Острый живот и острый ложный живот

Определение

Острый живот — синдромальное понятие: внезапно возникшая сильная боль в животе, сопровождающаяся симптомами раздражения брюшины и (или) нарушением общего состояния, при которой нужно в кратчайшие сроки решить, не требуется ли срочная операция. Это не диагноз, а «сигнал тревоги». Классически боль развивается в течение нескольких часов; иногда используют условный порог в 24 часа, чтобы отличить острый живот от острой боли в животе, нарастающей несколько суток.

Острый ложный живот (псевдоабдоминальный синдром) — состояния, которые имитируют хирургический острый живот, но вызваны внебрюшной или системной патологией (инфаркт миокарда, пневмония, кетоацидоз, надпочечниковый криз, порфирия и др.) или заболеваниями брюшной полости, не требующими экстренной операции (гастрит, колит). Их распознавание предотвращает напрасную, нередко опасную лапаротомию.

Ключевые положения

• Главный вопрос врача: нужна ли больному срочная операция? Остальное можно уточнять по ходу.
• Шесть диагнозов, которые нельзя пропустить: перфорация полого органа, странгуляционная непроходимость, острая мезентериальная ишемия, разрыв аневризмы аорты, разрыв внематочной беременности, диффузный перитонит. Общее — исход определяется скоростью вмешательства.
• В основе диагноза — анамнез и осмотр; визуализация дополняет, но не заменяет клиническое мышление.
• Основной метод у небеременного взрослого — КТ с внутривенным контрастированием; у детей, беременных и при билиарной и гинекологической патологии — УЗИ.
• Анальгезия не затрудняет диагностику и должна быть адекватной.
• У каждой женщины репродуктивного возраста исключают беременность (β-ХГЧ); у пожилых, ослабленных и иммунокомпрометированных больных картина стёрта.
• Ранний скрининг на ложный живот: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, глюкоза, электролиты, анионный разрыв, общий анализ мочи.
• Все больные с болью в животе должны быть осмотрены хирургом; при подозрении на острую хирургическую патологию — госпитализация в хирургический стационар, при исключении — в профильное отделение с повторным вызовом хирурга при появлении картины острого живота.

Эпидемиология

Острая боль в животе — одна из самых частых причин обращения в отделение неотложной помощи. Лишь у части этих больных нужна операция или вмешательство; у многих боль неспецифическая или вызвана не хирургической причиной. Летальность при остром животе зависит от причины и растёт с каждым часом задержки специфического лечения.

Структура причин зависит от возраста. У детей и подростков хирургическая причина острого живота почти всегда — аппендицит. У взрослых до 65 лет аппендицит остаётся самой частой причиной экстренных операций. У больных 65 лет и старше на первое место выходит кишечная непроходимость, далее — холецистит, осложнения дивертикулярной болезни, мезентериальная ишемия.

Не всякая боль в животе — хирургическая. Значительная доля обращений связана с внебрюшными причинами (инфаркт миокарда, пневмония, диабетический кетоацидоз и др.). Нелечебная лапаротомия — частая и опасная ошибка прошлых лет, которую помогает избежать структурный осмотр и ранний скрининг.

Этиология и факторы риска

Хирургические причины удобно группировать по ведущему механизму:

Механизм	Основные нозологии	Типичная картина боли	Отличительный признак
Воспаление	аппендицит, холецистит, дивертикулит, панкреатит	висцеральная, затем соматическая	самая частая группа
Перфорация полого органа	перфоративная язва, дивертикулит, опухоль, травма, ятрогенная	внезапная, затем диффузный перитонит	свободный газ в брюшной полости
Кишечная непроходимость	спайки, грыжи, опухоль, заворот	схваткообразная, при странгуляции — постоянная	странгуляция, замкнутая петля
Кровотечение	разрыв аневризмы аорты, внематочной беременности, висцеральных артерий	внезапная, иррадиация в спину или пах	нестабильная гемодинамика
Ишемия	эмболия и тромбоз брыжеечных артерий, NOMI, венозный тромбоз	боль несоразмерна осмотру	фибрилляция предсердий; КТ-ангиография

Факторы риска тяжёлого и атипичного течения: возраст старше 65 лет, сахарный диабет, иммуносупрессия (кортикостероиды, химиотерапия, трансплантация, ВИЧ), беременность, предшествующие операции на брюшной полости (спайки), фибрилляция предсердий и атеросклероз (ишемия, аневризма), приём нестероидных противовоспалительных препаратов (язва), онкологические заболевания.

