Очаговые образования печени

Определение

Очаговое образование печени — любое ограниченное поражение паренхимы, выявленное при визуализации: от простой кисты до гепатоцеллюлярного рака. Большинство находят случайно при УЗИ или КТ, сделанных по другому поводу. Главная задача врача — отличить то, что требует лечения, от того, что не требует ни лечения, ни наблюдения.

Классификация по происхождению: гепатоцеллюлярные (гиперплазия, аденома, рак), холангиоцеллюлярные (билиарная гамартома, простая киста, внутрипечёночная холангиокарцинома, муцинозная киста), сосудистые и мезенхимальные (гемангиома), инфекционно-паразитарные (абсцесс, эхинококковая киста), вторичные (метастазы).

Ключевые положения

• У больного без цирроза и онкологического анамнеза более 95 % случайных образований доброкачественные, и до 95 % можно точно охарактеризовать неинвазивно — при правильной многофазной контрастной визуализации.
• Решают три вопроса: есть ли фоновая болезнь печени (цирроз, хронический гепатит B), есть ли онкоанамнез, типичен ли паттерн контрастирования. При циррозе любой узел — гепатоцеллюлярный рак, пока не доказано иное.
• Однофазная КТ и обычное УЗИ образование не характеризуют. Нужны многофазная КТ или МРТ; ультразвук с контрастом — первая линия для различения доброкачественного и злокачественного. Гепатобилиарный контраст (гадоксетат) нужен для различения фокальной нодулярной гиперплазии и аденомы.
• Биопсия не нужна при типичных гемангиоме, простой кисте, фокальной нодулярной гиперплазии, при категории LR-5 у больного группы риска. Биопсия противопоказана при подозрении на гемангиому (кровотечение) и на неподготовленную эхинококковую кисту (анафилаксия, обсеменение).
• Гемангиома и фокальная нодулярная гиперплазия при достоверном диагнозе наблюдения не требуют; резекция бессимптомной гигантской гемангиомы не показана.
• Аденома: отмена гормонов; мужчинам — резекция при любом размере; женщинам до 5 см — наблюдение, от 5 см — обсуждение резекции; β-катенин (экзон 3) — резекция независимо от размера. Кровотечение лечат эмболизацией.
• Эхинококкоз — лечение в центрах: альбендазол до вмешательства и после, по стадиям ВОЗ — наблюдение, пункционный метод PAIR или операция.
• Резекция печени: оценивают функцию и объём остающейся печени (не менее 20–25 % при здоровой паренхиме, более 30 % после химиотерапии или при стеатозе, более 40 % при циррозе); при недостатке — эмболизация воротной вены.

Эпидемиология

Случайные образования печени встречаются у значительной части взрослых, обследуемых визуализацией; в популяции без цирроза и рака подавляющее большинство — простые кисты и гемангиомы. У онкологических больных образование в печени чаще оказывается метастазом: метастазы встречаются в 18–40 раз чаще первичных опухолей печени.

• Гемангиома — самая частая доброкачественная опухоль печени, чаще у женщин; связи с эстрогенами нет, оральные контрацептивы и беременность безопасны.
• Фокальная нодулярная гиперплазия — вторая по частоте; чаще у молодых женщин.
• Гепатоцеллюлярная аденома — редкая, чаще у женщин, принимающих эстрогенсодержащие контрацептивы; мужчины и больные с гликогенозами — особая группа.
• Простые кисты — частая находка; поликистоз печени — более чем 20 кист.
• Эхинококкоз: печень поражается в 70 % случаев; пиогенный абсцесс — чаще билиарного происхождения.

