Хронический панкреатит

Определение

Хронический панкреатит (ХП) — прогрессирующее фибровоспалительное заболевание поджелудочной железы, при котором необратимо разрушается паренхима. Следствиями становятся хроническая боль, экзокринная (нарушение переваривания) и эндокринная (панкреатогенный диабет) недостаточность и структурные осложнения: камни и стриктуры протока, псевдокисты, сдавление жёлчных протоков и двенадцатиперстной кишки.

Ключевые положения

• Боль — главная причина инвалидизации и обращений (75–100 % больных в течение болезни); у части больных боль не «выгорает» даже при развитии недостаточности.
• Ведущий фактор — алкоголь, затем курение; они действуют мультипликативно. Отказ от обоих — основа лечения.
• Поперечная визуализация (КТ, МРТ/МРХПГ) — тест первой линии. Кальцификаты почти диагностичны; ЭУЗИ нужна при неинформативных КТ и МРТ.
• Фекальная эластаза-1 — основной неинвазивный тест экзокринной функции; значимая недостаточность появляется при потере более 90 % железы.
• Заместительная терапия ферментами — на каждый приём пищи, во время еды, с титрованием дозы; при недостаточном ответе добавляют ингибитор протонной помпы и ищут другие причины диареи.
• Диабет 3c типа сопровождается тяжёлыми гипогликемиями (утрата глюкагона): цели гликемии мягче, чем при диабете 2 типа.
• Показание к вмешательству — рефрактерная боль или осложнения (обструкция, псевдокиста, подозрение на рак). Раннее хирургическое лечение при расширенном протоке даёт более стойкое облегчение боли, чем эндоскопия как первая линия.
• Красные флаги рака: новый или ухудшающийся диабет, необъяснимая потеря массы, смена характера боли, желтуха.

Эпидемиология

Показатель	Данные
Распространённость	примерно 50–100 на 100 000 населения; выше там, где велико потребление алкоголя
Пол	мужчины болеют чаще (в основном из-за алкоголя)
Возраст	средний около 45 лет; идиопатический и наследственный — раньше
Переход из острого панкреатита	после единичного эпизода около 10 %, после рецидивирующего — около трети
Тропический панкреатит	Юго-Восточная Азия, тропическая Африка, Латинская Америка

Этиология и факторы риска

Для классификации причин удобна система TIGAR-O: токсико-метаболические, идиопатические, генетические, аутоиммунные, рецидивирующий и тяжёлый острый панкреатит, обструктивные.

Группа	Конкретные факторы
Токсико-метаболические	алкоголь (ведущая причина; условный порог около 80 г/сут в течение 6 лет и более, меньшие дозы тоже вредны); курение (дозозависимый независимый фактор; отказ снижает риск); гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; гипертриглицеридемия; хроническая болезнь почек; лекарства и токсины
Идиопатические	ранний (с болью) и поздний (боль часто отсутствует, быстрые кальцификация и недостаточность)
Генетические	PRSS1 (аутосомно-доминантный наследственный панкреатит), SPINK1, CFTR, CTRC, CPA1, CLDN2
Аутоиммунные	тип 1 (IgG4-ассоциированный; пожилые мужчины, мультиорганность, частые рецидивы) и тип 2 (протоково-центрический; моложе, связь с ВЗК, без повышения IgG4)
После острого панкреатита	постнекротический, рецидивирующий
Обструктивные	pancreas divisum, дисфункция сфинктера Одди, опухоли, посттравматические рубцы

Гены: носителей патогенных вариантов находят примерно в половине «идиопатических» случаев. PRSS1 — высокая пенетрантность и высокий риск рака; SPINK1 (вариант p.N34S) — модификатор болезни; CFTR — панкреатит без лёгочного муковисцидоза.

Патогенез

1. Повреждение и воспаление. Алкоголь, токсины и обструкция протока вызывают повреждение ацинарных клеток и преждевременную активацию трипсиногена.
2. «Сторожевое событие». По гипотезе SAPE первый эпизод острого панкреатита активирует звёздчатые клетки; при повторных повреждениях запускается самоподдерживающийся цикл воспаления и фиброза. Однако у 30–65 % больных острого панкреатита в анамнезе нет.
3. Фиброз и кальцификация. Панкреатические звёздчатые клетки откладывают коллаген, формируются камни в протоках (белковые пробки, затем кальцифицированные конкременты), стриктуры и расширение протока.
4. Недостаточность. Потеря ацинарной ткани → экзокринная недостаточность; потеря островков → эндокринная; атрофия железы нарастает.
5. Боль имеет несколько механизмов: протоковая обструкция и повышенное давление, воспаление, повреждение периферических нервов, центральная сенситизация. Поэтому декомпрессия протока помогает не всем.