Патогенез

Три вида боли

Висцеральная боль возникает при растяжении полого органа, сильных мышечных сокращениях, тракции брыжейки, ишемии и химическом раздражении. Проводится медленными безмиелиновыми C-волокнами, поэтому боль тупая, глубокая, схваткообразная, плохо локализованная и расположена по средней линии (иннервация внутренних органов двусторонняя). Локализация соответствует эмбриональному происхождению органа:

• передняя кишка (желудок, печень, желчные пути, поджелудочная железа, селезёнка, двенадцатиперстная кишка) — эпигастрий;
• средняя кишка (тощая и подвздошная кишка, червеобразный отросток, правая половина ободочной и часть поперечной) — околопупочная область;
• задняя кишка (дистальная треть поперечной, нисходящая и сигмовидная ободочная) — гипогастрий.

Сопровождается вегетативными симптомами: тошнотой, рвотой, потливостью, беспокойством, колебаниями давления и пульса.

Соматическая (париетальная) боль передаётся быстрыми миелинизированными A-δ-волокнами; она острая, чётко локализованная, односторонняя (дерматомы T6–L1). Возникает, когда воспалённый орган касается париетальной брюшины или брюшину раздражает желудочный сок, желчь, моча, гной.

Отражённая боль ощущается вдали от поражённого органа из-за схождения висцеральных и соматических афферентов на одних нейронах заднего рога спинного мозга: панкреатит — боль в спине; холецистит — в правой лопатке и плече; ишемия миокарда — в левой руке; раздражение диафрагмы — в надплечье.

Аппендицит показывает смену типов боли: обструкция просвета даёт висцеральную околопупочную боль → воспаление серозы и париетальной брюшины переводит боль в правую подвздошную область (точка Мак-Бёрни). Холецистит — висцеральная эпигастральная боль при ущемлении в пузырном протоке → соматическая боль в правом подреберье → отражённая боль в правой лопатке.

Перитонит

Перитонит — воспаление брюшины. Первичный (спонтанное бактериальное инфицирование без нарушения целости кишки, при асците у больных циррозом и при перитонеальном диализе), вторичный (наиболее частый: перфорация язвы, осложнённый аппендицит, дивертикулит, некроз кишки) и третичный (сохраняющийся или рецидивирующий более 48 часов после, казалось бы, успешного лечения, со сдвигом к внутрибольничной флоре). По распространённости — локальный и диффузный (последний требует немедленной операции).

Брюшина с огромной площадью даёт массивные потери жидкости и быстрое всасывание бактерий, эндотоксина и цитокинов — отсюда сепсис. Флора смешанная: кишечные грамотрицательные бактерии (прежде всего E. coli), энтерококки, Bacteroides, анаэробные кокки, клостридии. Подробно — Peritonitis.

Непроходимость

Расширение кишки выше препятствия газом и жидкостью повышает внутрипросветное давление, нарушает капиллярный кровоток, что ведёт к ишемии, некрозу и перфорации; растёт бактериальная транслокация. Опасны замкнутая петля и странгуляция (около 10 % тонкокишечной непроходимости; летальность 20–30 %, при трансмуральном некрозе — до 50 %). Наибольшее напряжение стенки при расширении — в слепой кишке (по закону Лапласа), поэтому при диаметре более 9 см риск перфорации высок.

Классификация

По происхождению причин:

1. Хирургические (абдоминальные) — воспаление, перфорация, непроходимость, кровотечение, ишемия (см. таблицу выше); отдельно — травма живота.
2. Нехирургические абдоминальные (гастрит, колит, функциональные расстройства) — не требуют экстренной операции.
3. Экстраабдоминальные и системные (острый ложный живот) — кардиальные, лёгочные, метаболические, гематологические, токсические, неврологические, наследственные, иммуновоспалительные.