Этиология и факторы риска

Образование	Факторы и условия
Гемангиома	врождённая сосудистая мальформация; эстрогены не причина
Фокальная нодулярная гиперплазия	гиперплазия вокруг аномальной артерии; гормоны не причина
Аденома	эстрогены и андрогены (в том числе анаболические стероиды), ожирение, гликогенозы, мужской пол — для малигнизации
Простая киста	врождённая обособленность желчных протоков
Эхинококковая киста	заражение яйцами Echinococcus granulosus от собак; эндемичные регионы
Пиогенный абсцесс	билиарная патология, холангит; Klebsiella pneumoniae — доминирующий возбудитель в мире (гипервирулентные штаммы — метастатическое поражение глаз и мозга у больных диабетом)
Амёбный абсцесс	Entamoeba histolytica, мужчины репродуктивного возраста, алкоголь
Гепатоцеллюлярный рак	цирроз, хронический гепатит B и C, алкоголь, метаболические факторы
Метастазы	колоректальный, лёгочный, поджелудочный, нейроэндокринные опухоли, рак почки, меланома

Патогенез

Образования различаются происхождением, но общая закономерность одна: характер кровоснабжения определяет паттерн контрастирования. Гемангиома — кавернозное сосудистое образование с медленным током крови (периферическое узловое контрастирование с заполнением к центру). Фокальная нодулярная гиперплазия имеет центральную артерию («спица колеса») и функционирующие гепатоциты (поэтому захватывает гепатобилиарный контраст). Аденома не содержит нормальных желчных протоков и портальных трактов, рыхло кровоснабжается и склонна к кровотечению. Гепатоцеллюлярный рак получает артериальную кровь (быстрое усиление в артериальную фазу и «вымывание» после). Метастазы чаще гиповаскулярны и контрастируются по периферии.

Молекулярная классификация аденомы определяет риск: воспалительные формы — риск кровотечения; формы с мутацией β-катенина (экзон 3) — высший риск малигнизации; тип с активацией пути «sonic hedgehog» — высший риск кровотечения; формы с инактивацией HNF1α — низкие риски.

Классификация

Сегменты печени (Куино)

Печень делится на 8 сегментов по ветвлению воротной вены; границы — печёночные вены. Левая доля — сегменты II–IV, правая — V–VIII, сегмент I — хвостатая доля. Резекции: гемигепатэктомия (первый порядок), секционэктомия (второй), сегментэктомия (третий) — Брисбенская терминология 2000 года. Стандартная артериальная анатомия — лишь у около 55 %; аберрантные правая печёночная артерия из верхней брыжеечной и левая из левой желудочной критичны для безопасности резекции.

Подтипы аденомы

Подтип	Доля	Риск малигнизации	Риск кровотечения	Признак
HNF1α-инактивированный	30–40 %	очень низкий	низкий	жир на МРТ
Воспалительный	35–44 %	низкий	умеренный–высокий	яркий T2, «атолл»
β-катенин, экзон 3	около 10 %	наивысший (до 40–50 %)	вариабельный	может быть гиперинтенсивной в гепатобилиарную фазу (имитирует рак)
β-катенин, экзон 7–8	менее 10 %	ничтожный	повышенный	неспецифичен
Sonic hedgehog	4–5 %	низкий	наивысший	неспецифичен

Стадии эхинококковой кисты (ВОЗ-IWGE)

Стадия	Вид на УЗИ	Активность	Лечение
CE1	однокамерная, «двойная стенка»	активная	менее 5 см — альбендазол; 5 см и более — PAIR и альбендазол
CE2	многокамерная, «соты»	активная	операция (или чрескожное удаление) и альбендазол
CE3a	отслоённые мембраны («водяная лилия»)	переходная	PAIR и альбендазол
CE3b	дочерние кисты в матриксе	переходная	операция или чрескожное удаление и альбендазол
CE4	неоднородное солидное содержимое	неактивная	наблюдение, УЗИ каждые 6–12 месяцев
CE5	толстая кальцинированная стенка	неактивная	наблюдение, лечение не нужно

Категории LI-RADS (для больных группы высокого риска)

LR-3 — вероятность гепатоцеллюлярного рака 31–48 % (повтор визуализации через 3–6 месяцев); LR-4 — 64–77 % (мультидисциплинарное обсуждение, биопсия); LR-5 — 94–96 % (лечить как рак без биопсии); LR-M — признаки злокачественности, но не специфичные для гепатоцеллюлярного рака (93–100 % злокачественны, только 29–44 % — гепатоцеллюлярный рак; биопсия обязательна).

Клиническая картина

Большинство образований бессимптомны и обнаруживаются случайно. Симптомы появляются при крупных размерах, осложнениях или специфических заболеваниях.

