Хирургический сепсис и контроль источника инфекции

Определение

Сепсис — жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушенной реакцией организма на инфекцию (Sepsis-3, 2016). Септический шок — сепсис с глубокими циркуляторными, клеточными и метаболическими нарушениями: потребность в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления 65 мм рт. ст. и выше и лактат выше 2 ммоль/л несмотря на адекватную инфузию.

Хирургический сепсис отличается тем, что источник инфекции обычно локализуем и устраним механически: перфорация, абсцесс, некроз, обструкция. Поэтому центральное звено — контроль источника инфекции (source control): дренирование, санация, удаление инфицированного устройства и устранение продолжающейся контаминации. Ни интенсивная терапия, ни антибиотики не заменяют адекватной санации.

Ключевые положения

• Сепсис = подозреваемая инфекция + прирост SOFA на 2 балла и более. Критерии SIRS из определения исключены, термин «тяжёлый сепсис» упразднён.
• qSOFA нельзя использовать как единственный скрининг (чувствительность около 0,5); применяют NEWS или MEWS в сочетании с клинической оценкой, SOFA при поступлении и каждые 24 часа.
• Пакет «первого часа»: лактат, посевы крови до антибиотика, антибиотик широкого спектра, 30 мл/кг кристаллоидов при гипотензии или лактате 4 ммоль/л и выше, вазопрессоры при сохраняющейся гипотензии.
• Антибиотик — в течение 1 часа при септическом шоке и высокой вероятности сепсиса; каждый час задержки при шоке повышает летальность примерно на 1,8 %.
• Контроль источника — как можно раньше, ориентир 6 часов (при шоке); у стабильных низкого риска — до 12 часов; адекватность важнее точного времени; неадекватный контроль — сильнейший предиктор смерти.
• Выбирают наименее инвазивный эффективный метод: чрескожное дренирование отграниченных абсцессов; операция — при диффузном перитоните, некротизирующей инфекции, некрозе кишки.
• Инфицированный панкреонекроз — исключение: ранняя операция вредна, предпочтительна ступенчатая отсроченная тактика (см. Complications of Acute Pancreatitis).
• После адекватного контроля источника курс антибиотиков короткий (около 4 суток при внутрибрюшной инфекции, до 7 суток вообще); прокальцитонин помогает прекратить терапию; обязательна деэскалация.
• Вазопрессор первой линии — норадреналин, цель — среднее давление 65 мм рт. ст.

Эпидемиология

Сепсис — одна из ведущих причин смерти в стационарах. В хирургии он возникает либо как первичное проявление острой хирургической болезни (перфорация, перитонит, холангит, некроз кишки), либо как осложнение операции (несостоятельность анастомоза, инфекция области вмешательства).

Категория	Госпитальная летальность
Сепсис (SOFA 2 и более)	около 10 % и выше
Септический шок	выше 40 %

Неадекватный контроль источника повышает 28-дневную летальность с примерно 27 % до 43 %. В большой серии контроль источника в первые 6 часов ассоциировался со снижением 90-дневной летальности на 29 %; больше всего выигрывали больные с абдоминальными источниками. Успешная санация снижает риск смерти почти на 90 % по сравнению с неудачной.

Этиология и факторы риска

Очаги инфекции в хирургии

Источник	Примеры
Брюшная полость	перфорация желудочно-кишечного тракта, перитонит, абсцессы, несостоятельность анастомоза, ишемия и некроз кишки, заворот
Желчные пути	холангит, острый холецистит (часто с обструкцией)
Поджелудочная железа	инфицированный панкреонекроз
Мягкие ткани	некротизирующая инфекция, глубокие абсцессы, раневая инфекция, парапроктит
Плевра, суставы	эмпиема, септический артрит
Устройства	инфицированные катетеры, протезы, импланты
Мочевые пути, лёгкие	обструктивный пиелонефрит, послеоперационная и вентилятор-ассоциированная пневмония

Факторы риска

Пожилой возраст, сахарный диабет, иммуносупрессия и онкологические заболевания, высокий класс по ASA, экстренная операция, мальнутриция, предыдущая антибиотикотерапия (риск резистентных возбудителей), центральные катетеры, длительная госпитализация.