Практическая стратификация по срочности:

Группа	Признаки	Действие
Катастрофа	шок, диффузный перитонит, свободный газ, пульсирующее образование и гипотензия	реанимация и немедленная операция
Срочное состояние	локальный перитонит, подозрение на ишемию, странгуляцию, внематочную беременность	неотложная визуализация, решение в течение часов
Неопределённое	боль без перитонеальных знаков, стабильная гемодинамика	наблюдение в динамике, визуализация, повторный осмотр
Нехирургическое	выявлена внеабдоминальная или системная причина	лечение основного заболевания, хирург повторно при изменении картины

Клиническая картина

Анамнез

Начало и течение боли — главный дискриминатор:

• Внезапное (секунды — минуты), с максимумом сразу — катастрофа: перфорация полого органа, разрыв аорты или внематочной беременности, мезентериальная эмболия, перекрут.
• Быстро нарастающее (1–2 часа) — воспаление (панкреатит, холецистит, аппендицит), странгуляция, острая обструкция (непроходимость, мочеточниковая колика).
• Постепенное (часы) — чаще нехирургические причины, хотя холецистит и абсцесс тоже могут развиваться медленно.

Характер: схваткообразная, приступами — обструкция полого органа (кишки, мочеточника, жёлчных путей); постоянная, «сверлящая» — воспаление или ишемия; боль, несоразмерная скудным данным осмотра, — мезентериальная ишемия, пока не доказано обратное.

Смещение и иррадиация: околопупочная область → правая подвздошная (аппендицит); эпигастрий → спина (панкреатит, аорта); правое подреберье → правая лопатка (жёлчные пути); бок → пах (мочеточник).

Сопутствующие симптомы: рвота (до или после боли), задержка стула и газов, кровь в стуле и рвотных массах, желтуха, мочевые и гинекологические симптомы, анорексия (характерна для аппендицита).

Обязательно выяснить: приём нестероидных противовоспалительных препаратов (язва), прежние операции, облучение, опухоли (спайки, непроходимость), фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность (ишемия кишки), диабет, иммуносупрессия, беременность и менструальный анамнез.

Красные флаги: нестабильная гемодинамика, ригидность и дефанс, боль не по статусу, желудочно-кишечное кровотечение, обморок, возраст старше 65 лет, иммуносупрессия, беременность. У пожилых и иммунокомпрометированных лихорадка, лейкоцитоз и перитонеальные знаки могут отсутствовать — порог для визуализации должен быть низким.

Локализация задаёт отправную точку дифференциального диагноза:

Локализация	Частые диагнозы
Эпигастрий	холецистит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, инфаркт миокарда
Правое подреберье	холецистит, холангит, гепатит, пневмония, пиелонефрит
Левое подреберье	гастрит, панкреатит, пневмония, патология селезёнки
Околопупочная область	ранний аппендицит, язва, мезентериальная ишемия, аневризма аорты
Правая подвздошная область	аппендицит, колит, воспалительные болезни кишечника, внематочная беременность, перекрут яичника, мочекаменная болезнь
Левая подвздошная область	дивертикулит, колит, внематочная беременность, перекрут яичника
Надлобковая область	аппендицит, дивертикулит, цистит, задержка мочи, воспалительные заболевания органов малого таза

Физикальное обследование по шагам

1. Витальные показатели и шоковый индекс (пульс ÷ систолическое давление; значение выше 0,9 говорит о скрытой гипоперфузии). Тахикардия, тахипноэ, гипотензия, олигурия, спутанность — признаки сепсиса или продолжающегося перитонита.
2. Поведение больного: при перитоните больной лежит неподвижно (любое движение усиливает боль), при колике (почечной, билиарной) — беспокойно меняет положение.
3. Осмотр: вздутие, рубцы, видимая перистальтика, кровоподтёки (симптомы Куллена и Грея Тернера), грыжевые выпячивания, сыпь, пульсирующее образование.
4. Аускультация — ограниченная ценность: отсутствие шумов при перитоните и илеусе, высокие «металлические» шумы при механической непроходимости.
5. Перкуссия: тимпанит (непроходимость), исчезновение печёночной тупости (свободный газ), притупление в отлогих местах (жидкость). Лёгкая перкуссионная болезненность — надёжный и щадящий признак раздражения брюшины.
6. Пальпация: начинать тёплыми руками, вдали от зоны боли, сначала поверхностно, затем глубже; найти точку максимальной болезненности; различить непроизвольное мышечное напряжение (дефанс, ригидность — настоящий перитонеальный признак) и произвольное. Непроизвольный дефанс сохраняется весь дыхательный цикл и не исчезает при отвлечении; у пожилых и ослабленных его может не быть.
7. Признаки раздражения брюшины: боль при движении, кашле, перкуссии, лёгком надавливании. Кашлевой тест и «подпрыгивание» (удар пяткой) — более щадящие и надёжные, чем симптом Щёткина–Блюмберга, который мало добавляет к перкуссионной болезненности и причиняет лишние страдания.
8. Провокационные приёмы:
   • Мёрфи — прерывание вдоха при пальпации правого подреберья (холецистит);
   • Мак-Бёрни, Ровзинга (давление слева вызывает боль справа), поясничной мышцы (psoas), обтураторный — аппендицит, особенно ретроцекальный и тазовый (эти симптомы при наличии информативны, а при отсутствии диагноз не исключают);
   • Карнетта — боль сохраняется или усиливается при напряжении мышц брюшной стенки → причина в брюшной стенке, а не во внутренних органах.
9. Грыжевые ворота (паховые, бедренные, пупочные, послеоперационные рубцы) — ущемление при любой непроходимости.
10. Ректальное и вагинальное исследование — избирательно: желудочно-кишечное кровотечение, тазовый абсцесс, гинекологические и урологические причины; у мужчин всегда осмотреть яички и мошонку.
11. Тест на беременность у каждой женщины репродуктивного возраста.