Образование	Что можно увидеть
Гемангиома	чаще бессимптомна; при гигантских размерах — тяжесть и боль в правом подреберье, ощущение раннего насыщения; осложнения — разрыв, кровоизлияние, коагулопатия (синдром Казабаха–Мерритт у детей)
Фокальная нодулярная гиперплазия	бессимптомна
Аденома	боль, внезапное кровоизлияние с гемодинамической нестабильностью при разрыве
Простая киста	бессимптомна; при крупных — тяжесть, пальпируемое образование; осложнения — кровоизлияние, инфицирование
Эхинококковая киста	тупая боль, увеличение печени; осложнения — нагноение, прорыв в желчные пути (холангит, желтуха), в брюшную полость (анафилаксия, диссеминация), в плевру
Пиогенный абсцесс	лихорадка с ознобом, боль в правом подреберье, лейкоцитоз
Амёбный абсцесс	боль, лихорадка; «анчоусная паста» в аспирате
Рак и метастазы	потеря массы тела, боль, признаки цирроза

Красные флаги для эскалации: острая боль и гемодинамическая нестабильность (разрыв аденомы, ангиосаркомы, гигантской гемангиомы); появление артериального усиления и «вымывания» или быстрый рост (малигнизация); лихорадка с нарушением зрения или неврологической симптоматикой (инвазивный синдром Klebsiella pneumoniae).

Осмотр: пошагово

1. Анамнез: цирроз, гепатит B и C, онкологические заболевания, приём эстрогенов и анаболических стероидов, поездки и контакт с собаками (эхинококкоз), лихорадка, диабет.
2. Оценка стабильности: давление, пульс, острая боль в животе.
3. Печень: размер, край, плотность; признаки цирроза и портальной гипертензии (асцит, спленомегалия, «голова медузы»).
4. Лимфатические узлы, молочные железы и щитовидная железа, осмотр кожи (меланома).
5. Лабораторные данные и визуализация (ниже).

Диагностика

Стратификация

Комитет ACR по случайным находкам делит больных на низкого риска (до 40 лет, нет рака и болезни печени), среднего (старше 40 лет, нет рака и болезни печени) и высокого (известный рак, патологические печёночные пробы, факторы риска). Очаги с явно доброкачественным видом (простая киста, типичная гемангиома) в любой группе наблюдения не требуют; подозрительные при низком риске — дообследование.

Методы визуализации

Метод	Роль
УЗИ (B-режим)	выявление, скрининг гепатоцеллюлярного рака каждые 6 месяцев; характеризует только простые кисты и типичные гемангиомы
УЗИ с контрастом	первая линия характеристики случайных образований без цирроза и рака: чувствительность 92 %, специфичность 87 % для различения доброкачественных и злокачественных; главный признак злокачественности — «вымывание» в позднюю фазу
Многофазная КТ	стандарт характеристики: поздняя артериальная, портальная, отсроченная фазы; гиперваскулярные метастазы видны в артериальную, гиповаскулярные — в портальную
МРТ	предпочтительна для доброкачественных образований; надёжно характеризует более 95 % образований; с гадоксетатом добавляется гепатобилиарная фаза (≈20 минут) — точность различения фокальной нодулярной гиперплазии и аденомы около 98 %

Паттерны контрастирования

Образование	T2	Артериальная фаза	Портальная и отсроченная	Гепатобилиарная фаза
Простая киста	очень яркий	нет усиления	нет	гипо
Гемангиома	очень яркий («лампочка»)	периферическое узловое	центрипетальное заполнение	гипо
Фокальная нодулярная гиперплазия	изо- или слабо яркий	интенсивное однородное	изоинтенсивна; рубец — позже	изо- или гипер (93–98 %)
Аденома	слабо яркий	усиление	изо или гипер	гипо (β-катенин: изо или гипер около 59 %)
Гепатоцеллюлярный рак	яркий	неободковое артериальное усиление	«вымывание» ± капсула	гипо
Внутрипечёночная холангиокарцинома	слабо яркий	ободковое усиление	периферическое «вымывание», отсроченное центральное	«мишень»
Метастазы	изо или слабо яркий	ободковое или диффузное	гипо	гипо

Гемангиома на УЗИ — однородное гиперэхогенное образование до 3 см с дорсальным усилением; на МРТ — «симптом лампочки». Фокальная нодулярная гиперплазия — изоэхогенна, «невидимая», с центральным рубцом (около 20 %) и «спицей колеса» при допплере.

