современный эквивалент
Панкреонекроз, стерильный и инфицированный	некротизирующий панкреатит, стерильный и инфицированный некроз
Парапанкреатический инфильтрат	острое перипанкреатическое жидкостное скопление и воспалительные изменения клетчатки
Панкреатогенный абсцесс	инфицированное скопление (отграниченный некроз с инфекцией)
Секвестр, секвестрация	отграниченный некроз с плотным детритом
Некрсеквестрэктомия	некрэктомия
Киста поджелудочной железы	псевдокиста (при сформированной стенке)

Классификация по КТ-тяжести

Индекс Бальтазара (КТ-степень A–E плюс процент некроза) и его модификация по Мортеле дают оценку 0–10 баллов; значения от 5 коррелируют с более тяжёлым течением. Они дополняют клинические критерии, но не заменяют оценку органной недостаточности.

Клиническая картина

Как проявляются осложнения

Осложнение	Что должно насторожить
Стойкая органная недостаточность	гипоксемия, олигурия, гипотензия на второй-третьей день, не отвечающая на инфузию
Внутрибрюшная гипертензия, компартмент-синдром	напряжённый живот, нарастающая олигурия, рост давления в дыхательных путях
Инфицированный некроз	лихорадка свыше 38,5 °C, ухудшение после первоначального улучшения на 2–4-й неделе, лейкоцитоз, рост прокальцитонина, газ в скоплении на КТ
Псевдокиста	боль, раннее насыщение, рвота, пальпируемое образование в эпигастрии
Обструкция выходного отдела желудка	рвота съеденной пищей, ранняя сытость
Билиарная обструкция	желтуха, холестатический профиль, холангит
Кровотечение из псевдоаневризмы	рвота кровью, мелена, кровь из панкреатического протока, внезапное падение гемоглобина, боль, гипотензия; «сигнальное» кровотечение
Спланхнический венозный тромбоз	боль, асцит; изолированный тромбоз селезёночной вены часто протекает бессимптомно
Панкреатический свищ	отделяемое с высокой амилазой по дренажу, кожные проявления вокруг дренажа
Панкреатическая энцефалопатия	возбуждение, спутанность, судороги; всегда исключать энцефалопатию Вернике

Осмотр: на что смотреть ежедневно

1. Температура, пульс, давление, частота дыхания, диурез.
2. Живот: напряжение, вздутие, инфильтрат в эпигастрии, боль при пальпации в левом боку (затёк).
3. Дренажи: количество, цвет, запах, отделяемое (желчь, кровь, амилаза).
4. Рвота и толерантность питания; цвет кала.
5. Динамика сознания, дыхания, гемодинамики, диуреза.

Диагностика

Что и когда делать

• Лабораторно: липаза (более чем втрое выше нормы подтверждает ОП); общий анализ крови, гематокрит, мочевина, креатинин, СРБ, билирубин и печёночные пробы, глюкоза, кальций, триглицериды, лактат; прокальцитонин для разграничения системного воспаления и бактериальной инфекции.
• УЗИ: в первые часы — камни жёлчного пузыря, расширение жёлчных протоков, скопления жидкости.
• КТ с контрастом: при диагностической неопределённости, при ухудшении, а для оценки некроза — не раньше 72 часов от начала. В первые 72 часа ранняя КТ недооценивает некроз.
• МРТ и МРХПГ: плотный компонент в скоплениях, состояние протока, синдром отключённого протока (с секретином).
• ЭУЗИ: скопления, мелкие камни в протоках.
• Ангиография (КТ-ангиография): при подозрении на псевдоаневризму — метод первой линии.
• Измерение внутрибрюшного давления через мочевой пузырь (25 мл физиологического раствора, на выдохе, в положении лёжа): при тяжёлом течении — регулярно.

Подозрение на инфицированный некроз

Признак	Комментарий
Газ в скоплении на КТ	высокоспецифичен, но отсутствует примерно у половины инфицированных
Ухудшение или отсутствие улучшения к 7–10 суткам	клиническая основа для эмпирических антибиотиков
Лихорадка, нарастание лейкоцитоза, прокальцитонина	помогают отличить инфекцию от стерильного воспаления
Тонкоигольная аспирация	рутинно не требуется; для диагностически неясных случаев и подбора терапии при ухудшении на антибиотиках

Прокальцитонин от 0,5 нг/мл повышает вероятность инфицирования, но не заменяет клинику и визуализацию.