Диффузная ригидность — показание к реанимации и операции. У больных с асцитом жидкость отделяет орган от париетальной брюшины и может маскировать локальный перитонит.

Диагностика

Лабораторные исследования

Стартовый набор: общий анализ крови с формулой, электролиты, мочевина, креатинин, глюкоза, СРБ, общий анализ мочи, β-ХГЧ у всех женщин репродуктивного возраста. По показаниям: липаза (повышена более чем в 3 раза при панкреатите), печёночные пробы, лактат (подозрение на сепсис, ишемию кишки), анионный разрыв, кетоны, посев крови и мочи, ЭКГ и тропонин.

Ни один тест не диагностичен для конкретной причины острого живота: анализы нужны для оценки тяжести и сужения дифференциального ряда. Лейкоцитоз бывает при аппендиците, но ни лейкоциты, ни СРБ не подтверждают и не исключают диагноз надёжно.

Выбор визуализации

Ситуация	Первый метод	Комментарий
Небеременный взрослый, боль в правой подвздошной области	КТ органов брюшной полости и таза с внутривенным контрастом	резко снижает число напрасных аппендэктомий; при низком риске можно ограничиться УЗИ и шкалами
Беременная, подозрение на аппендицит	УЗИ, затем МРТ	КТ — только если УЗИ неинформативно и МРТ недоступна
Боль в правом подреберье (холецистит)	УЗИ	ни один клинический признак холецистит не исключает
Боль в левой подвздошной области (дивертикулит)	клинический диагноз возможен при низком риске и сохранном иммунитете; КТ при неясности или подозрении на осложнение
Диффузная боль, подозрение на перфорацию или ишемию	КТ с контрастом (КТ-ангиография при подозрении на ишемию)	рентген грудной клетки/живота быстро выявляет свободный газ, но КТ чувствительнее
Дети, беременные, гинекологическая патология	УЗИ (дополнительно МРТ)	избегают ионизирующего излучения
Иммунокомпрометированный больной	КТ с контрастом — широкие показания	УЗИ и рентген часто недостаточны; пропущенное хирургическое заболевание опасно

Дополнительно: рентгенография брюшной полости — для быстрого выявления свободного газа при явном перитоните (операция без ожидания КТ); рентгенография грудной клетки и ЭКГ — обязательны для исключения ложного живота. КТ без контраста менее точна; пероральный контраст обычно не нужен. Результат КТ должен быть описан быстро: задержка описания увеличивает риск осложнений.

Шкалы (на примере аппендицита)

Шкала Alvarado (10 баллов): миграция боли, анорексия, тошнота и рвота (по 1 баллу); болезненность в правой подвздошной области (2 балла); симптом раздражения брюшины, температура выше 37,3 °C (по 1 баллу); лейкоцитоз выше 10×10⁹/л (2 балла), сдвиг влево более 75 % (1 балл). Менее 4 — аппендицит маловероятен; 4–6 — возможен, показана визуализация; 7 и более — ранняя консультация хирурга. Альтернативы: шкала AIR (учитывает СРБ), RIPASA.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд строят по двум осям: хирургический или нет и локализация боли (таблица выше). Подробнее по частным нозологиям — Differential Diagnosis of Acute Abdominal Conditions.

