Портальная гипертензия

Определение

Портальная гипертензия — стойкое повышение давления в воротной вене и её притоках: градиент давления между воротной и нижней полой веной (в клинике — печёночный венозный градиент давления, HVPG) выше 5 мм рт. ст. Её следствия — коллатерали и варикозно расширенные вены пищевода и желудка (ВРВП), спленомегалия, асцит, печёночная энцефалопатия. Самое грозное осложнение — кровотечение из варикозных вен.

Главная причина — цирроз печени (около 90 % случаев на Западе), поэтому тактика ведения кровотечения неотделима от тактики ведения цирроза.

Ключевые положения

• HVPG выше 10 мм рт. ст. — клинически значимая портальная гипертензия: появляются варикозные вены, растёт риск декомпенсации; кровотечение возможно при 12 мм рт. ст. и выше.
• Любое желудочно-кишечное кровотечение у больного с известным или подозреваемым циррозом ведут как варикозное, пока не доказано иное.
• Острое варикозное кровотечение: в первые часы — реанимация с ограничительной трансфузией (гемоглобин 7, цель 7–9 г/дл), вазоактивный препарат сразу при подозрении, антибиотик и эндоскопия в пределах 12 часов с лигированием.
• Плазму и тромбоциты «по анализам» не переливают: это повышает портальное давление и ухудшает исход.
• Больным высокого риска (класс C по Чайлд–Пью 10–13 баллов; класс B 8–9 баллов с активным кровотечением при эндоскопии) в первые 72 часа (лучше в первые сутки) выполняют упреждающий TIPS.
• Баллонная тампонада — не более 24 часов, только при защищённых дыхательных путях и как мост; саморасширяющийся стент безопаснее.
• Вторичная профилактика: неселективный бета-блокатор (предпочтителен карведилол) + повторное лигирование до эрадикации вен; TIPS — вторая линия.
• Желудочные вены GOV2 и IGV1 лечат цианоакрилатом, а не лигированием.
• Хирургические шунты и деваскуляризация сохраняются при недоступности или неудаче TIPS и при нецирротической гипертензии; всем декомпенсированным больным оценивают показания к трансплантации печени.

Эпидемиология

Варикозные вены есть у 30–50 % больных на момент диагностики цирроза: примерно у 40 % при классе A по Чайлд–Пью и у 85 % при классе C; в течение жизни — до двух третей больных циррозом.

Показатель	Данные
Образование новых вен у больных без них	5–9 % в год (кумулятивно 44 % за 10 лет)
Переход малых вен в крупные	10–12 % в год
Первое кровотечение	в целом 10–15 % в год; около 5 % при малых и около 15 % при крупных венах
Рецидив без профилактики	до 60 % за год
Летальность 6 недель после кровотечения	снизилась с примерно 50 % (1980-е годы) до 15–20 %; менее 10 % при классе A и около 30 % при классе C

Цирроз — наиболее частая причина (около 90 % на Западе); глобально значимая нецирротическая причина — шистосомоз; в детской хирургии важен внепечёночный блок воротной вены (см. Portal Hypertension and Biliary Tract Malformations in Children).

Этиология и факторы риска

По уровню блока

Уровень	Локализация	Примеры
Предпечёночный	воротная вена и притоки	тромбоз воротной или селезёночной вены, ангиодисплазия, артериовенозная фистула (см. Portal Vein Thrombosis)
Внутрипечёночный пресинусоидальный	портальные тракты	шистосомоз, первичный билиарный холангит, саркоидоз, порто-синусоидальная болезнь
Внутрипечёночный синусоидальный	синусоиды	цирроз любой этиологии, алкогольный гепатит, узловая регенераторная гиперплазия
Внутрипечёночный постсинусоидальный	центральные вены	синдром синусоидальной обструкции
Постпечёночный	печёночные вены, нижняя полая вена	синдром Бадда–Киари, констриктивный перикардит, правожелудочковая недостаточность

Цирроз — вирусные гепатиты, алкоголь, метаболически ассоциированная жировая болезнь печени, аутоиммунные и холестатические болезни.

Факторы риска кровотечения

• Размер вен (средние и крупные — 5 мм и более), красные знаки на варикозе (красные полосы, вишнёво-красные пятна, кровяные «пузыри» — самый неблагоприятный).
• Тяжесть цирроза (класс C по Чайлд–Пью), HVPG 12 мм рт. ст. и выше.
• Продолжающийся алкоголь, активная инфекция, почечная недостаточность.
• Нестероидные противовоспалительные препараты, бактериальные инфекции.