Классификация

Деление по причинам и течению

Этиология (см. TIGAR-O и систему M-ANNHEIM, которая добавляет клиническую стадийность — от субклинической до «выгорания» с недостаточностью без боли). Клинически выделяют болевой, диспепсический и сочетанный варианты, а также латентное течение.

Кембриджская классификация (по протоковым изменениям)

Степень	Главный проток	Боковые ветви
1 (сомнительная)	норма	менее 3 изменённых
2 (лёгкая)	норма	3 и более изменённых
3 (умеренная)	изменён	более 3 изменённых
4 (тяжёлая)	изменён	плюс полость, обструкция, камни, выраженное расширение

Ограничение: оценивает только протоки и не видит паренхиматозные изменения при раннем заболевании.

Клиническая картина

Увеличитьтипичная боль в эпигастрии и иррадиация в спину (clinical+pancreatitis+pain) — источник: NLM Open-i, open access (NLM Open-i)

• Боль: эпигастрий с иррадиацией в спину, часто после еды; облегчение в положении сидя с наклоном вперёд; постоянная или приступообразная.
• Экзокринная недостаточность: стеаторея, вздутие, потеря массы, дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), остеопороз.
• Эндокринная недостаточность: панкреатогенный диабет.
• Осложнения: желтуха (стриктура холедоха), рвота (дуоденальная обструкция), пальпируемая киста.

Осмотр: на что смотреть

1. Масса тела и мышечная масса (нутритивный статус).
2. Желтушность склер, асимметрия живота, образование в эпигастрии.
3. Следы алкоголя и курения, анамнез приёма опиоидов.
4. Признаки дефицита витаминов (кожа, кости, свёртывание).
5. Характер стула: жирный, зловонный, плохо смывается.

Диагностика

Визуализация

• КТ с контрастом — первая линия: кальцификаты (паренхиматозные и внутрипротоковые) — наиболее надёжный признак; атрофия, расширение протока, кисты. Чувствительность КТ при раннем и некальцифицирующем ХП ограничена.
• МРТ/МРХПГ — паренхиматозные изменения (снижение сигнала на T1, отсроченное накопление) могут предшествовать протоковым, поэтому метод чувствительнее при раннем ХП. Секретин-МРХПГ лучше показывает боковые ветви и ориентировочно оценивает функцию.
• ЭУЗИ — для неинформативных КТ и МРТ; оценивает паренхиматозные и протоковые критерии (классификация Rosemont).
• ЭРХПГ — не диагностический метод первой линии, а этап лечения.

Для клинической практики международные критерии (японские) разделяют ХП на определённый, вероятный и ранний.

УвеличитьКТ‑скан с атрофией и кальцификацией поджелудочной железы (radiology+pancreas+CT) — источник: Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0

Функциональные тесты

Показатель	Интерпретация
Фекальная эластаза-1 более 200 мкг/г	норма
100–200 мкг/г	неопределённо
Менее 100 мкг/г	экзокринная недостаточность
Менее 50 мкг/г	наиболее достоверно тяжёлая недостаточность

Ограничения: тест не выявляет лёгкую недостаточность; при водянистом стуле даёт ложное снижение. Тест не зависит от приёма ферментов. Прямые тесты с секретином точны, но инвазивны и доступны в специализированных центрах.

Лабораторные данные

Липаза и амилаза часто в норме. Определяют кальций, триглицериды, печёночные пробы (обструкция протока), глюкозу и HbA1c, витамины A, D, E и B12, при подозрении на аутоиммунный генез — IgG4.