Основные хирургические причины

Нозология	Диагностика	Первичное лечение	Показания к операции
Аппендицит	КТ (91–96 %), у детей и беременных УЗИ/МРТ	лапароскопическая аппендэктомия, лучше в течение 24 часов; антибиотики при неосложнённом — альтернатива	аппендиколит, диаметр более 13 мм, осложнения, неудача антибиотиков
Холецистит	УЗИ, при неясности — сцинтиграфия	ранняя лапароскопическая холецистэктомия (до 72 часов); голод, инфузия, антибиотики	при операбельности; чрескожная холецистостомия — при неоперабельности
Перфоративная язва	КТ с контрастом	ушивание с оментопластикой (Грэм) при дефекте менее 2 см, лучше лапароскопически; эрадикация H. pylori	большинство случаев; неоперативное ведение — в строго отобранных
Кишечная непроходимость	КТ	назогастральный зонд, инфузия, покой (не более 72 часов при тонкокишечной)	странгуляция, замкнутая петля, перфорация, перитонит, неудача консервативного лечения
Мезентериальная ишемия	трёхфазная КТ-ангиография	реваскуляризация и антикоагуляция	перитонит, некроз; повторная ревизия через 24–48 часов
Разрыв аневризмы брюшной аорты	КТ у стабильных, УЗИ у нестабильных	допустимая гипотензия (систолическое давление 70–90 мм рт. ст.), эндоваскулярное протезирование при подходящей анатомии	все случаи — экстренно
Внематочная беременность	трансвагинальное УЗИ + серийный β-ХГЧ	метотрексат у стабильных; сальпингэктомия при разрыве	разрыв, нестабильность, неудача метотрексата
Острый панкреатит	липаза более чем в 3 раза выше нормы, КТ при осложнениях	инфузия (раствор Рингера), раннее энтеральное питание, обезболивание	инфицированный некроз: поэтапно (step-up), не ранее 4 недель
Острый дивертикулит	КТ (94–99 %)	неосложнённый — наблюдение и обезболивание, антибиотики не обязательны	свободная перфорация с перитонитом, неудача лечения

Перфоративная язва: чаще перфорирует двенадцатиперстная кишка; каждый час задержки операции ухудшает прогноз; неоперативное ведение допустимо лишь при возрасте до 70 лет, стабильности, отсутствии перитонита и прикрытой перфорации (по контрастному исследованию); отсутствие улучшения за 12 часов — срочная операция.

Тонкокишечная непроходимость: консервативное лечение (зонд, инфузия, покой) разрешает значительную часть частичных обструкций; при отсутствии улучшения в течение примерно 72 часов — операция. Толстокишечная (около четверти случаев): чаще рак, заворот, дивертикулярная болезнь; лечение зависит от причины (резекция, стентирование как «мост к операции», эндоскопическая деторсия заворота).

Разрыв аневризмы аорты: классическая триада — внезапная боль в животе или спине, гипотензия, пульсирующее образование; летальность очень высока. У нестабильных больных визуализация не должна задерживать операцию; готовые протоколы разрыва (ранний вызов бригады, допустимая гипотензия) улучшают исход.

Внематочная беременность должна подразумеваться у любой женщины репродуктивного возраста с болью в животе: триада — задержка менструации, кровянистые выделения, боль внизу живота; при разрыве — шок, боль в надплечье.

Острый ложный живот (псевдоабдоминальный синдром)

Механизм большинства имитаций — конвергенция висцеральных и соматических афферентов на одном нейроне заднего рога: боль проецируется в дерматом того же сегмента.

Кардиальные причины. Инфаркт миокарда (особенно нижней стенки) может проявляться эпигастральной болью, тошнотой и рвотой без боли в груди — чаще у женщин, пожилых и больных диабетом; около четверти инфарктов остаются нераспознанными из-за атипичной картины. Имитируют острый живот также перикардит и стенокардия. Ключи: изменения ЭКГ, тропонин, давящий характер боли, иррадиация; живот мягкий, без перитонеальных знаков.

