Острая ишемия конечности

Определение

Острая ишемия конечности (ОИК) — внезапное снижение артериальной перфузии конечности, угрожающее её жизнеспособности; длительность симптомов — менее 2 недель. Двухнедельный порог условный: он отделяет острое состояние от хронической угрожающей ишемии, при которой успели развиться коллатерали.

Определяющая особенность — время. Скелетные мышцы и периферические нервы переносят полную ишемию примерно 4–6 часов, после чего повреждение становится необратимым. Поэтому диагностика, введение гепарина и решение о реваскуляризации идут параллельно, а не друг за другом.

Ключевые положения

• Диагноз клинический. Шесть «P» (боль, бледность, отсутствие пульса, парестезии, паралич, похолодание) и ручной допплер у постели; визуализация не должна задерживать операцию при угрожаемой конечности.
• Срочность определяет категория Рутерфорда: I — жизнеспособная, IIa — пограничная, IIb — непосредственно угрожаемая, III — необратимая.
• Двигательный дефицит — главный признак угрозы. Разграничение IIa и IIb идёт именно по нему; потеря чувствительности выше пальцев и слабость — показание к срочной реваскуляризации.
• Нефракционированный гепарин вводят сразу при установлении диагноза: болюс 5000 ЕД или 70–100 ЕД/кг, далее инфузия по АЧТВ.
• Различать эмболию и тромбоз in situ. После простой эмболэктомии при тромбозе на фоне атеросклероза неизбежен ранний ретромбоз: нужно устранить подлежащее поражение.
• Категория III — первичная ампутация. Реваскуляризация нежизнеспособной конечности вредна (реперфузионный синдром).
• После восстановления кровотока ищут и лечат реперфузионные осложнения: компартмент-синдром (фасциотомия), гиперкалиемию, рабдомиолиз и острое повреждение почек.
• Эмбологенный источник обязательно ищут (ритм, эхокардиография, аорта, подколенная артерия) и назначают долгую антитромботическую терапию.

Эпидемиология

Заболеваемость — около 1,5 случая на 10 000 человек в год. Исходы остаются тяжёлыми: ампутация — до 40 % в неблагоприятных сериях, внутрибольничная смертность — 10–20 %, годовая — около 40 %.

При поступлении примерно 45 % конечностей жизнеспособны (категория I), 45 % угрожаемы (II) и около 10 % необратимо поражены (III). У больных с известным заболеванием периферических артерий ОИК развивается в 0,8–1,7 %; чаще у перенёсших шунтирование, ампутацию, при низком лодыжечно-плечевом индексе (≤0,6).

Этиология и факторы риска

Современная структура сместилась в сторону тромбоза на фоне атеросклероза: примерно 60 % — тромбоз in situ, 30 % — эмболия, остальное — тромбоз шунтов и стентов, травма, расслоение аорты и прочие причины.

Группа	Причины
Эмболия (около 80 % — из сердца)	фибрилляция предсердий (ушко левого предсердия), тромб левого желудочка после переднего инфаркта и при кардиомиопатии, митральный стеноз и протезы клапанов, инфекционный эндокардит, миксома левого предсердия; парадоксальная эмболия через открытое овальное окно; из аорты и аневризм (подколенная артерия), атероэмболия
Тромбоз in situ	атеросклеротическая бляшка и хроническая окклюзия; тромбоз шунта (стеноз анастомоза, интимальная гиперплазия) или стента; гиперкоагуляция (антифосфолипидный синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, миелопролиферативные заболевания, онкологические заболевания); тромбангиит, васкулиты
Прочие	травма, ятрогенное повреждение при катетеризации бедренной артерии, расслоение аорты с переходом на подвздошные артерии, синдром подколенной артерии (у молодых), адвентициальная киста

Особый вариант — синяя болевая флегмазия (phlegmasia cerulea dolens): массивный илеофеморальный венозный тромбоз так повышает тканевое давление, что страдает артериальный приток. Отличия от артериальной эмболии — массивный отёк, предшествующий ишемии, и цианотичная (не бледная) окраска.