Генетика и аутоиммунный панкреатит

Генетическое исследование — при раннем начале, семейном анамнезе, идиопатическом ХП. Аутоиммунный панкреатит заподозрить при диффузном увеличении железы («колбасовидная»), повышенном IgG4, поражении других органов; пробное лечение глюкокортикоидами диагностически значимо.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Рак поджелудочной железы	опухолевое образование, потеря массы, CA 19-9, стриктура протока с престенотическим расширением; при сомнении — ЭУЗИ с биопсией
Рецидивирующий острый панкреатит	приступы с повышением липазы более чем втрое, нормализация между эпизодами
Псевдокиста	жидкостная полость с капсулой после панкреатита
Жёлчнокаменная болезнь, колика	боль в правом подреберье, УЗИ
Язвенная болезнь	эндоскопия
Синдром раздражённого кишечника	связь боли с дефекацией, нет структурных изменений
Мальабсорбция другого генеза (целиакия, избыточный рост бактерий)	тесты на целиакию, дыхательный тест

Лечение

Алгоритм ведения хронического панкреатита

1. 1

   Все больные: — полный отказ от алкоголя и курения, нутритивная оценка, лечение метаболических причин (триглицериды, кальций).

2. 2

   Боль: — ступенчатая анальгезия — парацетамол ± НПВС коротко → адъюванты (прегабалин, трициклики) → трамадол → пролонгированные опиоиды (минимально необходимые).

3. 3

   Экзокринная недостаточность — (стеаторея, потеря массы, фекальная эластаза ниже 100 мкг/г) → заместительная ферментная терапия на каждый приём пищи.

4. 4

   Диабет 3c — → метформин при лёгкой гипергликемии, инсулин при тяжёлой; мягкие цели.

5. 5

   Боль не купируется 3 месяца консервативно — и есть структурная причина:

   • камень главного протока до 5 мм в головке→эндоскопическое извлечение;
   • крупные камни→литотрипсия (ударно-волновая) + эндоскопия;
   • доминирующая стриктура→дилатация и стентирование (6–12 месяцев).
6. 6

   Расширенный проток, увеличенная головка или неэффективность эндоскопии — → операция (ранняя, в пределах нескольких лет, даёт лучший результат).

7. 7

   Подозрение на рак — → резекция по онкологическим принципам.

8. 8

   Диффузное мелкопротоковое поражение, наследственный панкреатит — → тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков в специализированном центре.

Диета и образ жизни

• Полный отказ от алкоголя и курения (продолжение курения повышает риск боли и снижает эффективность вмешательств).
• Дробное питание, адекватные калории и белок; не ограничивать жир строго при назначенных ферментах.
• Ежегодная нутритивная оценка: жирорастворимые витамины (A, D, E, K), B12, магний, цинк, железо; мышечная масса, плотность кости.

Обезболивание

Ступень	Что назначают	Комментарий
I	парацетамол 1 г до 4 раз в сутки; НПВС коротко с защитой ингибитором протонной помпы	основа
Адъюванты	прегабалин 75–300 мг 2 раза в сутки; габапентин; амитриптилин 10–50 мг на ночь; дулоксетин	прегабалин — единственный препарат с доказательствами из рандомизированных исследований при ХП
II	трамадол	меньше желудочно-кишечных эффектов
III	пролонгированные опиоиды (оксикодон, морфин, фентанил)	минимально необходимая доза; учитывать опиоид-индуцированную гипералгезию и зависимость

Блокада чревного сплетения под ЭУЗИ даёт короткий эффект (недели) и рутинно не рекомендуется; нейролизис при ХП не рекомендуется.

Заместительная терапия ферментами (PERT)

Параметр	Рекомендация
Показания	клинические признаки недостаточности (стеаторея, потеря массы, дефицит витаминов), фекальная эластаза ниже 100–200 мкг/г
Стартовая доза	40 000–50 000 ЕД липазы на основной приём пищи; половина — на перекус (20 000–25 000 ЕД)
Предельные дозы	до 2500 ЕД липазы на кг на приём, 10 000 ЕД/кг/сут, 4000 ЕД на г жира в сутки
Приём	во время еды (часть в начале, часть в середине); форма — кислотоустойчивые микросферы или минимикросферы
При неэффективности	увеличить дозу в 2–3 раза, добавить ингибитор протонной помпы, исключить избыточный рост бактерий в тонкой кишке и другие причины диареи
Контроль	масса тела, стул, витамины, плотность кости

Для нормального переваривания жира достаточно около 10 % физиологической секреции липазы, поэтому цель — не «нормализовать» стул полностью, а убрать симптомы и восстановить питание. Терапия пожизненная и прямо боль не лечит. Российские рекомендации отдельно указывают: при сохраняющейся стеаторее на фоне адекватной заместительной терапии нужно исключить другие причины диареи, прежде всего избыточный рост бактерий в тонкой кишке; после резекций железы нередко нужна пожизненная заместительная терапия.