Патогенез

1. Распознавание. Микробные и тканевые молекулы активируют врождённый иммунитет; выделяются провоспалительные цитокины (ФНО-α, интерлейкины 1β, 6).
2. Комплемент и коагуляция. Активация комплемента и системы свёртывания ведёт к микротромбозам и диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию.
3. Эндотелий и микроциркуляция. Эндотелиальная дисфункция: вазодилатация, потеря жидкости, нарушение перфузии.
4. Митохондриальная дисфункция и иммуносупрессия. Клеточная дисфункция и поздний иммунный паралич повышают риск вторичных инфекций.
5. Лактат отражает тканевую гипоперфузию и ускоренный гликолиз; его динамика — ориентир реанимации.
6. Роль источника. Пока очаг не санирован, он питает системный ответ; поэтому любое промедление с санацией «подкармливает» шок.

Классификация

Критерии по Sepsis-3

Термин	Sepsis-3
Сепсис	прирост SOFA на 2 балла и более вследствие инфекции (риск госпитальной смерти около 10 %)
Септический шок	вазопрессоры для среднего давления 65 мм рт. ст. и лактат более 2 ммоль/л несмотря на инфузию (летальность выше 40 %)
Тяжёлый сепсис, SIRS	не используются

Виды внутрибрюшной инфекции и перитонита

• По распространённости: неосложнённая (один орган, без выхода на брюшину; например, неосложнённый аппендицит) и осложнённая (распространение в брюшину, локализованный или диффузный перитонит — нужен и контроль источника, и антибиотики).
• По месту приобретения: внебольничная (E. coli, стрептококки, Bacteroides), госпитальная (48 часов и более после поступления, послеоперационная: Pseudomonas, Enterococcus, MRSA, Candida, резистентные организмы), связанная с оказанием помощи.

Перитонит	Особенности	Лечение
Первичный	спонтанный бактериальный (цирроз, асцит); без нарушения целостности кишки	антибиотики
Вторичный	перфорация, несостоятельность, ишемия; полимикробный	контроль источника + антибиотики
Третичный	персистирует или рецидивирует более 48 часов после адекватного лечения; госпитальная флора; летальность 30–64 %	широкий спектр + повторный контроль источника

Мангеймский индекс перитонита: восемь факторов (каловый выпот, диффузный перитонит, гнойный выпот, органная недостаточность, возраст старше 50 лет, женский пол, длительность более 24 часов, злокачественность, неколоректальное происхождение); менее 21 — летальность около 2 %; 21–29 — около 22 %; более 29 — около 59 %.

Клиническая картина

Признаки сепсиса неспецифичны и зависят от источника.

• Системные: лихорадка или гипотермия, озноб, тахикардия, тахипноэ (22 в минуту и более), нарушение сознания, олигурия, мраморность кожи; артериальная гипотензия.
• Местные (источник): боль в животе и напряжение мышц (перитонит), боль в правом подреберье и желтуха (холангит), боль, непропорциональная осмотру, быстро нарастающая эритема, крепитация, геморрагические буллы, некроз кожи (некротизирующая инфекция), гной в ране.
• Органная дисфункция: гипоксемия, олигурия и рост креатинина, тромбоцитопения, желтуха, гипотензия.
• Послеоперационный сепсис: лихорадка и тахикардия на 4–5 сутки, боль, вздутие, отделяемое по дренажам — подозрение на несостоятельность анастомоза или абсцесс.

Осмотр: пошагово

1. Оценить дыхание, давление, пульс, температуру, сознание, диурез — рассчитать qSOFA или NEWS.
2. Найти источник: живот (перитонит), дренажи и раны, мягкие ткани (покраснение, крепитация), катетеры, лёгкие, мочевые пути.
3. Определить срочность: шок (давление, лактат) — действия параллельно.
4. Собрать анамнез: операции, антибиотики, иммуносупрессия, сопутствующие болезни.