Патогенез

Ишемическая фаза. Клетки переходят на анаэробный гликолиз: истощается АТФ, останавливаются ионные насосы, растёт внутриклеточный ацидоз, натрий и кальций, развивается клеточный отёк. В митохондриях накапливается сукцинат — «заряд» для взрыва свободных радикалов при реперфузии.

Переносимость ишемии зависит от ткани.

Ткань	Срок
Периферический нерв	обратимая нейропраксия через ~1 ч; необратимо примерно через 4 ч
Скелетная мышца	необратимые изменения через 4–6 ч
Жировая клетчатка	около 13 ч
Кожа	около суток
Кость	до 4 суток

Больные с хроническим заболеванием артерий и коллатералями переносят ишемию дольше (ишемическое прекондиционирование), больные без него — хуже; шок ухудшает прогноз.

Реперфузионное повреждение. После восстановления кровотока резко возрастает продукция свободных радикалов, активируется воспаление, нейтрофилы повреждают эндотелий. Последствия: отёк мышц, компартмент-синдром, выход калия, миоглобина, лактата в кровоток с угрозой аритмий, острого повреждения почек и полиорганной недостаточности (мионефропатически-метаболический синдром — МНМС).

Компартмент-синдром при ОИК — реперфузионный: отёк мышц внутри неподатливых фасциальных футляров повышает давление, сдавливает капилляры, углубляет ишемию. Чаще страдает передний футляр голени. Тканевая гипоксия развивается при давлении в футляре более 30 мм рт. ст. или в пределах 30 мм рт. ст. от диастолического давления.

Классификация

Классификация Рутерфорда

Категория	Прогноз	Чувствительность	Двигательная функция	Артериальный допплер	Венозный допплер
I — жизнеспособная	не угрожаема	сохранена	сохранена	слышен	слышен
IIa — пограничная	спасаема при своевременном лечении	минимальная потеря (пальцы) или нет	сохранена	чаще не слышен	слышен
IIb — непосредственно угрожаемая	спасаема при срочной реваскуляризации	потеря больше пальцев, боль в покое	лёгкая или умеренная слабость	обычно не слышен	слышен
III — необратимая	утрата ткани неизбежна	глубокая потеря	паралич (ригидность)	не слышен	не слышен

Граница между IIa и IIb — наличие двигательного дефицита. Категория III — полная анестезия, паралич и отсутствие обоих допплеровских сигналов.

Российская классификация (Затевахин и соавт., 2002)

Степень	Признаки
1 (не угрожающая)	онемение, парестезии, боль; кровоток в артерии и вене определяется
2А (угрожающая)	парез при сохранённом кровотоке
2Б	паралич, артериального сигнала нет
2В	субфасциальный отёк, артериального сигнала нет
3А (необратимая)	дистальные контрактуры
3Б	тотальная контрактура

Российские рекомендации используют обе шкалы: по Рутерфорду определяют срочность, по Затевахину — глубину поражения и вероятность спасения конечности.

Клиническая картина

Шесть «P»

1. Pain — внезапная боль в покое, часто первый симптом.
2. Pallor — бледность или мраморность кожи ниже окклюзии.
3. Pulselessness — отсутствие пульса ниже уровня окклюзии.
4. Paresthesia — онемение, ползание мурашек (ранняя ишемия нерва).
5. Paralysis — слабость; поздний и грозный признак.
6. Poikilothermia — холодная конечность.

Одновременно все шесть признаков бывают нечасто; наличие всех шести нередко означает, что конечность уже не спасти.