Панкреатогенный диабет (3c типа)

Диабет есть примерно у 30 % к моменту диагноза и у половины и более через 20–25 лет; его часто принимают за диабет 2 типа. Риск тяжёлых гипогликемий около пятикратного из-за потери глюкагона, поэтому целевые значения гликемии ослабляют.

Препарат	Роль
Метформин	первая линия при лёгкой гипергликемии
Инсулин	первая линия при выраженной гипергликемии и истощении; базис-болюс
Препараты сульфонилмочевины	избегать (гипогликемии)
Агонисты рецепторов GLP-1, ингибиторы DPP-4	избегать (риск панкреатита)
Ингибиторы SGLT2	не рекомендуются (риск кетоацидоза при дефиците инсулина)

Эндоскопическое лечение

• Показание: симптоматическая протоковая обструкция — камни и стриктуры.
• Камни: до 5 мм — эндоскопическое извлечение (российские рекомендации указывают извлечение и механическую литотрипсию при одиночных камнях до 5 мм в проекции головки); крупные рентгеноконтрастные камни — ударно-волновая литотрипсия с последующей эндоскопией (1–4 сеанса под анестезией) или панкреатоскопия с лазерной литотрипсией.
• Стриктуры: дилатация и стент большого диаметра (предпочтительно около 10 Fr) на 6–12 месяцев; саморасширяющиеся покрытые металлические стенты рутинно не рекомендуются (больше осложнений).
• Псевдокисты: показание — симптомы или осложнения; предпочтительно эндоскопическое трансмуральное дренирование под ЭУЗИ (сопоставимо с операцией, короче стационар).
• Стриктура холедоха: при сохранении более 4 недель — стентирование несколькими пластиковыми стентами или покрытым металлическим; при неудаче — гепатикоеюностомия.
• Дуоденальная обструкция: при сохранении более 1–2 недель — гастроэнтеростомия.

Хирургическое лечение

Показания (российские рекомендации): интенсивная некупируемая боль, снижающая или лишающая трудоспособности, при отсутствии эффекта консервативного лечения в течение 3 месяцев; кроме того — обструкция (дуоденальная, жёлчных протоков, протока), симптомные псевдокисты, подозрение на рак.

Срок: ранняя операция (в пределах нескольких лет от начала) даёт лучшие результаты, чем эндоскопия как первая линия при расширенном протоке; многие больные группы «сначала эндоскопия» всё равно приходят к операции. Если эндоскопическая санация протока полная, результаты сопоставимы с хирургическими.

Операция	Когда	Суть
Продольная панкреатоеюностомия (Puestow в модификации Partington–Rochelle)	расширенный проток (5–6 мм и более) без воспалительной массы головки	вскрытие протока и анастомоз с петлёй по Ру; только дренаж
Операция Фрея	расширенный проток + увеличенная головка	панкреатоеюностомия + иссечение ткани головки; двенадцатиперстная кишка сохраняется
Операция Бегера	увеличенная головка без расширения протока	резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки, два анастомоза
Операция Берна	как при Бегере	резекция головки без перевязки панкреатической шейки, технически проще
Панкреатодуоденальная резекция (Whipple)	подозрение на рак; неудача резекции головки с сохранением дуоденума	резекция головки, двенадцатиперстной кишки, дистального холедоха
Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков	диффузное мелкопротоковое поражение, наследственный панкреатит, неэффективность прочих методов	удаление железы и перенос островков в печень

Практические принципы:

• Резекции головки с сохранением двенадцатиперстной кишки не уступают панкреатодуоденальной резекции по обезболиванию, но лучше по времени операции, кровопотере, длительности стационара и качеству жизни.
• При расширенном протоке без массы головки достаточно дренирующей операции.
• Обязательно исключить рак до выбора органосохраняющей операции (при сомнении — резекция).
• После панкреатэктомии больному нужны пожизненные ферменты и ведение диабета.

Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков: показана при некупируемой боли и диффузном мелкопротоковом ХП, наследственном панкреатите, при готовности больного принять риск диабета. Через год у части больных сохраняется собственная секреция инсулина, но полная независимость от инсулина достигается лишь у меньшинства и со временем снижается; зато независимость от опиоидов и облегчение боли сохраняются у большинства. Результаты лучше у детей и при низком дооперационном HbA1c.

Оценка боли у конкретного больного

Боль при ХП нельзя лечить «вслепую»: механизм определяет метод.

Вопрос	Что даёт ответ
Есть ли обструкция протока или структурная причина?	КТ, МРТ/МРХПГ, ЭУЗИ
Есть ли осложнение, которое объясняет боль?	псевдокиста, стриктура холедоха, дуоденальная обструкция, язва, холецистолитиаз
Не рак ли это?	смена характера боли, потеря массы, новый диабет, CA 19-9, ЭУЗИ с биопсией
Не опиоидная ли гипералгезия или центральная сенситизация?	боль нарастает при увеличении дозы опиоидов, не связана с питанием и структурой — снижение опиоидов, адъюванты, психологическая помощь
Продолжается ли воздействие причины?	алкоголь, курение

Обострения ведут так же, как острый панкреатит: обезболивание, инфузия при необходимости, питание по переносимости, поиск причины обострения (камень, стриктура, алкоголь, скопление жидкости). Частые обострения — повод обсудить вмешательство на протоке.

Аутоиммунный панкреатит: лечение

• Индукция ремиссии — глюкокортикоиды; ответ оценивают клинически, по печёночным пробам и визуализации через несколько недель. Отсутствие ответа ставит диагноз под сомнение (искать рак).
• Тип 1 часто рецидивирует — при рецидивах или высоком риске рассматривают поддерживающее лечение и иммуносупрессоры (по международному консенсусу).
• Тип 2 рецидивирует редко.
• Для больных с билиарной обструкцией при диагностической неясности сначала исключают рак, затем решают о пробном курсе.

Кому какой метод: выбор при болевой форме

Решение принимают после поперечной визуализации и оценки протока, а не по одной выраженности боли.

Картина	Что вероятнее поможет
Боль без структурной причины (проток не расширен, нет камней и массы головки)	консервативная ступенчатая терапия; вмешательства на протоке малоэффективны
Расширенный проток с камнями и стриктурами	эндоскопическая декомпрессия (камни, стент), при неполной санации или рецидиве — операция
Увеличенная головка («воспалительная масса») со сдавлением протоков	резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки
Подозрение на рак, неясная стриктура	резекция, а не повторные стентирования
Мелкопротоковый («малый») ХП, наследственная форма, неэффективность всего прочего	тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков в специализированном центре

Правила, которые экономят годы мучений больного:

1. Определить причину боли, прежде чем наращивать опиоиды: протоковая обструкция, псевдокиста, стриктура холедоха, язва, рак.
2. Не затягивать выбор между эндоскопией и операцией: многие больные, начавшие с эндоскопии, в итоге оперируются, а при длительной болезни результаты операции хуже.
3. При полной эндоскопической санации протока (камни удалены, стриктура разрешена) результаты сопоставимы с хирургическими, поэтому эндоскопию можно продолжать при хорошем ответе.
4. Обсуждать план с хирургом, эндоскопистом и специалистом по боли вместе.

Эндоскопическая литотрипсия и стентирование: шаги

1. Оценка по КТ или МРХПГ: размер, число и плотность камней, уровень стриктуры, расстояние до папиллы.
2. Крупные рентгеноконтрастные камни в головке и теле — ударно-волновая литотрипсия (1–4 сеанса под общей анестезией) для фрагментации.
3. Следующий этап — ЭРХПГ с панкреатосфинктеротомией и извлечением фрагментов корзиной или баллоном; при неудаче — панкреатоскопия с электрогидравлической или лазерной литотрипсией.
4. Стриктуры — последовательная дилатация и установка пластикового стента большого диаметра (около 10 Fr) на 6–12 месяцев с плановой заменой.
5. Контроль: облегчение боли, повторная визуализация протока, при рецидиве стриктуры — решение о операции.
6. Покрытые саморасширяющиеся металлические стенты при протоковых стриктурах дают сопоставимый эффект, но чаще осложнения; рутинно не применяют.