Диагностика

Шкалы

SOFA — шесть систем по 0–4 балла (дыхание, коагуляция, печень, гемодинамика, сознание, почки); прирост 2 балла и более — сепсис; оценивают при поступлении и каждые 24 часа по наихудшим значениям; динамика важнее одиночного значения (чувствительность около 0,89 при специфичности 0,69).

Система	Показатель	0	1	2	3	4
Дыхание	PaO₂/FiO₂	400 и более	менее 400	менее 300	менее 200 (на ИВЛ)	менее 100 (на ИВЛ)
Коагуляция	Тромбоциты, ×10⁹/л	150 и более	менее 150	менее 100	менее 50	менее 20
Печень	Билирубин, мг/дл	менее 1,2	1,2–1,9	2,0–5,9	6,0–11,9	12 и более
Гемодинамика	Среднее давление или вазопрессоры	70 и более	менее 70	допамин до 5 или добутамин	допамин более 5 или норадреналин до 0,1	допамин более 15 или норадреналин более 0,1
Сознание	Шкала комы Глазго	15	13–14	10–12	6–9	менее 6
Почки	Креатинин, мг/дл	менее 1,2	1,2–1,9	2,0–3,4	3,5–4,9	более 5,0

qSOFA (частота дыхания 22 и более, сознание ниже 15 по Глазго, систолическое давление 100 и ниже) — по баллам повышает подозрение на плохой исход, но чувствительность лишь около 0,5; не используется как единственный скрининг. SIRS — чувствителен (0,82), но неспецифичен (0,24). NEWS — чувствительность 0,73, специфичность 0,52.

Лактат и биомаркеры

• Лактат измеряют при любом подозрении на сепсис; повторяют, если выше 2 ммоль/л; динамика ведёт реанимацию.
• Прокальцитонин — вместе с клиникой помогает прекратить антибиотики; протоколы с его использованием безопасно сокращают курс на 1–2 суток.
• Общий анализ крови, СРБ, креатинин, билирубин, коагулограмма, газы крови.
• Посевы: две пары крови из разных мест до антибиотика; материал из очага (по российским рекомендациям — до начала терапии, если это не задерживает введение антибиотиков более чем на 45 минут).

Визуализация источника

УЗИ и КТ с контрастом при внутрибрюшном и забрюшинном источнике (КТ — метод выбора при несостоятельности анастомоза, возможны ложноотрицательные результаты), рентгенография и КТ грудной клетки при эмпиеме; для мягких тканей — клиническая диагностика, ревизия при высоком подозрении.

Некротизирующая инфекция диагностируется клинически: ни один биомаркер или шкала не исключает её. Шкала LRINEC (СРБ, лейкоциты, гемоглобин, натрий, креатинин, глюкоза; 0–13 баллов) при пороге 6 имеет чувствительность около 68 % — нельзя использовать для исключения. При высоком подозрении показана хирургическая ревизия.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Неинфекционный синдром системного воспаления (панкреатит, травма, ожоги)	нет подтверждённого очага инфекции; прокальцитонин, посевы
Кардиогенный и гиповолемический шок (кровотечение)	нет инфекции; гемоглобин, эхокардиография
Анафилаксия, передозировка лекарств	анамнез, быстрая динамика
Надпочечниковая недостаточность, тиреотоксический криз	гормоны, анамнез
Послеоперационные неинфекционные осложнения	тромбоэмболия лёгочной артерии, инфаркт миокарда
Хирургический очаг с лихорадкой без шока	оценка по SOFA; различать сепсис и локальную инфекцию

Лечение

Алгоритм ведения хирургического сепсиса

1. 1

   Распознавание: — подозрение на инфекцию + SOFA 2 и более (скрининг NEWS, лактат); при шоке — действовать параллельно.