Патогенез

1. Повышенное внутрипечёночное сопротивление. При циррозе синусоиды сдавлены фиброзом и узлами регенерации, к тому же тонус сосудов печени повышен (дефицит оксида азота).
2. Спланхническая вазодилатация и гипердинамическая циркуляция: приток крови в воротную систему растёт, замыкая порочный круг.
3. Коллатерали. Давление открывает портосистемные пути: через вены кардии (пищеводные и желудочные вены), прямую кишку (порто-кавальный анастомоз), параумбиликальные вены («голова медузы»), забрюшинные вены.
4. Разрыв варикса. Давление выше 12 мм рт. ст. + большой диаметр + тонкая стенка → по закону Лапласа растёт напряжение стенки; красные знаки отражают истончение.
5. Последствия: асцит, гепаторенальный синдром, печёночная энцефалопатия (шунтирование токсинов), спленомегалия с гиперспленизмом (тромбоцитопения), портальная гипертензивная гастропатия.

Классификация

Пороги HVPG

HVPG, мм рт. ст.	Значение
более 5	портальная гипертензия
10 и более	клинически значимая: варикозные вены, риск декомпенсации
12 и более	порог кровотечения
16 и более	повышенная летальность
20 и более	неудача контроля кровотечения, ранний рецидив, высокая летальность

Цель терапии: снижение HVPG до 12 мм рт. ст. и ниже или не менее чем на 20 % от исходного.

Эндоскопическая классификация вен

• Малые — до 5 мм, спадаются при инсуффляции; крупные — 5 мм и более.
• Японская классификация: F1 (прямые, малые), F2 (извитые, до трети просвета), F3 (узловатые, опухолевидные, более трети просвета).
• Красные знаки: красные полосы, вишнёво-красные пятна, кровяные «пузыри» (4 мм и более).
• Вены высокого риска (Baveno VII): средние и крупные вены (5 мм и более) или красные знаки при любом размере или класс C по Чайлд–Пью при любых венах.

Классификация желудочных вен (Sarin)

• GOV1 — продолжение пищеводных вен по малой кривизне (лечат как пищеводные).
• GOV2 — продолжение в дно желудка.
• IGV1 — изолированные вены дна; IGV2 — в других отделах желудка. GOV2 и IGV1 (кардиофундальные) кровоточат тяжелее и требуют иного лечения.

Стадии цирроза

Компенсированный (без асцита, кровотечения, энцефалопатии) и декомпенсированный (любое из них); ВРВП-кровотечение — один из критериев декомпенсации. Оценка тяжести — шкалы Чайлд–Пью и MELD.

Клиническая картина

УвеличитьКлиническая фотография варикозных вен пищевода — источник: Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0

Неосложнённые вены бессимптомны; их находят при скрининге. Клиника — либо кровотечение, либо проявления цирроза и портальной гипертензии.

• Острое кровотечение: рвота алой кровью или «кофейной гущей», мелена, нередко гемодинамическая нестабильность; провоцирует энцефалопатию, почечную недостаточность и бактериальные инфекции.
• Признаки цирроза: пальмарная эритема, сосудистые «звёздочки», гинекомастия, желтуха, контрактура Дюпюитрена.
• Признаки портальной гипертензии: спленомегалия, асцит, «голова медузы» (расширенные параумбиликальные вены, венозный шум Крювелье–Баумгартена).
• Энцефалопатия: астериксис, нарушение сознания.

Осмотр: пошагово

1. Оценка ABC: проходимость дыхательных путей, давление, пульс, сатурация, сознание.
2. Объём кровопотери: цвет рвотных масс, мелена, пульс и давление, уровень гемоглобина (в первые часы может быть нормальным).
3. Стигмы цирроза и портальной гипертензии (см. выше).
4. Асцит, спленомегалия, периферические отёки; признаки энцефалопатии (астериксис).
5. Температура и признаки инфекции (спонтанный бактериальный перитонит).
6. Анамнез: цирроз, алкоголь, лекарства (нестероидные противовоспалительные, антикоагулянты), предшествующие кровотечения и лечение.