Эмболия или тромбоз

Признак	Эмболия	Тромбоз in situ
Начало	внезапное, «как удар»	более постепенное (часы–дни)
Хромота в анамнезе	нет	обычно есть
Источник эмболии	есть (фибрилляция предсердий, инфаркт, клапанный порок)	нет
Пульс на другой ноге	нормальный	часто изменён
Коллатерали	плохо развиты	хорошо развиты
Тяжесть	чаще тяжёлая	вариабельна

Осмотр: пошагово

1. Время начала, характер боли, прежние операции на артериях, хромота, ритм сердца, приём антикоагулянтов.
2. Цвет кожи, капиллярное наполнение, температура — сравнить с противоположной стороной.
3. Чувствительность (лёгкое касание, укол — от пальцев вверх; особенно тыл стопы и первый межпальцевой промежуток).
4. Двигательная функция: тыльное и подошвенное сгибание стопы и пальцев.
5. Пульсация на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артериях стопы.
6. Ручной допплер: артериальный и венозный сигнал на стопе (по результату — категория).
7. Напряжение футляров голени, боль при пассивном растяжении.
8. Живот (аневризма аорты), аускультация сердца, пульс и ритм.

Диагностика

Что делать сначала

Первичная оценка жизнеспособности конечности быстрая и клиническая; неинвазивная визуализация для неё не требуется. Российские рекомендации задают временные ориентиры: диагностический этап — не более 2 часов, визуализация — в пределах 90 минут от поступления.

Допплер и ЛПИ

Ручной допплер у постели надёжнее пальпации: слышен артериальный сигнал — конечность жизнеспособна; нет артериального, но слышен венозный — угроза (IIa–IIb); нет ни того ни другого — вероятно, необратимое поражение. Лодыжечно-плечевой индекс в остром периоде мало помогает: он плохо коррелирует с категорией.

Визуализация

Метод	Роль
Дуплексное УЗИ	у постели: уровень окклюзии, проходимость шунта, исключение флегмазии; зависит от оператора, мало информативно на подвздошных артериях
КТ-ангиография	метод выбора при показаниях к визуализации; одновременно видны аорта и сосуды ног, планирование
МР-ангиография	альтернатива при противопоказаниях к КТ; гадолиний противопоказан при СКФ ниже 30
Субтракционная ангиография	в гибридной операционной: диагностика и лечение; «золотой стандарт»

Выбор по категории: I — есть время на визуализацию; IIa — ускоренная КТ-ангиография, не задерживающая лечение; IIb — сразу в операционную, визуализация — на столе; III — визуализация и реваскуляризация не показаны.

Лабораторные данные

Общий анализ крови, электролиты, креатинин, КФК и миоглобин (КФК — самый сильный предиктор ранней высокой ампутации и риска почечной недостаточности; пик через 24–72 часа), ЛДГ, тропонин, свёртываемость, тест на беременность, ЭКГ, анализ мочи (положительная проба на кровь без эритроцитов — миоглобинурия). Тромбофилии и антифосфолипидные антитела — при тромбозе без атеросклероза.

Поиск источника эмболии

ЭКГ и мониторинг ритма, трансторакальная (при необходимости чреспищеводная) эхокардиография, оценка аорты и подколенных артерий (аневризмы).

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Синяя болевая флегмазия	массивный отёк и цианоз, пульсация может сохраняться, дуплекс — илеофеморальный тромбоз
Расслоение аорты с мальперфузией	боль в груди или спине, асимметрия давления, КТ-ангиография
Низкий сердечный выброс, шок («псевдоишемия»)	обе ноги холодные, системная гипотензия
Компартмент-синдром другой причины	травма, давление в футляре; пульс обычно сохранён
Нейропатия, радикулопатия, сдавление нерва	боль и слабость без сосудистого дефицита; артериальный сигнал есть
Диабетическая стопа, острая ишемия на фоне хронической	хроническая картина, трофические нарушения
Острая мезентериальная ишемия (при эмболии параллельно)	см. Acute Mesenteric Ischemia

Лечение

Алгоритм ведения острой ишемии конечности

1. 1

   Диагноз — (6 «P», допплер) и категория Рутерфорда за минуты; параллельно — гепарин, обезболивание, инфузия, ЭКГ, лабораторные данные.