2. 2

   Первый час:

   • лактат (повтор, если выше 2 ммоль/л);
   • посевы крови (и очага) до антибиотика, если это не задерживает введение;
   • антибиотик широкого спектра (шок или высокая вероятность — в течение 1 часа);
   • кристаллоиды 30 мл/кг при гипотензии или лактате 4 ммоль/л и выше;
   • норадреналин при сохраняющейся гипотензии (цель — среднее давление 65 мм рт. ст.).
3. 3

   Поиск источника — (клиника, УЗИ, КТ) и решение о контроле источника:

   • абсцесс, отграниченное скопление→чрескожное дренирование;
   • перфорация, диффузный перитонит, некроз кишки→операция;
   • некротизирующая инфекция→неотложная хирургическая обработка;
   • обструкция желчных или мочевых путей→декомпрессия;
   • инфицированное устройство→удаление;
   • инфицированный панкреонекроз→ступенчатая отсроченная тактика.
4. 4

   Срок контроля источника: — ориентир 6 часов при шоке; у стабильных — до 12 часов.

5. 5

   Ежедневная переоценка: — деэскалация антибиотиков, лактат, SOFA, повторная санация «по требованию» при отсутствии улучшения.

6. 6

   Короткий курс — после адекватной санации (около 4–7 суток), прокальцитонин для решения о прекращении.

Первый час: подробно

Мера	Что делать
Лактат	измерить сразу, повторить при значении выше 2 ммоль/л
Посевы	две пары крови из разных мест до антибиотика; не задерживать антибиотик при шоке
Антибиотик	широкого спектра, внутривенно, в течение 1 часа при шоке и высокой вероятности сепсиса; в течение 3 часов при возможном сепсисе без шока после быстрой диагностики; российские рекомендации — в пределах 1 часа от диагноза септического шока
Инфузия	кристаллоиды не менее 30 мл/кг в первые 3 часа при гипоперфузии или шоке
Вазопрессор	норадреналин при гипотензии во время или после инфузии

Контроль источника инфекции

Цели: удалить источник, снизить микробную нагрузку, восстановить анатомию, мешающую санации. Четыре элемента: дренирование жидкостных скоплений (абсцессы, эмпиема); хирургическая обработка нежизнеспособной ткани; удаление инфицированных устройств; окончательные меры (ушивание или резекция перфорации, устранение обструкции).

Сроки. Ориентир — не позднее 6 часов от установления необходимости (рекомендации Surviving Sepsis Campaign 2026 условно; рекомендации Surgical Infection Society — до 12 часов при низком риске и до 6 часов при шоке); при перфорации желудочно-кишечного тракта и шоке выживаемость резко падает после 6 часов. Недопустима длительная «медикаментозная стабилизация» у нестабильного больного с невосстановленным источником. Адекватность контроля важнее минуты: успешная санация — главный детерминант выживания.

Метод: наименее инвазивный из эффективных.

• Чрескожное дренирование под УЗИ или КТ — для хорошо отграниченных абсцессов.
• Хирургическая санация и debridement — некротизирующая инфекция, нежизнеспособные ткани, диффузный перитонит.
• Открытая операция — когда малоинвазивные методы недоступны или не эффективны, или диагноз неясен.
• Релапаротомия «по требованию» предпочтительнее плановой в большинстве случаев (при тяжёлом вторичном перитоните результаты по летальности одинаковы, а вмешательств и затрат меньше); плановая релапаротомия или открытый живот — при невозможности одномоментной санации.
• Хирургия контроля повреждений (сокращённая лапаротомия; приоритет — физиологическое восстановление): при тяжёлых нарушениях (pH ниже 7,2, температура ниже 35 °C, коагулопатия) — для разрыва «смертельной триады».
• Открытый живот: предпочтительное временное закрытие — терапия отрицательным давлением с непрерывной фасциальной тракцией (частота закрытия 73–89 %, меньше свищей); цель — раннее закрытие фасции.