Диагностика

HVPG и неинвазивные методы

• HVPG — золотой стандарт: трансъюгулярная катетеризация печёночной вены (заклиненное минус свободное давление; норма 1–5). Ограничения: инвазивность, специализированные центры; не отражает давление при пресинусоидальных причинах и недооценивает при ожирении и стеатогепатите.
• Эластография печени (VCTE) и тромбоциты (Baveno VII): жёсткость печени 25 кПа и выше подтверждает клинически значимую портальную гипертензию; 20–24,9 кПа при тромбоцитах ниже 150 ×10⁹/л — тоже; 15–19,9 кПа при тромбоцитах ниже 110 ×10⁹/л — тоже. Жёсткость 15 кПа и ниже при тромбоцитах 150 и выше практически исключает (отрицательная предсказательная ценность свыше 90 %).
• Критерии Baveno VI для отказа от скрининговой эндоскопии: жёсткость ниже 20 кПа и тромбоциты выше 150 ×10⁹/л (риск вен высокого риска менее 5 %); расширенные критерии — ниже 25 кПа и выше 110 (экономят около 40 % исследований при пропуске 1,6 %).
• Жёсткость селезёнки 40 кПа и ниже позволяет не делать эндоскопию у больных, не удовлетворяющих критериям Baveno VI.
• Наличие коллатералей или вен при визуализации достаточно для диагноза клинически значимой портальной гипертензии без измерения HVPG.

Какие показатели меняют тактику

Показатель	Сдвиг или порог	Что означает для тактики
Гемоглобин	↓; ниже 7 г/дл — переливание, цель 7–9	в первые часы может быть нормальным; избыточная трансфузия повышает портальное давление
Тромбоциты	↓ ниже 150 ×10⁹/л (гиперспленизм)	вместе с жёсткостью печени — основа неинвазивного отбора на эндоскопию; переливание тромбоцитов «по числу» не показано
МНО	↑ (коагулопатия цирроза)	не предсказывает кровотечение; плазму «по МНО» не вводят
Билирубин, альбумин	↑ билирубина, ↓ альбумина	входят в шкалы Чайлд–Пью и MELD; билирубин выше 3 мг/дл — осторожность при добавлении симвастатина
Креатинин	↑	риск гепаторенального синдрома; влияет на выбор диуретиков и терлипрессина; MELD
Лактат	выше 12 ммоль/л	вместе с MELD 30 и более — критерий бесполезности спасительного TIPS
Натрий	↓	фактор риска энцефалопатии после TIPS
Жёсткость печени (эластография)	15 кПа и ниже — исключает; 25 кПа и выше — подтверждает	отбор на эндоскопию и карведилол
HVPG	10, 12, 16, 20 мм рт. ст.	пороги риска и ответ на лечение (снижение на 20 % и более)

Первое обследование в приёмном отделении

1. Общий анализ крови, группа крови и проба на совместимость, коагулограмма (МНО, фибриноген), биохимия (билирубин, АЛТ, АСТ, альбумин, креатинин, натрий, калий, глюкоза), лактат.
2. ЭКГ (до эритромицина и терлипрессина — интервал QT, ишемия).
3. Диагностический парацентез при асците (до антибиотика).
4. УЗИ органов брюшной полости с допплером воротной системы (тромбоз, асцит, гепатоцеллюлярная карцинома).
5. Эндоскопия — после стабилизации в пределах 12 часов.
6. Расчёт класса по Чайлд–Пью и MELD для решения о раннем TIPS и трансплантации.

Эндоскопия

Скрининговая эндоскопия показана при жёсткости печени 20 кПа и выше или тромбоцитах ниже 150 ×10⁹/л, если больной не получает неселективный бета-блокатор. Если клинически значимая портальная гипертензия установлена неинвазивно и больной начал принимать бета-блокатор (предпочтительно карведилол), эндоскопию можно не выполнять.