Тяжесть и динамика

Стойкая органная недостаточность оценивается по шкале Маршалла в первые 48 часов. Стойкий синдром системного воспаления (более 48 часов) и повышенные гематокрит и мочевина предсказывают тяжёлое течение.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Перфоративная язва	свободный газ, «доскообразный» живот; липаза может быть повышена
Острый холангит, холецистит	см. Complications of Acute Cholecystitis and Postcholecystectomy Syndrome; триада Шарко, УЗИ
Мезентериальная ишемия	боль непропорциональна находкам, лактат, КТ-ангиография
Острая кишечная непроходимость	схваткообразная боль, чаши Клойбера
Инфаркт миокарда, нижнедолевая пневмония	ЭКГ, тропонин, рентгенография
Диабетический кетоацидоз (повышена амилаза)	глюкоза, кетоны, pH
Обострение хронического панкреатита	анамнез, кальцинаты, атрофия
Рак поджелудочной железы	КТ, МРТ, онкомаркёры; помнить при впервые выявленной «кисте»

Лечение

Алгоритм ведения осложнённого острого панкреатита

1. 1

   Первые 72 часа: — оценка тяжести (SIRS, органная недостаточность, шкала Маршалла), целенаправленная инфузия раствором Рингера-лактата, обезболивание, раннее питание, мониторинг, лечение причины (при билиарной причине с холангитом — ЭРХПГ).

2. 2

   Органная недостаточность — → интенсивная терапия: респираторная поддержка, норадреналин при шоке, заместительная почечная терапия по показаниям; измерять внутрибрюшное давление.

3. 3

   Абдоминальный компартмент-синдром — → консервативные меры → чрескожное дренирование жидкости → при давлении выше 25 мм рт. ст. с новой органной недостаточностью декомпрессионная лапаротомия без некрэктомии.

4. 4

   Подозрение на инфицированный некроз — → антибиотики без ожидания посева; клинически стабильный больной — выжидание до отграничения (около 4 недель).

   • Состояние ухудшается или антибиотики не помогают→дренирование раньше срока.
5. 5

   Дренирование (первая ступень):

   • скопление прилежит к желудку→эндоскопическое трансмуральное под ЭУЗИ;
   • затёки в паракольные каналы и таз, нестабильный больной→чрескожное забрюшинное.
6. 6

   Дренирование недостаточно — → усиление дренирования (второй дренаж, больший диаметр, комбинированный доступ) → некрэктомия: прямая эндоскопическая, видеоассистированная забрюшинная (VARD) или лапароскопическая.

7. 7

   Открытая некрэктомия — только при неэффективности малоинвазивных методов.

8. 8

   Кровотечение, псевдоаневризма — → КТ-ангиография → эмболизация; дренирование — после закрытия аневризмы.

9. 9

   Билиарный панкреатит: — холангит или нарастающий холестаз → ЭРХПГ; лёгкое течение → холецистэктомия в ту же госпитализацию; некроз → отсрочка до стихания и стабилизации скоплений.

Первые 72 часа

• Инфузия. Раствор Рингера-лактата предпочтительнее физиологического раствора. Рекомендуется умеренная целенаправленная инфузия — около 1,5 мл/кг/ч с болюсом 10 мл/кг при гиповолемии; агрессивная инфузия (3 мл/кг/ч) чаще вызывает перегрузку жидкостью без улучшения исходов. Цели: частота пульса менее 120 в минуту, диурез более 0,5 мл/кг/ч, гематокрит 35–44 %, адекватное артериальное давление. Максимальная польза — в первые 12–24 часа; затем оценивать ответ каждые 6 часов.
• Питание. Раннее пероральное питание в течение 24 часов, если нет рвоты и непроходимости; начинать можно с мягкой низкожировой диеты, не обязательно с жидкостей. Если питание не переносится в течение 72 часов — назогастральный или назоеюнальный зонд. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального (ниже риск инфекции, органной недостаточности и смерти); парентеральное — только при невозможности энтерального.
• Обезболивание не откладывают: боль — показание к анальгетикам, питание не ждёт её полного исчезновения.
• Билиарная причина. Холангит или нарастающий холестаз — показание к срочной ЭРХПГ; рутинная ЭРХПГ при лёгком билиарном панкреатите без обструкции не показана.