Что считать адекватным: отток инфицированной жидкости, удаление некротических тканей, остановка поступления содержимого, восстановление анатомии; при неудаче нужна повторная процедура.

Эмпирические антибиотики

Принципы: соответствие источнику и месту приобретения инфекции, учёт риска резистентных организмов; деэскалация; прокальцитонин для прекращения.

Ситуация	Схема (внутривенно)
Внебольничная внутрибрюшная инфекция, низкий риск (APACHE II ниже 10, адекватный контроль источника, нет факторов резистентности)	цефтриаксон или цефотаксим + метронидазол, или эртапенем; при аллергии — ципрофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин; покрытие псевдомонад, энтерококков и грибов не требуется
Внебольничная, высокий риск (шок, APACHE II 10 и более, диффузный перитонит, неадекватный контроль источника)	пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин или цефепим + метронидазол; рассмотреть покрытие энтерококков; при верхнем источнике у тяжёлых больных — противогрибковый препарат
Госпитальная или связанная с помощью	карбапенем ± ванкомицин ± эхинокандин (охват БЛРС, псевдомонад, энтерококков с устойчивостью к ванкомицину, MRSA, Candida)
Некротизирующая инфекция мягких тканей	ванкомицин или линезолид + пиперациллин/тазобактам или карбапенем (или цефтриаксон + метронидазол); клиндамицин 600–1200 мг каждые 6–8 часов как антитоксиновый препарат при подозрении на стрептококк группы A или токсический шок в первые 48–72 часа

Длительность: после адекватного контроля источника — 4 суток (по результатам исследования STOP-IT фиксированный 4-суточный курс не хуже более длительного в среднем 8 суток; рекомендации Surgical Infection Society — 4 суток, AAST — 4–7 суток); вообще при адекватной санации ориентир около 7 суток; при некротизирующей инфекции — 48–72 часа после адекватной санации и отсутствия системных признаков. Подробные схемы — в статьях Antimicrobial Therapy of Sepsis and Catheter-Related Bloodstream Infections, Antimicrobial Therapy of Intra-abdominal Infections, Antimicrobial Therapy of Skin and Soft Tissue Infections.

Инфузия и вазопрессоры

• Кристаллоиды — первая линия; сбалансированные растворы (Рингера-лактат) предпочтительнее физиологического; крахмалы не применять; альбумин — при больших объёмах кристаллоидов. Стартовая доза 30 мл/кг в первые 3 часа (условная рекомендация); последующую инфузию определяют динамическими показателями (подъём ног, вариабельность ударного объёма, эхокардиография) и лактатом; и недостаточная, и избыточная инфузия вредны.
• Норадреналин — первая линия (лучше допамина по летальности и аритмиям); вазопрессин добавляют при дозе норадреналина 0,25–0,5 мкг/кг/мин (около 0,03 ЕД/мин); адреналин — третья линия. Цель среднего давления — 65 мм рт. ст.; у больных 65 лет и старше допустима 60–65. Норадреналин можно начинать через надёжный периферический катетер, не дожидаясь центрального.
• Гидрокортизон — при септическом шоке с сохраняющейся потребностью в вазопрессорах (норадреналин 0,25 мкг/кг/мин и более не менее 4 часов): 200 мг в сутки (50 мг внутривенно каждые 6 часов).

Прочие меры

• Питание: раннее энтеральное (в пределах 72 часов); парентеральное — при невозможности энтерального.
• Профилактика тромбоза: низкомолекулярный гепарин предпочтительнее нефракционированного.
• Профилактика стрессовых язв при факторах риска.
• Гликемия: инсулин при глюкозе 180 мг/дл (10 ммоль/л) и выше; цель 144–180.
• Эритроциты: переливать при гемоглобине ниже 7 г/дл (кроме инфаркта миокарда, тяжёлой гипоксемии, кровотечения).
• ОРДС: дыхательный объём 6 мл/кг, давление плато не выше 30 см вод. ст., положение на животе при PaO₂/FiO₂ ниже 150.