2. 2

   Нефракционированный гепарин сразу: — болюс 5000 ЕД или 70–100 ЕД/кг, затем инфузия по АЧТВ (1,5–2,5 нормы); при гепарин-индуцированной тромбоцитопении — прямой ингибитор тромбина.

3. 3

   Категория III (необратимая) — → первичная ампутация или паллиативная помощь; реваскуляризация противопоказана.

4. 4

   Категория IIb — → срочная реваскуляризация (в пределах нескольких часов; российские рекомендации — не позднее 90 минут от поступления и в пределах 6 часов от начала):

   • эмболия крупной артерии, выраженный неврологический дефицит→открытая баллонная тромбэмболэктомия;
   • тромбоз на фоне атеросклероза→тромбэктомия + пластика артерии, ангиопластика, шунт; интраоперационный тромболизис при остаточном тромбе.
5. 5

   Категория IIa — → срочная реваскуляризация; возможен катетерный тромболизис при отсутствии противопоказаний, если нет двигательного дефицита.

6. 6

   Категория I — → время есть: визуализация, плановая тактика (тромболизис, эндоваскулярное или открытое вмешательство) в пределах суток.

7. 7

   После реваскуляризации: — контроль давления в футлярах (фасциотомия), КФК, калий, диурез, гидратация; гепарин → длительная антитромботическая терапия по причине; поиск источника эмболии.

Первые минуты

Действие	Как
Гепарин	болюс нефракционированного гепарина 5000 ЕД или 70–100 ЕД/кг внутривенно сразу при установлении диагноза (если нет противопоказаний); затем непрерывная инфузия с титрованием по АЧТВ (в российских рекомендациях — 1,5–2,5 нормы). Низкомолекулярный гепарин — альтернатива (эноксапарин 1 мг/кг подкожно дважды в сутки)
Обезболивание	опиоиды
Инфузия, кислород	коррекция гиповолемии; оксигенотерапия
Коррекция метаболических нарушений	ацидоз, гиперкалиемия
Положение и уход за конечностью	держать в тепле, без активного согревания, без давления на пятку
Лабораторные данные и ЭКГ	КФК, электролиты, креатинин, группа крови, ритм

Показания и сроки по категориям

Категория	Срочность	Предпочтительный подход
I	6–24 часа	тромболизис, эндоваскулярное или хирургическое вмешательство по ситуации
IIa	в пределах 6 часов	катетерный тромболизис, эндоваскулярное или открытое вмешательство
IIb	срочно, в пределах 6 часов (не позднее 90 минут от поступления)	механическая тромбэктомия, открытая операция, фармакомеханический метод — быстрое восстановление кровотока
III	—	первичная ампутация или паллиатив

Международные рекомендации (ACC/AHA 2024, ESC 2024, ESVS 2020) единодушны: реваскуляризация показана при спасаемой конечности; при неврологическом дефиците нужна срочная реваскуляризация; при III категории реваскуляризация вредна. Системный тромболизис при ОИК не применяют.

Хирургическая тромбэмболэктомия: шаги

Условия: гибридная операционная или операционная с цифровым рентгеновским аппаратом и С-дугой; местная или регионарная анестезия с анестезиологом; обязательна ангиография по окончании.