Органная недостаточность

• Дыхательная: ступенчато — кислород → назальная канюля высокого потока → неинвазивная вентиляция → интубация с протективной вентиляцией (дыхательный объём 6 мл/кг должной массы, титрование ПДКВ). При PaO₂/FiO₂ ниже 150 — нейромышечная блокада и положение лёжа на животе; ЭКМО — спасательная мера. Внутрибрюшная гипертензия ухудшает механику дыхания, поэтому её снижение — часть лечения.
• Почечная: избегать нефротоксинов и НПВС; при показаниях — продолжительная заместительная терапия вместо периодического диализа. Агрессивная инфузия повышает риск почечного повреждения, поэтому нужна целенаправленная стратегия.
• Гемодинамическая: распределительный (тёплый) шок; после адекватной инфузии при сохраняющейся гипотензии — норадреналин.
• Энцефалопатия: исключать дефицит тиамина (энцефалопатия Вернике) и вводить тиамин при подозрении; специфического лечения панкреатической энцефалопатии нет.

Внутрибрюшная гипертензия и компартмент-синдром

Внутрибрюшная гипертензия — давление выше 12 мм рт. ст.; степени: I (12–15), II (16–20), III (21–25), IV (выше 25). Компартмент-синдром — устойчивое давление выше 20 мм рт. ст. с новой органной дисфункцией.

1. Консервативно: декомпрессия желудка и прямой кишки, прокинетики, седация и обезболивание, при необходимости нейромышечная блокада, ограничение инфузии, ультрафильтрация.
2. Малоинвазивно: чрескожное дренирование асцита и скоплений — часто устраняет синдром и позволяет избежать лапаротомии.
3. Хирургически: при давлении выше 25 мм рт. ст. с новой органной недостаточностью, не поддающейся консервативной терапии, — декомпрессивная лапаротомия. Забрюшинное пространство и сальниковую сумку не вскрывают; некрэктомию во время декомпрессии не выполняют (риск инфицирования).

Антибиотики

Профилактика при стерильном некрозе не рекомендована, как и рутинная противогрибковая. Лечение начинают эмпирически при подозрении на инфицированный некроз, ориентируясь на препараты с проникновением в ткань железы.

Схема (внутривенно)	Доза взрослым	Комментарий
Пиперациллин/тазобактам	4,5 г каждые 6–8 ч, продлённая инфузия	первая линия, экономит карбапенемы
Меропенем	1 г каждые 8 ч, продлённая инфузия	критическое состояние, риск БЛРС
Цефепим + метронидазол	2 г каждые 8 ч + 500 мг каждые 8 ч	альтернатива
Ципрофлоксацин + метронидазол	400 мг каждые 12 ч + 500 мг каждые 8 ч	при аллергии на β-лактамы (высокая резистентность)

• Дозы корректируют по функции почек.
• Через 10–14 дней — оценка, деэскалация по результатам посева; прекращать при отрицательных посевах и клиническом улучшении.
• Противогрибковые препараты — только при доказанной грибковой инфекции.
• ACG допускает при стабильном состоянии курс антибиотиков около месяца до некрэктомии, чтобы скопление отграничилось.

Дренирование и некрэктомия: показания и сроки

• Инфицированный некроз практически всегда требует инвазивного вмешательства.
• Стерильный некроз — вмешательство только при стойких симптомах: некупируемая боль, нутритивная недостаточность, обструкция желудка или жёлчных путей, свищи, персистирующее системное воспаление.
• Срок. Классически вмешательство откладывают до формирования стенки (около 4 недель), назначая антибиотики. Немедленное дренирование преимуществ не имеет; при явной инфекции и ухудшении, когда больной не стабилизируется, дренируют раньше.
• Некрэктомия желательно после демаркации некроза (не менее 4 недель): так меньше кровотечение и полнее удаление.

Выбор доступа

Расположение	Метод
Прилежит к задней стенке желудка	эндоскопическое трансмуральное под ЭУЗИ
Забрюшинное, левый фланг, паракольные каналы, малый таз	чрескожное забрюшинное
Смешанное, медленное разрешение	комбинация доступов (двойная модальность)

Чрескожное дренирование: шаги

1. Доступ — предпочтительно забрюшинный (левый фланговый): он позволяет промывание у постели и формирует тракт для последующей VARD или эндоскопии по тракту.
2. Дренаж диаметром от 8 до 24 F; если планируется VARD, предпочтительнее не менее 24 F.
3. Промывание физиологическим раствором несколько раз в сутки; контроль отделяемого и КТ.
4. Эскалация: второй дренаж, увеличение диаметра, замена на больший.
5. Одного дренирования достаточно примерно трети больных; остальные переходят к некрэктомии.