Другие исследования

УЗИ с допплером воротной системы (проходимость, направление кровотока), КТ или МРТ (тромбоз воротной вены, гепатоцеллюлярная карцинома, коллатерали, форма и размеры селезёнки), общий анализ крови (тромбоцитопения), печёночные пробы, коагулограмма, креатинин, электролиты, группа крови.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки	язва при эндоскопии; нет признаков портальной гипертензии
Портальная гипертензивная гастропатия	диффузное кровоточивое поражение слизистой («мозаика»), медленное кровотечение; см. Portal Hypertensive Gastropathy
Синдром Меллори–Вейса	продольный разрыв после рвоты
Опухоль, ангиодисплазия, геморрагический гастрит	эндоскопия
Тромбоз воротной вены без цирроза	допплер, КТ; функция печени сохранна; см. Portal Vein Thrombosis
Синдром Бадда–Киари	гепатомегалия, асцит, тромбоз печёночных вен
Тромбоз селезёночной вены (левосторонняя портальная гипертензия)	изолированные желудочные вены; панкреатит в анамнезе

УвеличитьУЗИ печени с портальной гипертензией — источник: Wikimedia Commons, CC0

Лечение

Алгоритм ведения острого кровотечения из варикозных вен

1. 1

   Подозрение — (рвота кровью, мелена у больного циррозом): отделение интенсивной терапии, венозный доступ, защита дыхательных путей (интубация при массивной рвоте, нарушении сознания).

2. 2

   Сразу, до эндоскопии: — вазоактивный препарат (терлипрессин, октреотид или соматостатин), антибиотик (цефтриаксон 1 г каждые 24 часа), ограничительная трансфузия (гемоглобин 7, цель 7–9 г/дл); эритромицин за 30–120 минут до эндоскопии.

3. 3

   Эндоскопия в пределах 12 часов — после стабилизации:

   • пищеводные вены (и GOV1)→лигирование (до 6 колец, начиная от кардии спирально проксимально);
   • GOV2, IGV1→цианоакрилат (клей);
   • лигирование невозможно→склеротерапия.
4. 4

   Высокий риск неудачи — (класс C 10–13 баллов; класс B 8–9 баллов с активным кровотечением) → упреждающий TIPS в течение 72 часов (лучше 24 часов).

5. 5

   Неконтролируемое кровотечение — → мост: саморасширяющийся стент (до 7–14 дней) или баллонная тампонада (не более 24 часов, при защищённых дыхательных путях) → TIPS; хирургия при недоступности TIPS.

6. 6

   После гемостаза: — вазоактивный препарат 2–5 дней (отмена после 24 часов без кровотечения); бета-блокатор не позднее 5 дня; лигирование каждые 2–4 недели до эрадикации; лактулоза; оценка показаний к трансплантации.

Первые часы: подробно

Мера	Что делать
Условия	отделение интенсивной терапии или палата наблюдения; надёжный венозный доступ
Дыхательные пути	интубация при массивной рвоте, нарушении сознания, риске аспирации; экстубировать как можно раньше; рутинный назогастральный зонд не ставят
Трансфузия	ограничительная: при гемоглобине ниже 7 г/дл, цель 7–9 г/дл; выше порог только при ишемии миокарда или нестабильности. Избыточная трансфузия повышает портальное давление
Свёртывание	свежезамороженную плазму и тромбоциты не вводят «по анализам»; рекомбинантный фактор VIIa неэффективен
Вазоактивные препараты	сразу при подозрении, до эндоскопии, 2–5 дней (российские рекомендации также указывают назначение терлипрессина и октреотида ещё до эндоскопии)
Антибиотик	обязателен всем: цефтриаксон 1 г внутривенно каждые 24 часа, до 5 дней; при асците по возможности диагностический парацентез до первой дозы
Эритромицин	125–250 мг внутривенно за 30–120 минут до эндоскопии (пустой желудок, лучшая видимость); проверить интервал QT
Ингибиторы протонной помпы	отменить после подтверждения варикозного источника (риск инфекции и энцефалопатии)
Энцефалопатия	лактулоза (внутрь, через зонд или ректально); при планируемом TIPS — рифаксимин

Вазоактивные препараты (внутривенно):

Препарат	Режим	Комментарий
Терлипрессин	2 мг каждые 4–6 часов в первые 24–48 часов, затем 1 мг каждые 4–6 часов	единственный препарат с преимуществом по выживаемости перед плацебо; противопоказан при ишемии и гипоксии; больше нежелательных явлений
Октреотид	болюс 50 мкг (можно повторить в первый час), затем 25–50 мкг/ч	препарат выбора там, где недоступен терлипрессин, лучший профиль безопасности
Соматостатин	болюс 250 мкг, затем 250–500 мкг/ч	аналог октреотида

Остановка кровотечения — до 80 % больных; в сочетании с лигированием контроль кровотечения за 5 дней — в 85–90 %.