Лёгочные причины. Нижнедолевая пневмония — классическая причина отражённой боли в верхних отделах живота из-за раздражения диафрагмы. Имитируют острый живот также ТЭЛА, плеврит, пневмоторакс. Ключи: рентгенография грудной клетки, одышка, гипоксемия, кашель, лихорадка. В российской клинической традиции абдоминальный и плевролёгочный синдромы различают по положению больного (при абдоминальном — лёжа на спине или боку с приведёнными ногами; при плевролёгочном — сидя или полулёжа), выражению лица, наличию простудных заболеваний в анамнезе.

Метаболические и эндокринные причины. Диабетический кетоацидоз сопровождается болью в животе у 46 % больных; она коррелирует с выраженностью ацидоза (86 % при бикарбонате ниже 5 ммоль/л), а не с гипергликемией; боль должна разрешиться в течение 24 часов после коррекции ацидоза — сохранение боли после нормализации ацидоза требует поиска истинной абдоминальной патологии. Ключи: дыхание Куссмауля, запах ацетона, высокий анионный разрыв, кетонурия. Острый надпочечниковый криз проявляется тяжёлой гипотензией или шоком, болью в животе, рвотой, лихорадкой; нередко ошибочно принимается за острый живот; в части серий был первым проявлением болезни Аддисона у половины больных. Ключи: рефрактерная к инфузии гипотензия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, гиперпигментация, быстрый ответ на гидрокортизон внутривенно.

Гематологические причины. Серповидноклеточный криз — микрососудистая окклюзия брыжеечных сосудов вызывает инфаркты брыжейки и внутренних органов с признаками раздражения брюшины и илеусом; диагноз исключения: у таких больных всегда помнят об истинных хирургических состояниях (холецистит, панкреатит, аппендицит, ишемия кишки).

Токсические причины. Свинцовое отравление («свинцовая колика»): схваткообразная боль, запор, тошнота при уровне свинца выше 60–80 мкг/дл из-за нарушения моторики и порфириновой дисфункции. Ключи: микроцитарная анемия с базофильной зернистостью эритроцитов, высокий уровень свинца в крови, периферическая нейропатия. Имитируют острый живот также опиоидная абстиненция и ангионевротический отёк кишки при приёме ингибиторов АПФ.

Неврологические и инфекционные причины. Опоясывающий герпес: боль до появления сыпи (за 4–5 дней) может симулировать аппендицит, холецистит, язву, почечную колику; особенно коварны zoster sine herpete (боль без сыпи) и энтеральный зостер; описаны случаи напрасной холецистэктомии. Ключи: дерматомное распределение боли, гиперестезия, везикулярная сыпь, ответ на противовирусную терапию.

Острая печёночная порфирия. Сильная плохо локализованная боль в животе без перитонеальных знаков и изменений при визуализации; около 90 % симптомных больных — женщины репродуктивного возраста. Классическая триада — судороги, боль в животе, гипонатриемия у молодой женщины. Ключевой тест — резко повышенный уровень порфобилиногена в разовой порции мочи (более чем в 10 раз выше верхней границы нормы).

Иммуновоспалительные причины: семейная средиземноморская лихорадка, IgA-васкулит (геморрагический васкулит), системная красная волчанка — системные проявления, сыпь, суставы, почки.

Категория	Состояния	Ключ к распознаванию
Кардиальные	инфаркт миокарда, перикардит, стенокардия	ЭКГ, тропонин, мягкий живот
Лёгочные	нижнедолевая пневмония, ТЭЛА, плеврит, пневмоторакс	рентген грудной клетки, гипоксемия
Метаболические	диабетический кетоацидоз, надпочечниковый криз	анионный разрыв, кетоны; гипотензия, электролиты
Гематологические	серповидноклеточный криз	анамнез, ответ на гидратацию
Токсические	свинец, ингибиторы АПФ, опиоидная абстиненция	уровень свинца, базофильная зернистость
Неврологические и инфекционные	опоясывающий герпес	дерматомная боль, ПЦР на VZV
Наследственные	острая печёночная порфирия	порфобилиноген мочи
Иммуновоспалительные	семейная средиземноморская лихорадка, IgA-васкулит, СКВ	системные признаки

Как отличить хирургический живот от ложного

• «Красные флаги» хирургического живота: перитонеальные симптомы (ригидность, дефанс), нестабильная гемодинамика, свободный газ, признаки ишемии или инфаркта кишки.
• Признаки внебрюшной причины: боль несоразмерна осмотру при отсутствии перитонеальных знаков, нормальная визуализация, внеабдоминальные симптомы (боль в груди, одышка, сыпь, неврологические симптомы), метаболические сдвиги, известное системное заболевание.
• Обязательный ранний скрининг: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, глюкоза, электролиты, анионный разрыв, общий анализ крови и мочи, β-ХГЧ.
• При неопределённости — диагностическая лапароскопия.