Лабораторные данные

Общий анализ крови, печёночные пробы (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин), коагулограмма, альфа-фетопротеин (при подозрении на гепатоцеллюлярный рак), СА 19-9 и раковоэмбриональный антиген (ненадёжны для диагностики кист и холангиокарциномы), серология на эхинококкоз и амёбиаз, посев крови (положителен до 50 % при абсцессе).

Когда нужна биопсия

Нужна при: невозможности охарактеризовать образование после полноценной визуализации, если результат меняет тактику; категории LR-M; LR-4; подозрении на лимфому; метастазах при неизвестном первичном очаге; гепатоцеллюлярном раке вне группы риска; подозрении на малигнизацию аденомы. Не нужна и опасна при типичных доброкачественных образованиях, LR-5, неподготовленном эхинококкозе. Риск осложнений пункционной биопсии — 0,5–5 % (кровотечение, желчеистечение), диссеминация по ходу пункции — около 0,13 %. У возможного кандидата на трансплантацию биопсию заранее обсуждают с центром.

Дифференциальный диагноз

Группа	Ключевые отличия
Доброкачественные солидные	гемангиома, фокальная нодулярная гиперплазия, аденома, нодулярная регенераторная гиперплазия — типичные паттерны (таблица выше); при нодулярной регенераторной гиперплазии (диффузная микронодулярная трансформация) диагноз гистологический
Кистозные	простая киста (анэхогенная, тонкая стенка, дорсальное усиление), муцинозная кистозная неоплазия (многокамерная, перегородки от стенки, кальцинаты; редкость; требует резекции), эхинококковая киста (стадии CE), поликистоз
Инфекционные	пиогенный абсцесс (гипоэхогенный, ободковое усиление, газ), амёбный (одиночный, правая доля, серология)
Злокачественные	гепатоцеллюлярный рак (LI-RADS), холангиокарцинома (ободковое усиление), метастазы (множественные, гиповаскулярные), ангиосаркома (редко, винилхлорид)
У детей	гепатобластома (альфа-фетопротеин; стадирование PRETEXT), инфантильная гемангиома

Лечение

Алгоритм ведения очагового образования печени

1. 1

   Фон: — цирроз или гепатит B? онкоанамнез? Стабильность (боль, шок)?

2. 2

   Цирроз или гепатит B — → узел = гепатоцеллюлярный рак (LI-RADS, скрининг УЗИ + АФП каждые 6 месяцев).

3. 3

   Онкоанамнез — → МРТ с гадоксетатом; вероятно метастазы; биопсия при влиянии на тактику.

4. 4

   Нет цирроза и рака — → многофазная КТ или МРТ (или УЗИ с контрастом):

   • простая киста, типичная гемангиома, типичная фокальная нодулярная гиперплазия→наблюдение не нужно;
   • аденома→отмена гормонов; мужчина → резекция; женщина менее 5 см → наблюдение; 5 см и более или β-катенин → резекция;
   • эхинококк→стадия ВОЗ, альбендазол, PAIR или операция;
   • абсцесс→антибиотики и дренирование по размеру;
   • неясный очаг→биопсия, если результат меняет тактику.
5. 5

   Разрыв аденомы или гемангиомы с шоком — → интенсивная терапия, эмболизация печёночной артерии; отсроченная резекция.

Гемангиома

Большинство — бессимптомны и не требуют ни лечения, ни наблюдения (кроме больных с циррозом или гепатитом B); небольшая типичная гиперэхогенная аваскулярная гемангиома менее 2 см у больного без факторов риска диагностируется по УЗИ без дообследования. Гигантские гемангиомы (более 10 см) без симптомов не резецируют. Крупные (более 5–7 см) можно наблюдать 6–12 месяцев для подтверждения стабильности.