Эндоскопическое трансмуральное дренирование: шаги

1. Пункция скопления под ЭУЗИ через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.
2. Проводник и установка стента — металлического с апозицией просветов (LAMS) или двух пластиковых «поросячьих хвостов» с промыванием.
3. LAMS дают широкий просвет для последующей некрэктомии. Через около 3 недель — контрольная визуализация; при разрешении скопления стент вовремя удаляют (профилактика позднего кровотечения и миграции).
4. При недостаточном эффекте — прямая эндоскопическая некрэктомия через стент, обычно в несколько сеансов.
5. Эндоскопический step-up по сравнению с хирургическим сопровождается меньшим числом панкреатокожных свищей и более короткой госпитализацией.

VARD и открытая некрэктомия

• VARD (видеоассистированная забрюшинная некрэктомия): разрез около 5 см над чрескожным дренажом, вход в полость по дренажу, эвакуация некроза под видеоконтролем, в конце — дренажи для послеоперационного промывания. Если окно узкое, альтернатива — эндоскопия по тракту дренажа (расширение до 30 F, дебридмент жёстким нефроскопом).
• Открытая некрэктомия — резерв при неудаче всех малоинвазивных ступеней; сопряжена с наибольшей заболеваемостью.
• Плотно фиксированный к стенке некроз не отрывают насильно: безопаснее оставить дренаж, промывать и вернуться позже.

Российские рекомендации: что стоит знать

В клинических рекомендациях Минздрава России «Острый панкреатит» (2024) при осложнённых жидкостных и некротических скоплениях предпочтение отдаётся малоинвазивным технологиям: чрескожным, трансгастральным и трансдуоденальным пункциям и дренированию под контролем ЭУЗИ, ретроперитонеоскопии. При гнойных осложнениях рекомендуется хирургическое вмешательство — дренирование забрюшинного пространства и некрсеквестрэктомия с целью санации поражённой клетчатки. Дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства выполняют под контролем УЗИ. Для незрелых скоплений (до 6 месяцев) операцией выбора названо наружное дренирование. Российский подход согласуется с международным step-up; различия сводятся в основном к терминологии (секвестрэктомия, парапанкреатит).

Псевдокиста

• Показания к дренированию — не размер сам по себе, а симптомы и осложнения: боль, компрессия желудка или жёлчных путей, инфицирование, кровотечение, рост. Кисты крупнее 6 см чаще симптомны; при хроническом панкреатите ориентир — более 4 см и существование более 3–6 месяцев.
• Срок — после созревания стенки (не менее 4 недель).
• Метод выбора: эндоскопическое трансмуральное дренирование под ЭУЗИ в желудок или двенадцатиперстную кишку; обычно хватает двух пластиковых стентов. Пластиковые стенты оставляют не менее 3 месяцев; металлические удаляют раньше.
• Хирургическое внутреннее дренирование (цистогастро- или цистоеюноанастомоз) — при неудаче эндоскопии.
• Противопоказания к эндоскопическому дренированию: псевдоаневризма и геморрагическая киста — сначала эндоваскулярное лечение или операция. До дренирования исключить кистозную опухоль и псевдоаневризму (КТ, МРТ, ЭУЗИ).

Кровотечение и псевдоаневризмы

1. КТ-ангиография — первая линия диагностики.
2. Эмболизация — первая линия лечения (спирали, при необходимости стент; перекрыть приводящий и отводящий сегменты, чтобы исключить заполнение через коллатерали). Высокая техническая и клиническая эффективность.
3. Если ангиография недоступна — ЭУЗИ-направленное введение спиралей или цианоакрилата.
4. Хирургия — при нестабильной гемодинамике или неудаче эмболизации.
5. Любую псевдоаневризму, ассоциированную с панкреатитом, лечат независимо от размера.
6. Дренирование и некрэктомию при наличии псевдоаневризмы выполняют только после её закрытия.