1. Доступ. Продольный разрез над бедренным сосудистым пучком; выделить общую, поверхностную и глубокую бедренные артерии, взять на держалки.
2. Гепарин 5000 ЕД внутривенно до пережатия; наложить зажимы.
3. Артериотомия. При эмболии в неизменённую артерию — поперечная; при атеросклерозе — продольная, если планируется эндартерэктомия, пластика заплатой или шунт.
4. Катетер Фогарти.
   • Катетер с баллоном проводят проксимально и дистально за тромб, раздувают и медленно подтягивают; повторяют до исчезновения тромботических масс и получения сильного пульсирующего притока (проксимально) и обратного кровотока (дистально).
   • Диаметр: для подвздошно-бедренного сегмента крупнее (около 4–5 Fr), для подколенных и берцовых артерий — меньше (около 3 Fr). Раздувать дозированно, под контролем флюороскопии, чтобы не повредить интиму и не перфорировать артерию.
   • Под флюороскопией можно селективно направить катетер в берцовые артерии из бедренного доступа.
5. Ангиография по окончании — подтвердить полное очищение до стопы.
6. Устранение причины. Стеноз или окклюзия — баллонная ангиопластика, при остаточном стенозе более 30 % или диссекции, ограничивающей кровоток, — стент; при атеросклеротической бляшке — эндартерэктомия с заплатой; при невозможности очистить сосуд — шунт.
7. Интраоперационный тромболизис: остаточный тромб в берцовых артериях, не удаляемый катетером — болюс альтеплазы 5–10 мг через катетер в тромбированный сегмент в течение около 30 минут (в гибридной операционной).
8. Ушить артерию (при необходимости с заплатой), восстановить пульсацию, оценить допплером, рассмотреть фасциотомию.

Эмболию предполагают при внезапном начале, источнике, нормальных пульсах на другой ноге; при тромбозе in situ простой эмболэктомии недостаточно.

Катетерный тромболизис

• Показания: категория IIa, тромбоз шунта или стента, отсутствие выраженного неврологического дефицита; иногда категория IIb при возможности начать быстро. При категории I — не показан (российские рекомендации: растёт смертность).
• Противопоказания абсолютные: инсульт (кроме транзиторной ишемической атаки) в пределах 2 месяцев, активный геморрагический диатез, недавнее желудочно-кишечное кровотечение (менее 10 дней), нейрохирургическая операция или внутричерепная травма в пределах 3 месяцев. Относительные: реанимация, большая операция или травма в пределах 10 дней, неконтролируемая гипертензия (систолическое давление более 180, диастолическое более 110 мм рт. ст.), пункция некомпрессируемого сосуда, беременность. Часть больных (до 20 %) не подходят для тромболизиса.
• Препарат и доза. Альтеплаза — болюс 2–5 мг через катетер с боковыми отверстиями, далее инфузия 0,5–1,0 мг/ч; суммарно обычно не более 40 мг. Урокиназа — вариант с меньшим числом кровотечений. Стрептокиназа не используется.
• Гепарин в ходе лизиса. По международной практике вводят субтерапевтические дозы гепарина через боковой порт интродьюсера; российские рекомендации не рекомендуют непрерывную системную гепаринизацию во время тромболизиса — это расхождение отмечено в рекомендациях.
• Контроль. Повторная ангиография каждые 24 часа; остановить при большом кровотечении, завершении лизиса или отсутствии прогресса. В зарубежной практике останавливают при падении фибриногена ниже 0,5 г/л; российские рекомендации рутинный контроль фибриногена не рекомендуют.
• Осложнения: кровотечение (большое — у нескольких процентов больных), дистальная эмболизация, внутричерепное кровоизлияние.
• Пункция лучше под ультразвуковым контролем (меньше осложнений).

Эндоваскулярная механическая тромбэктомия

Аспирационная тромбэктомия (в первые 60 минут, по российским рекомендациям), реолитическая и ультразвуковая фармакомеханическая тромбэктомия; при неэффективности аспирации — механическая. Метод сокращает время и дозу тромболитика; выбор зависит от оснащения центра.

Фасциотомия

Показания: клинический компартмент-синдром после реперфузии (напряжённый отёк, нарастающая боль, усиливающаяся при пассивном растяжении, гипестезия, слабость); давление в футляре более 30 мм рт. ст. или в пределах 30 мм рт. ст. от диастолического. Профилактически — при затяжной ишемии (в российских рекомендациях при категории IIb — во время реваскуляризации; при категориях I–IIa профилактическая фасциотомия не рекомендуется из-за рисков инфекции и венозной недостаточности). Международные рекомендации также поддерживают профилактический подход при IIa/IIb и сроке ишемии более 6 часов; отсроченная фасциотомия сопровождается значительно более частыми большими ампутациями.