Подготовка к операции и ведение после неё

• До операции: исключить рак (КТ или МРТ, при сомнении — ЭУЗИ с биопсией, CA 19-9); оценить питание и скорректировать дефицит; проверить диабет и функцию лёгких, сердца; прекратить алкоголь и курение; зафиксировать результаты предыдущих вмешательств.
• Выбор операции: см. таблицу выше; решение зависит от диаметра протока, размера головки, подозрения на рак.
• После операции: ранняя активизация, контроль гликемии (при резекциях выше риск диабета), заместительные ферменты по показаниям, наблюдение за свищом и скоплениями жидкости, постепенное снижение опиоидов.
• Диабет после панкреатэктомии — инсулинозависимый, с тяжёлыми гипогликемиями; больного обучают самоконтролю.

Наблюдение после лечения

Что	Как часто
Питание, масса тела, мышечная сила	ежегодно, при проблемах чаще
Витамины A, D, E, K, B12, цинк, магний, железо	ежегодно
Глюкоза, HbA1c	ежегодно (чаще при росте риска)
Плотность костной ткани (остеопороз)	периодически; профилактика кальцием и витамином D
Эффективность ферментов (стул, масса)	при каждом визите
Визуализация при красных флагах	КТ или МРТ при новой боли, потере массы, диабете, желтухе
Носители PRSS1	по программе надзора в специализированном центре

Типичные ошибки

• Не добиваться отказа от алкоголя и курения.
• Назначать ферменты не во время еды или в недостаточной дозе и затем считать терапию неэффективной.
• Ставить диагноз диабета 2 типа и назначать препараты, повышающие риск гипогликемии, пропуская диабет 3c.
• Много лет лечить боль опиоидами, не оценив протоковую обструкцию и возможность вмешательства.
• Делать блокаду сплетения как основной метод обезболивания.
• Ставить стент большого диаметра на стриктуру на короткий срок или применять покрытые металлические стенты рутинно.
• Оперировать без исключения рака, особенно при стриктуре протока и потере массы.

Осложнения

Осложнение	Тактика
Псевдокисты (20–40 % больных)	наблюдение при отсутствии симптомов; дренирование при боли, обструкции, инфицировании; эндоскопический путь предпочтительнее
Стриктура общего жёлчного протока (до 30 %)	стентирование при сохранении более 4 недель; гепатикоеюностомия при неудаче
Дуоденальная обструкция	гастроэнтеростомия при сохранении более 1–2 недель
Тромбоз селезёночной вены, левосторонняя портальная гипертензия	варикоз дна желудка; при кровотечении — спленэктомия
Кровотечение из псевдоаневризмы	эмболизация
Панкреатический свищ, асцит, плеврит	дренирование протока, стент
Экзокринная недостаточность, остеопороз	ферменты, витамины, контроль плотности кости
Панкреатогенный диабет	см. выше
Рак поджелудочной железы	риск у больных ХП повышен в 6–22 раза; при наследственном панкреатите (PRSS1) — выше; наблюдение — по показаниям и в специализированных центрах

Прогноз

Прогноз определяют причина и приверженность лечению: отказ от алкоголя и курения замедляет прогрессирование и снижает боль. Боль со временем уменьшается у части больных, но не у всех. Основные исходы — недостаточность (экзо- и эндокринная), остеопороз, нутритивные нарушения, хроническая боль и риск рака. После вмешательств сохраняется потребность в ферментах и ведении диабета.

Профилактика

1. Полный отказ от алкоголя и курения.
2. Холецистэктомия при билиарной причине, коррекция гипертриглицеридемии и гиперкальциемии.
3. Предупреждение рецидивов острого панкреатита (см. Complications of Acute Pancreatitis).
4. Ежегодный мониторинг: питание, витамины, плотность кости, диабет (скрининг глюкозы и HbA1c).
5. Генетическое консультирование и надзор у носителей PRSS1 (с 40 лет или через 20 лет от начала болезни; МРТ/МРХПГ и ЭУЗИ).
6. Обращение при красных флагах рака (новый диабет, потеря массы, смена характера боли).