Лечение

Алгоритм ведения больного с острой болью в животе

1. 1

   Оценить стабильность и реанимировать (ABC) — витальные показатели, венозный доступ, инфузия, кислород.

   • шок, диффузный перитонит, свободный газ, пульсирующее образование с гипотензией→немедленная операция без ожидания полного обследования
   • иначе→шаг 2
2. 2

   Собрать анамнез и осмотреть по схеме — характер начала, локализация, динамика, пальпация, перкуссия, кашлевой тест, ректальное и (у женщин) гинекологическое исследование.

3. 3

   Стартовые исследования — общий анализ крови, электролиты, креатинин, глюкоза, СРБ, моча, β-ХГЧ, ЭКГ, рентген грудной клетки; липаза и лактат по показаниям.

4. 4

   Обезболить и начать поддержку — адекватная анальгезия (диагностику не затрудняет), при подозрении на перфорацию или перитонит: ничего внутрь, назогастральный зонд, инфузия, антибиотики широкого спектра.

5. 5

   Визуализация по локализации и контингенту.

   • взрослый небеременный→КТ с внутривенным контрастом
   • ребёнок, беременная, правое подреберье, малый таз→УЗИ, затем при необходимости КТ или МРТ
   • явный перитонит со свободным газом на рентгенограмме→операция без КТ
6. 6

   Решение.

   • выявлена хирургическая причина→операция или лечение по нозологии (аппендицит, холецистит, перфорация, непроходимость, ишемия, аневризма, внематочная беременность)
   • выявлена внебрюшная или системная причина→лечение основного заболевания в профильном отделении, повторный осмотр хирурга при изменении картины
   • причина неясна, больной стабилен→наблюдение в хирургическом стационаре, повторные осмотры и анализы, диагностическая лапароскопия при сохраняющейся неопределённости

Первичная помощь: что делать в первые минуты

1. Реанимация по ABC: венозный доступ (два при шоке), кристаллоиды, коррекция электролитов, контроль диуреза и лактата; посев крови при сепсисе.
2. Обезболивание сразу. Адекватная анальгезия не маскирует диагноз и не ухудшает точность осмотра; откладывать её до осмотра хирурга не нужно. Разумный режим — парацетамол внутривенно и (или) метамизол, при необходимости опиоиды в титруемой дозе.
3. Ничего внутрь всем, кто может попасть в операционную или имеет непроходимость; назогастральный зонд — при непроходимости, неукротимой рвоте, декомпрессии желудка (не рутинно).
4. Антибиотики: при подозрении на интраабдоминальную инфекцию или сепсис — эмпирическая терапия широкого спектра, как только возможно, после взятия посевов. Основа лечения — контроль источника; антибиотики его не заменяют и операцию не откладывают.
5. Связаться с хирургом немедленно при перитоните, нестабильности, подозрении на катастрофу.

Оперировать, наблюдать или смотреть лапароскопом

• Немедленная операция (не ждать визуализации): нестабильность с перитонитом, диффузная ригидность, свободный газ при сепсисе, разрыв аневризмы аорты, подозрение на странгуляцию или некроз кишки, ухудшение состояния. Задержка контроля источника повышает летальность с каждым часом.
• Динамическое наблюдение: стабильный больной с неясной картиной или неинформативной визуализацией — повторные структурированные осмотры (лучше одним и тем же врачом), динамика анализов, лактата, лейкоцитов; низкий порог для эскалации.
• Диагностическая лапароскопия: при сохраняющейся неопределённости после обследования, а также у тяжёлого больного, когда она одновременно диагностична и лечебна (аппендицит, перфорация язвы, гинекологическая патология).