Показания к вмешательству — осложнения: разрыв, внутриопухолевое кровоизлияние, коагулопатия (синдром Казабаха–Мерритт), сдавление органов и сосудов. Методы: энуклеация или резекция (открытая, лапароскопическая); при неоперабельности — эмболизация артерии, абляция (менее 3,5 см), лучевая терапия; исключительно — трансплантация. Перед вмешательством исключают другие причины симптомов (рефлюкс, желчнокаменная болезнь, язва).

Фокальная нодулярная гиперплазия

Доброкачественна, не малигнизируется, не кровоточит. При уверенном диагнозе по гепатобилиарной МРТ лечение и наблюдение не требуются; отмена контрацептивов не нужна; тактика у мужчин такая же. Рост образования не служит показанием к резекции при достоверном диагнозе. Резекция или эмболизация — только при стойких симптомах, причём больных предупреждают, что боль может не исчезнуть.

Аденома печени

Тактику определяют пол, размер, подтип и признаки осложнений. Всем: отмена эстрогенов и андрогенов, снижение массы тела, мультидисциплинарное обсуждение.

Ситуация	Тактика
Мужчина	резекция при любом размере (высокий риск малигнизации)
Женщина, менее 5 см	отмена гормонов, контрольная МРТ через 6 месяцев; при стабильности — наблюдение каждые 6 месяцев 2 года, затем ежегодно; биопсия для подтипа рутинно не нужна; резекция — при росте на 20 % и более или признаках малигнизации
Женщина, 5 см и более	отмена гормонов, наблюдение около 6 месяцев; если не уменьшилась менее 5 см — резекция (кровотечение, малигнизация)
β-катенин (экзон 3)	резекция независимо от размера
Беременность	УЗИ каждый триместр; лечение при росте более 6,5 см или высоком риске разрыва
Кровотечение, разрыв	первично эмболизация печёночной артерии (не срочная резекция), отсроченная резекция остатка
Аденоматоз (10 и более), гликогенозы, нерезектабельная осложнённая β-катениновая	рассмотреть трансплантацию

Осложнения аденомы: кровотечение — до 15–20 % (резко растёт при более 5 см); малигнизация — менее 5 % в целом, но максимальна при мутации β-катенина экзона 3, у мужчин, при 5 см и более и при гликогенозе.

Простая киста

Бессимптомные кисты любого размера не требуют наблюдения и вмешательства. Симптомные — фенестрация («деруфинг», лапароскопически) или аспирация со склеротерапией (этанол); изолированная аспирация даёт частые рецидивы. Признаки высокого риска на УЗИ (перегородки, пристеночные узлы, кальцинаты, дочерние кисты, неоднородность) — КТ или МРТ. Муцинозная кистозная неоплазия (до 5 % кист; женщины; левая доля; овариоподобная строма) — полное хирургическое удаление.

Поликистоз печени: бессимптомным — наблюдения не нужно, эстрогены отменяют; аналоги соматостатина (ланреотид 120 мг внутримышечно каждые 4 недели) умеренно уменьшают объём печени, симптомы возвращаются после отмены; склеротерапия доминантной кисты 5 см и более, фенестрация (рецидивы 24–30 %), резекция; радикальный метод — трансплантация.

Эхинококкоз

Лечат в центрах, имеющих хирургическую и инфекционную экспертизу; тактику определяет стадия ВОЗ (таблица выше).

Антигельминтная терапия. Альбендазол (предпочтительнее мебендазола) начинают до вмешательства и продолжают после (1–6 месяцев); он снижает риск рецидива, вторичного обсеменения и давление в кисте. Российская практика: 15 мг/кг в сутки при массе тела менее 60 кг и 400 мг дважды в сутки при массе более 60 кг; перед операцией — 2 цикла по 28 дней. Международные рекомендации не считают циклические схемы предпочтительными. Монотерапия недостаточна (более 40 % кист остаются активными или реактивируются за 2 года). Контроль лейкоцитов и печёночных проб (гепатотоксичность, агранулоцитоз).