Венозный тромбоз

• Изолированный тромбоз селезёночной вены: обычно антикоагуляцию не назначают; возможна реканализация; отдалённое последствие — левосторонняя портальная гипертензия с варикозом дна желудка.
• Тромбоз воротной или верхней брыжеечной вены: консенсус в пользу антикоагуляции низкомолекулярным гепарином на 3–6 месяцев (ОП — временный протромботический фактор).

Синдром отключённого протока, свищи, обструкции

• Отключённый проток: предпочтительно эндоскопическое трансмуральное дренирование двойными пластиковыми стентами, которые оставляют в просвете неограниченно долго (рецидив скоплений при удалении стентов значительно чаще). Хирургическая альтернатива — дистальная панкреатэктомия или панкреатоеюностомия по Ру при расширенном дистальном протоке.
• Наружный панкреатический свищ: чаще осложнение чрескожного и хирургического доступа, поэтому эндоскопический путь предпочтителен; при разрыве протока — транспапиллярное стентирование; энтеральные свищи в полость некроза обычно закрываются самостоятельно после дренирования.
• Обструкция желудка и ободочной кишки: показание к дренированию или дебридменту сдавливающего скопления; некроз ободочной кишки требует хирургической коррекции.

Билиарный панкреатит: ЭРХПГ и холецистэктомия

Ситуация	Тактика
Холангит или нарастающий холестаз	срочная ЭРХПГ со сфинктеротомией (в первые 24 часа, допустимо до 48–72)
Лёгкий, без обструкции	ЭРХПГ не показана; лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией
Лёгкий	холецистэктомия в ту же госпитализацию (иначе высок риск повторного билиарного события)
Некрозы, скопления	холецистэктомию откладывают до стихания воспаления и стабилизации скоплений; нередко совмещают с внутренним дренированием; при неоперабельности — сфинктеротомия

Типичные ошибки

• Начинать вмешательство до формирования стенки при стабильном состоянии.
• Выбирать открытую некрэктомию первой ступенью вместо step-up.
• Ставить трансмуральный стент при затёках в паракольные каналы и малый таз.
• Использовать слишком малый чрескожный дренаж, если планируется VARD.
• Оставлять LAMS без контроля на несколько месяцев.
• Дренировать «кисту» без исключения псевдоаневризмы и кистозной опухоли.
• Выполнять рутинную ЭРХПГ при билиарном панкреатите без обструкции.
• Откладывать холецистэктомию при лёгком билиарном панкреатите после выписки «на потом».
• Делать некрэктомию во время декомпрессионной лапаротомии.
• Назначать антибиотики и противогрибковые препараты «для профилактики» при стерильном некрозе.

Осложнения

Помимо описанных, к последствиям ОП относятся:

• повторные эпизоды ОП и переход в хронический панкреатит (см. Chronic Pancreatitis);
• экзокринная недостаточность (стеаторея, потеря массы тела) — заместительная терапия панкреатическими ферментами;
• эндокринная недостаточность — панкреатогенный сахарный диабет;
• рецидивирующие скопления и свищи при отключённом протоке;
• стриктуры жёлчных протоков и обструкция двенадцатиперстной кишки от рубцовых изменений;
• осложнения вмешательств: кровотечение из стенки полости, перфорация, миграция стента, панкреатокожные и энтеральные свищи, послеоперационные грыжи.

Прогноз

Лёгкий ОП протекает благоприятно. Прогноз определяют стойкая органная недостаточность, инфицированный некроз и их сочетание: летальность в тяжёлых группах достигает 20–50 %. Эндоскопический и ступенчатый подходы снизили заболеваемость и потребность в открытой операции. У части больных формируется хронический панкреатит, а также экзокринная и эндокринная недостаточность, поэтому нужны наблюдение и заместительная терапия.

Профилактика

• Лечение причины: холецистэктомия при желчнокаменной болезни, отказ от алкоголя и курения, контроль триглицеридов и кальция.
• Своевременная целенаправленная инфузия и раннее питание — снижают частоту осложнений.
• Профилактика повторных билиарных событий: холецистэктомия в ту же госпитализацию при лёгком течении.
• Профилактика постэндоскопического панкреатита и инфекционных осложнений у больных с катетерами.
• Наблюдение после тяжёлого ОП: КТ или МРТ при подозрении на скопления, оценка экзокринной и эндокринной функции.