Общие принципы

1. При подозрении на перфорацию или перитонит: покой кишечника, назогастральный зонд, инфузия и раннее эмпирическое введение антибиотиков широкого спектра (подробнее — Antimicrobial Therapy of Skin and Soft Tissue Infections; для интраабдоминальных инфекций — Principles of Antimicrobial Therapy).
2. Контроль источника (удаление очага инфекции, дренирование, восстановление целостности кишки) — основа лечения вторичного перитонита; при тяжёлой нестабильности — тактика damage control с отсроченным окончательным вмешательством.
3. Время — решающий фактор: задержка операции при перфорации, странгуляции, ишемии и разрыве аневризмы повышает летальность.

Организация помощи (российская практика)

Все больные с болями в животе должны быть осмотрены хирургом для исключения острой хирургической патологии. При выявлении или подозрении на острое хирургическое заболевание больного госпитализируют в хирургический стационар для динамического наблюдения или операции. При исключении хирургической патологии — госпитализация в профильное отделение с консервативным лечением; при появлении клиники острого живота хирург вызывается повторно.

Особые группы

• Пожилые: лихорадка, лейкоцитоз и перитонеальные знаки могут быть слабыми или отсутствовать; чаще встречаются непроходимость и мезентериальная ишемия; диагностика поздняя, летальность выше. Низкий порог для КТ.
• Иммунокомпрометированные (кортикостероиды, трансплантация, нейтропения): воспалительный ответ приглушён; порог для визуализации и ранней ревизии должен быть низким.
• Беременные: предпочтительны УЗИ и МРТ; ранняя лапароскопическая холецистэктомия и аппендэктомия показаны во всех триместрах, так как промедление повышает материнские и плодовые осложнения.
• Дети: рикошетная болезненность в правой подвздошной области имеет наибольшее положительное отношение правдоподобия для аппендицита; применяют педиатрическую шкалу аппендицита; основная причина хирургических операций — аппендицит.

Типичные ошибки

• Откладывать обезболивание «до диагноза».
• Не исключать беременность у женщины репродуктивного возраста.
• Принимать мезентериальную ишемию, аневризму аорты, инфаркт миокарда за «гастрит» или «колику».
• Не делать ЭКГ и рентгенографию грудной клетки при эпигастральной боли.
• Полагаться на лейкоциты и СРБ как на подтверждение или исключение диагноза.
• Ждать «классических» симптомов у пожилых и иммунокомпрометированных.
• Оперировать «ложный живот» (кетоацидоз, порфирия, зостер, надпочечниковый криз) без метаболического скрининга.
• Принять за хирургическую патологию самоограничивающиеся состояния (воспаление или инфаркт жирового подвеска ободочной кишки, большого сальника): боль локальная, больной выглядит благополучно, диагноз ставят по КТ, лечат консервативно (НПВП).
• Не пересматривать диагноз при нетипичном течении.

Осложнения

• Задержка диагностики — основной источник осложнений: перфорация, некроз кишки, кровотечение, сепсис, полиорганная недостаточность.
• Нелечебная лапаротомия (при ложном животе): осложнения, включая тяжёлые, и потеря времени для настоящего лечения.
• Перитонит и абсцессы при несвоевременном лечении вторичного перитонита.
• Сепсис и полиорганная недостаточность при интраабдоминальной инфекции.

Прогноз

Исход при остром животе определяется причиной и временем до специфического лечения: прогноз резко ухудшается при задержке операции при перфорации, странгуляции, ишемии кишки и разрыве аневризмы аорты; при мезентериальной ишемии и разрыве аорты летальность остаётся очень высокой даже в современных центрах. При ложном животе прогноз определяется основным заболеванием; главный риск — не назначить нужное лечение или выполнить ненужную операцию.

Профилактика

• Профилактика диагностических ошибок: структурированный подход (анамнез, осмотр, стартовые исследования), протоколы для «опасных» диагнозов, раннее подключение хирурга, рациональная визуализация.
• Ранний скрининг на ложный живот (ЭКГ, рентген грудной клетки, глюкоза, электролиты, анионный разрыв, β-ХГЧ).
• Повторные осмотры в динамике одним и тем же врачом при неясном диагнозе; готовность пересмотреть диагноз.
• Профилактика причин: лечение язвенной болезни и эрадикация H. pylori, плановая холецистэктомия при симптомных камнях, плановое лечение грыж, антикоагуляция при фибрилляции предсердий, скрининг и лечение аневризмы аорты, контроль диабета.