PAIR (пункция — аспирация — введение сколицида — реаспирация) вместе с альбендазолом — для CE1 и CE3a; эффективная альтернатива операции с более короткой госпитализацией. Пункция проходит через слой нормальной паренхимы; в аспирате проверяют желчь (исключают сообщение с протоками). Противопоказания: билиарная фистула, многокамерные и недоступные кисты.

Хирургия: CE2 и CE3b, крупные (более 5 см), склонные к разрыву, осложнённые (билиарная фистула, нагноение, разрыв) или не ответившие на лечение. Цель — удалить кисту и облитерировать полость: простая резекция кисты, перицистэктомия (радикальная), резекция печени. Российские работы рекомендуют паренхимосберегающие радикальные операции (перицистэктомия, резекция) при осложнённом и остаточном эхинококкозе; при одиночных поверхностных кистах — лапароскопический доступ. Принципы профилактики обсеменения: предоперационный альбендазол, защита операционного поля, сколицидные агенты, осторожное обращение с кистой (разрыв — риск анафилаксии и диссеминации).

CE4 и CE5 — наблюдение (УЗИ раз в 6–12 месяцев).

Абсцесс печени

Подробно — в статье Liver Abscess. Основа — внутривенные антибиотики + дренирование.

Размер	Тактика
менее 3 см	антибиотики (излечение около 100 %)
3–5 см	антибиотики ± пункционная аспирация
более 5 см	чрескожное катетерное дренирование
более 10 см или многокамерный	катетерное или хирургическое дренирование, резекция

Антибиотики (пиогенный абсцесс): цефалоспорин III–IV поколения + метронидазол или пиперациллин/тазобактам; после билиарных вмешательств — покрытие энтерококка; обычно 4–6 недель (внутривенно 2–3 недели, затем внутрь). Амёбный абсцесс: метронидазол 750 мг три раза в сутки 7–10 дней (излечение около 95 %, ответ за 72–96 часов) + люминальный препарат (паромомицин 25–30 мг/кг в сутки); большинство излечивается без дренирования. Отсутствие дренирования при пиогенном абсцессе повышает 30-дневную летальность в несколько раз.

Злокачественные образования (кратко)

• Гепатоцеллюлярный рак: диагноз по LI-RADS у групп риска без биопсии (неободковое артериальное усиление и «вымывание»); скрининг — УЗИ + АФП каждые 6 месяцев; лечение по BCLC: ранние стадии — резекция, трансплантация (миланские критерии: один узел до 5 см или 2–3 узла до 3 см), абляция; промежуточная — химиоэмболизация; распространённая — системная терапия. Резекция при классе A по Чайлд–Пью без портальной гипертензии и достаточном остатке (30–40 %).
• Внутрипечёночная холангиокарцинома: ободковое артериальное усиление, LR-M — биопсия; единственный радикальный метод — резекция R0 с лимфодиссекцией (резектабельны 20–30 %), адъювантно капецитабин 6 месяцев.
• Метастазы: МРТ с гадоксетатом наиболее чувствительна; тактика определяется первичным очагом (см. Metastases).
• У детей: гепатобластома, платиносодержащая химиотерапия и резекция.

Принципы резекции печени

Подробности техники — в статье Liver Resection.

1. Тип резекции. Анатомическая — вдоль плоскостей портального кровоснабжения (гемигепатэктомия, секционэктомия, сегментэктомия); неанатомическая (клиновидная, паренхимосберегающая) — без учёта границ сегментов. Периферические опухоли чаще удаляют неанатомически, центральные и глубокие — анатомически.
2. Оценка функции. Класс A по Чайлд–Пью для резекции; клинически значимая портальная гипертензия (HVPG 10 и более; суррогаты — варикоз, асцит, тромбоциты ниже 100 ×10⁹/л) — предиктор недостаточности; дополнительно — тест задержки индоцианина зелёного.
3. Объём остающейся печени (FLR):

Состояние паренхимы	Минимальный FLR
Нормальная	20–25 % и более
После химиотерапии более 12 недель, стеатоз	более 30 %
Цирроз, выраженный фиброз	более 40 %