Техника двухразрезной четырёхфутлярной фасциотомии голени:

1. Латеральный разрез над межмышечной перегородкой между передним и латеральным футлярами: вскрыть передний и латеральный (малоберцовый) футляры; беречь поверхностный малоберцовый нерв.
2. Медиальный разрез на 1–2 см кзади от края большеберцовой кости: вскрыть поверхностный и глубокий задние футляры; беречь большую подкожную вену.
3. Фасцию рассекают на всю длину футляров (разрезы не менее 15 см); мышцы осматривают, нежизнеспособные иссекают.
4. Раны оставляют открытыми; закрытие — отсроченное (в среднем около недели), по возможности с вакуум-терапией, при необходимости — кожная пластика.
5. Выполнять как можно быстрее; для лечебной фасциотомии — не позднее 2 часов от выявления синдрома.

Реперфузионный синдром и метаболические осложнения

Проблема	Тактика
Гиперкалиемия, ацидоз	при калии 6,5 ммоль/л и более или изменениях ЭКГ — кальция глюконат 10 % 10 мл внутривенно (стабилизация миокарда); инсулин с глюкозой, ингаляция бета-2-агониста, бикарбонат при ацидозе; петлевые диуретики; гемодиализ при рефрактерности. Натрия полистиролсульфонат не рекомендуется (риск некроза кишки)
Рабдомиолиз, миоглобинурия	КФК более 5000 Ед/л — примерно у половины острая почечная недостаточность; агрессивная внутривенная гидратация, контроль диуреза; защелачивание мочи — спорно; маннитол и плазмаферез пользы не доказали; заместительная почечная терапия при рефрактерной недостаточности, тяжёлой гиперкалиемии, перегрузке объёмом
Лёгочные и сердечные осложнения	мониторинг ритма, газов крови, поддержка
Компартмент-синдром	см. выше

Мониторинг после операции: КФК, миоглобин, калий, креатинин, газы крови, диурез, давление в футлярах, пульсация и допплер на стопе — в первые сутки каждые несколько часов, далее по состоянию.

Первичная ампутация

Показана при категории III (степень 3Б по российской классификации): полная анестезия, паралич, контрактура, отсутствие обоих допплеровских сигналов. Реваскуляризация нежизнеспособной ткани — вредна: токсичные продукты поступают в кровоток, возможны полиорганная недостаточность и остановка сердца. Уровень ампутации определяется перспективой сохранить опороспособную конечность. При длительной ишемии с частичной реваскуляризацией может быть показана одномоментная ампутация.

Антитромботическая терапия после вмешательства

Причина	Что назначают
Кардиоэмболия (фибрилляция предсердий, тромб в сердце)	длительная пероральная антикоагуляция; прямые пероральные антикоагулянты (ингибиторы фактора Xa) предпочтительнее варфарина; антиагрегант — по риску кровотечения
Тромбоз in situ, заболевание артерий	короткая двойная антиагрегантная терапия (1–6 месяцев), затем аспирин 75–150 мг и ривароксабан 2,5 мг дважды в сутки; по российским рекомендациям — минимум 12 месяцев, при высоком риске пожизненно
Тромбоз синтетического шунта	длительная, при высоком риске — пожизненная антикоагуляция (минимум 12 месяцев)
Тромбофилия	длительная терапевтическая антикоагуляция ± антиагрегант

Всем больным с заболеванием артерий — статины высокой интенсивности (цель — снижение холестерина ЛПНП не менее чем на 50 %), контроль артериального давления, прекращение курения, коррекция диабета.