Внутрибрюшной сепсис: особенности

• Диффузный перитонит, перфорация, некроз кишки — операция в пределах ориентира 6 часов при шоке (санация, устранение источника, дренирование); при тяжёлом физиологическом нарушении — сокращённая операция.
• Несостоятельность анастомоза (частота 1,5–19 %): признаки — рост СРБ и прокальцитонина со 2–3 суток, симптомы на 4–5 сутки; КТ с внутривенным (и ректальным при колоректальных анастомозах) контрастом. Классификация: A — без изменения тактики, B — вмешательство без релапаротомии (дренирование, эндоскопия), C — релапаротомия. Нестабильному больному — немедленная операция (санация, дренирование, как правило отводящая стома); стабильному с отграниченной утечкой — консервативно (голод, антибиотики, парентеральное питание, чрескожное дренирование; успех до 80 %); эндоскопически — покрытые саморасширяющиеся стенты, клипсы, вакуумная терапия.
• Третичный перитонит — повторный поиск источника и широкий спектр.

Некротизирующая инфекция мягких тканей

Неотложная хирургическая обработка — основа лечения; повторная ревизия в течение 24 часов, в среднем около 3 санаций; антибиотики эмпирически без промедления (схема выше); после стабилизации — деэскалация. Подробно — Antimicrobial Therapy of Skin and Soft Tissue Infections.

Инфекции области хирургического вмешательства

Инфекция области вмешательства (по определению CDC) — в течение 30 суток после операции (до 90 суток при оставленном импланте): поверхностная (кожа и подкожная клетчатка), глубокая (фасция, мышцы), органа или полости.

Класс раны	Частота инфекции
I (чистая)	около 2–3 %
II (условно-чистая)	около 3–7 %
III (контаминированная)	около 6–9 %
IV (грязная, инфицированная)	около 7–12 %

Факторы риска: ожирение, диабет и гипергликемия, курение, мальнутриция, носительство S. aureus, класс раны, длительность операции более 180 минут, экстренность, открытый доступ. Диагноз преимущественно клинический; для посева берут ткань, жидкость или аспират, а не мазок.

• Поверхностная: снятие швов, вскрытие и дренирование; антибиотики после адекватного дренирования рутинно не нужны; системные антибиотики — при эритеме или инфильтрате более 5 см от края раны, температуре выше 38,5 °C, пульсе выше 110, лейкоцитах выше 12 ×10⁹/л.
• Глубокая и органа или полости: хирургическая обработка или чрескожное дренирование; после контроля источника короткие курсы (до 3 суток) могут быть достаточны.
• Имплант-ассоциированная ранняя: хирургическая обработка, антибиотики и сохранение импланта с препаратом по возбудителю + рифампицин.

Доказанные меры профилактики: удаление волос клипером, а не бритвой; деколонизация мупироцином и хлоргексидином при высоком риске; антисептика кожи хлоргексидином со спиртом; нормотермия (выше 36 °C); контроль гликемии (110–150 мг/дл); отрицательное давление на рану. Антибиотикопрофилактика: в течение 60 минут до разреза (ванкомицин и фторхинолоны — до 120 минут); цефазолин для большинства операций (2 г при массе менее 120 кг, 3 г при 120 кг и более; повтор каждые 4 часа при длительных операциях); после ушивания раны дозы не продолжают; при колоректальных операциях — сочетание парентеральных и пероральных антибиотиков с механической подготовкой кишки; более 90 % больных с заявленной аллергией на пенициллин переносят цефазолин. Пакеты мер снижают частоту инфекций примерно на 40 %.