4. Подготовка при недостаточном остатке. Эмболизация воротной вены (рост остатка на 20–50 % за 3–7 недель) — стандарт; при недостаточном росте — комбинированная эмболизация воротной и печёночной вен, ALPPS (рассечение паренхимы и перевязка воротной вены, быстрая гипертрофия за 7–10 дней).
5. Техника. Интраоперационное УЗИ для разметки плоскости; низкое центральное венозное давление (0–5 мм рт. ст.) уменьшает кровопотерю; рассечение паренхимы — зажимное дробление, ультразвуковой диссектор (CUSA), биполярная коагуляция и аппараты, гармонический скальпель, сшивающие аппараты; контроль среза на желчеистечение и гемостаз.
6. Приём Прингла (пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки): интермиттирующий режим (обычно 15 минут окклюзии и 5 минут реперфузии) переносится лучше постоянного; альтернативы — полупечёночная и селективная сосудистая окклюзия.

Типичные ошибки

• Биопсия подозреваемой гемангиомы или неподготовленной эхинококковой кисты.
• Считать узел при циррозе доброкачественным.
• Применять LI-RADS вне группы высокого риска.
• Характеризовать образование однофазной КТ.
• Резекция без оценки остающегося объёма и функции печени.
• Операция по поводу аденомы без отмены гормонов и срока наблюдения (возможна регрессия).
• Лечение эхинококкоза одним альбендазолом как окончательное.
• Антибиотики без дренирования при пиогенном абсцессе.
• Постоянное пережатие связки (приём Прингла) вместо интермиттирующего.

Осложнения

• Разрыв и кровотечение: аденома (риск растёт при более 5 см; первая линия — эмболизация), гигантская гемангиома, ангиосаркома.
• Малигнизация аденомы (β-катенин, мужской пол, 5 см и более).
• Осложнения эхинококкоза: нагноение, прорыв в желчные пути, брюшную и плевральную полости, анафилаксия, рецидив и вторичное обсеменение.
• Осложнения абсцесса: сепсис, прорыв, метастатический инвазивный синдром.
• Осложнения резекции:
  • Желчеистечение — до 12,8 % гепатэктомий; степени A–C по ISGLS; факторы: мужской пол, обширные и повторные резекции, большая кровопотеря, длительная окклюзия притока; лечение преимущественно нехирургическое (чрескожное дренирование, ЭРХПГ со стентированием, чрескожное чреспечёночное дренирование);
  • пострезекционная печёночная недостаточность — летальность более 50 %; профилактика: достаточный остаток, отбор по Чайлд–Пью и портальной гипертензии, предоперационная эмболизация воротной вены (определение и степени — ISGLS);
  • кровотечение, абсцесс, плевральный выпот.

Прогноз

Доброкачественные образования (гемангиома, фокальная нодулярная гиперплазия, простая киста, нодулярная регенераторная гиперплазия) после достоверного диагноза имеют отличный прогноз и в наблюдении не нуждаются. Аденома требует внимания из-за риска кровотечения и малигнизации. Эхинококкоз излечим при адекватной хирургии и антигельминтной терапии. Прогноз гепатоцеллюлярного рака колеблется от более 5 лет при ранней стадии до нескольких месяцев при терминальной.

Наблюдение

Состояние	Контроль
Скрининг гепатоцеллюлярного рака	УЗИ + АФП каждые 6 месяцев (при плохой видимости — МРТ)
Аденома (женщины менее 5 см)	МРТ каждые 6 месяцев 2 года, затем ежегодно; после лечения — каждые 6–12 месяцев
Эхинококк CE4–CE5	УЗИ каждые 6–12 месяцев
Абсцесс	ориентироваться на клинику, а не на запаздывающее радиологическое разрешение
Простая киста, типичная гемангиома, фокальная нодулярная гиперплазия	не требуют наблюдения

Профилактика

• Вакцинация против гепатита B, лечение гепатита C, ограничение алкоголя, контроль метаболических факторов (профилактика цирроза и рака).
• При доброкачественных гепатоцеллюлярных опухолях — отмена эстрогенсодержащих контрацептивов и анаболических стероидов, снижение массы тела.
• Профилактика эхинококкоза: гигиена и исключение заражения яйцами от собак.
• Своевременное лечение холангита и билиарных заболеваний (профилактика абсцессов).