Ориентиры по времени (российские рекомендации)

Этап	Срок
Диагностический этап в целом	не более 2 часов
Ангиография	в пределах 20 минут от поступления (при выполнении в качестве первого метода)
Визуализация	в пределах 90 минут от поступления
Реваскуляризация при IIa–IIb	не позднее 90 минут от поступления, в пределах 6 часов от начала симптомов
Катетерный тромболизис при IIb	начало в те же сроки (90 минут / 6 часов)
Лечебная фасциотомия при постишемическом синдроме	не позднее 2 часов

Особые ситуации

• Верхняя конечность. Причины те же (чаще эмболия из сердца и подключичной артерии); принципы диагностики, гепаринизации и тромбэмболэктомии из плечевой артерии аналогичны, но мышечная масса меньше, реперфузионный синдром выражен слабее.
• Тромбоз шунта или стента. Нужно найти причину — стеноз анастомоза, прогрессирование поражения притока или оттока, интимальная гиперплазия; после восстановления проходимости устраняют причину (ангиопластика, ревизия шунта), назначают антитромботическую терапию; при тромбозе синтетического шунта — длительная антикоагуляция.
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения. При падении тромбоцитов на гепарине вместо него вводят прямой ингибитор тромбина.
• Синяя болевая флегмазия. Лечение — как при массивном илеофеморальном тромбозе (антикоагуляция, удаление тромба); артериальная эмболэктомия не поможет.
• Тяжёлая сопутствующая патология. Операция в условиях местной или регионарной анестезии; при крайне высоком риске и спасаемой конечности — тромболизис или эндоваскулярный метод.

Типичные ошибки

• Откладывать гепарин и операцию из-за «идеальной» визуализации при категории IIb.
• «Слепая» тромбэктомия без флюороскопии и ангиографии: остаётся тромб в берцовых артериях и не лечится подлежащее поражение.
• Принять тромбоз in situ за эмболию и ограничиться эмболэктомией (ранний ретромбоз).
• Пытаться реваскуляризировать необратимую конечность вместо ампутации.
• Не сделать фасциотомию при затяжной ишемии или пропустить компартмент-синдром.
• Не следить за КФК, калием и диурезом и недостаточно гидратировать больного — предотвратимая почечная недостаточность.
• Прекратить антикоагуляцию и не искать источник эмболии — рецидив.
• Использовать системный тромболизис при ОИК.

Осложнения

• Реперфузионные: компартмент-синдром, гиперкалиемия, рабдомиолиз, острое повреждение почек, дыхательная недостаточность, аритмии, полиорганная недостаточность (МНМС встречается примерно у 7,5 % больных; в тяжёлых случаях летальность до 30–80 %).
• Ранние после операции: ретромбоз и повторная эмболия, кровотечение (в том числе при тромболизисе, включая внутричерепное), дистальная эмболия, раневые осложнения, инфекция.
• Потеря конечности: ампутация (госпитальная до 10 %, за 30 дней — 6–27 %).
• Отдалённые: хроническая ишемия, боль в ампутационной культе, повторные события, смерть от сердечно-сосудистых причин.

Прогноз

Внутрибольничная смертность составляет 4–12 %, 30-дневная — 5–10 %; пятилетняя смертность около половины (54 %), ампутации в течение пяти лет — около 28 %. Лучший предиктор исхода — категория Рутерфорда: при I–II сохранение конечности около 90 %, при III — лишь около 8 %. Предикторы ампутации: более высокая категория, подколенно-берцовая локализация окклюзии, неудача вмешательства, тромбоз шунта, потребность в фасциотомии. Предикторы смерти: возраст, хроническая болезнь почек, кардиальные и дыхательные осложнения, онкологические заболевания, анемия.

Профилактика

• Лечение фибрилляции предсердий: антикоагуляция по риску (CHA₂DS₂-VASc).
• Профилактика тромбоза шунтов и стентов: антиагреганты, наблюдение, дуплексный контроль проходимости.
• Лечение атеросклероза: статины, антиагреганты, контроль артериального давления, глюкозы, отказ от курения.
• Лечение аневризм (подколенной и аорты), клапанных пороков, внутрисердечных тромбов.
• Поиск и лечение тромбофилий; осторожность при онкотерапии и катетеризации бедренной артерии (давящая повязка, ультразвуковой контроль пункции).
• Наблюдение после реваскуляризации: дуплексное исследование, оценка проходимости, повторная госпитализация у части больных в течение 30 дней.