Другие инфекции в хирургическом стационаре

• Катетер-ассоциированная инфекция кровотока: основное вмешательство — удаление катетера, особенно при сепсисе; обязательно при нестабильности, инфекции туннеля или порта, осложнениях (эндокардит, гнойный тромбофлебит), возбудителях S. aureus, P. aeruginosa, Candida.
• Госпитальная и вентилятор-ассоциированная пневмония: эмпирическая терапия по факторам риска резистентных возбудителей (антибиотики за 90 суток, шок, острый респираторный дистресс-синдром, 5 суток госпитализации и более, заместительная почечная терапия).
• Инфекция Clostridioides difficile: диагноз при трёх и более неоформленных стулах за сутки (или илеус) и положительном тесте; нетяжёлая — фидаксомицин 200 мг дважды в сутки 10 суток или ванкомицин внутрь 125 мг четыре раза в сутки; метронидазол первой линией не рекомендуется; фульминантная — ванкомицин внутрь 500 мг каждые 6 часов + метронидазол внутривенно; хирургия (тотальная колэктомия с концевой илеостомой) — при перфорации или прогрессирующем колите, не отвечающем на лечение.
• Кандидемия и инвазивный кандидоз: факторы риска — недавняя абдоминальная операция, рецидивирующая перфорация, несостоятельность анастомоза; первая линия — эхинокандин; для исключения и деэскалации помогает 1,3-β-D-глюкан; длительность — 14 суток от первого отрицательного посева.

Российские рекомендации

Клинические рекомендации «Сепсис (у взрослых)» (2024) требуют забирать материал из очага и посевы крови до антибактериальной терапии, если это не задерживает её более чем на 45 минут; начинать внутривенную антибактериальную терапию в пределах одного часа после установления диагноза септического шока; в рекомендациях выделены положения о контроле источника инфекции. Принципы совпадают с международными.

Типичные ошибки

• Откладывание санации источника ради «полной стабилизации» нестабильного больного.
• Опора на qSOFA как единственный скрининг.
• Задержка антибиотика более 1 часа при шоке (и особенно более 6 часов).
• Неадекватный контроль источника — главный предиктор смерти; неудача требует повторного вмешательства.
• Ранняя агрессивная некрэктомия при инфицированном панкреонекрозе вместо отсроченной ступенчатой тактики.
• Длительный курс антибиотиков и отсутствие деэскалации после контроля источника.
• Слишком высокие целевые значения давления; избыточная или недостаточная инфузия без оценки ответа.
• Использование LRINEC для исключения некротизирующей инфекции.
• Не удалены инфицированный катетер или протез.

Осложнения

• Септический шок и полиорганная недостаточность (дыхательная, почечная, печёночная, коагулопатия, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание).
• Острый респираторный дистресс-синдром.
• Персистирующая или рецидивирующая внутрибрюшная инфекция (третичный перитонит), абсцессы, свищи.
• Осложнения лечения: кандидемия и инвазивный кандидоз в отделении интенсивной терапии, инфекция Clostridioides difficile, катетер-ассоциированные инфекции, вентилятор-ассоциированная пневмония, открытый живот и грыжи.
• Отдалённые: синдром после сепсиса (слабость, когнитивные нарушения), повторные инфекции.

Прогноз

Зависит от тяжести (SOFA, лактат, шок), источника и главным образом своевременности и адекватности контроля источника. Успешная санация снижает риск смерти почти на 90 %; задержка более 6 часов при шоке — существенно ухудшает прогноз. Индексы вроде Мангеймского и APACHE II (сочетание APACHE II 20 и более и MPI 27 и более) — предикторы тяжёлого течения.

Профилактика

• Профилактика инфекции области хирургического вмешательства: доказательные пакеты мер (периоперационная антибиотикопрофилактика по протоколу, асептика, контроль гликемии и нормотермии); подробно — Antimicrobial Therapy of Surgical Site Infections.
• Профилактика катетер-ассоциированных инфекций и вентилятор-ассоциированной пневмонии — пакеты мер.
• Своевременное лечение острых хирургических болезней (аппендицит, холецистит, холангит) и ранний контроль источника.
• Рациональное использование антибиотиков (деэскалация, короткие курсы, стюардшип).
• Скрининг и ранняя эскалация при ухудшении состояния (NEWS, лактат).