Эндоскопический гемостаз

• Лигирование — метод выбора при пищеводном кровотечении (мгновенный гемостаз более чем в 90 %): вену полностью аспирируют в колпачок, накладывают кольцо; начинают у кардии и идут проксимально по спирали, в первую очередь на кровоточащую вену или с признаками недавнего кровотечения; обычно 4–6 колец за сеанс.
• Склеротерапия — запасной метод при невозможности лигирования (больше осложнений).
• Желудочные вены: GOV1 — как пищеводные (лигирование или цианоакрилат); GOV2 и IGV1 — цианоакрилат (гемостаз 87–100 %, рецидив 15–30 %), всё чаще под контролем эндоскопического УЗИ с эмболизацией спиралями; при высоком риске эмболии клея — осторожность. Эндоваскулярная облитерация с баллоном (BRTO) превосходит цианоакрилат по профилактике рецидива.
• Реакции на лигатуры: язвы после лигирования кровоточат у 5–8 %.

Рефрактерное кровотечение (10–20 %)

• Саморасширяющийся покрытый пищеводный стент — предпочтительнее баллонной тампонады: больший контроль кровотечения при меньшем числе тяжёлых осложнений; остаётся до 7–14 дней (по российским рекомендациям — «стент Даниша» наряду с баллонной тампонадой как временный гемостаз до TIPS).
• Баллонная тампонада (зонд Сенгстакена–Блэкмора, Миннесота): быстрый гемостаз у 80–90 %, но рецидив при сдувании у половины и тяжёлые осложнения у пятой части; не более 24 часов; обязательно с защитой дыхательных путей; при желудочных венах — желудочный баллон (Linton–Nachlas, Миннесота).
• Спасительный TIPS — гемостаз у 80–100 %, но 6-недельная летальность 27–55 %; не выполняют при MELD 30 и более и/или лактате выше 12 ммоль/л, при Чайлд–Пью выше 13 (кроме моста к трансплантации).

Упреждающий (ранний) TIPS

Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование покрытым стентом, выполненное в течение 72 часов (лучше менее 24) после гемостаза у больных высокого риска неудачи. Критерии отбора: класс C 10–13 баллов; или класс B 8–9 баллов с активным кровотечением на эндоскопии несмотря на вазоактивную терапию (по некоторым источникам — HVPG выше 20 мм рт. ст.). Метод снижает рецидив кровотечения (около 3 % против 50 %) и годовую летальность. После упреждающего TIPS бета-блокатор и лигирование для вторичной профилактики не нужны.

Печёночная энцефалопатия после TIPS — у 30–50 %: факторы риска — прежняя энцефалопатия, возраст старше 65, MELD выше 22, класс по Чайлд–Пью выше 10, гипонатриемия, саркопения, крупные спонтанные шунты, стент диаметром 10 мм (меньше при 8 мм). Лечение — лактулоза, затем рифаксимин; при рефрактерности — уменьшение диаметра шунта или трансплантация. Профилактика: рифаксимин 550 мг дважды в сутки за 2 недели до плановой процедуры и 6 месяцев после.

Вторичная профилактика (после первого кровотечения)

Риск рецидива — около 60 % за год, летальность — до трети.

• Первая линия — комбинация неселективного бета-блокатора и лигирования до эрадикации вен: рецидив снижается примерно с 60 до 40 %, при классах B и C снижается и летальность. Лигирование повторяют каждые 2–4 недели, затем эндоскопия через 3–6 месяцев, далее каждые 6–12 месяцев.
• Карведилол (предпочтителен): старт 6,25 мг в сутки, через 2–3 дня 6,25 мг дважды в сутки, максимум 12,5 мг в сутки; следят за давлением (систолическое не ниже 90).
• Пропранолол 20–40 мг дважды в сутки или надолол 20–40 мг в сутки; титровать каждые 2–3 дня до частоты пульса 55–60 в минуту при систолическом давлении не ниже 90; максимум пропранолола — 320 мг в сутки без асцита и 160 мг с асцитом; надолола — 160 и 80 мг.
• Симвастатин 10–20 мг в сутки может дополнять терапию (осторожно при билирубине выше 3 мг/дл).
• TIPS — вторая линия: при рецидиве несмотря на бета-блокатор и лигирование или при дополнительных показаниях (рефрактерный асцит, тромбоз воротной вены); как первая линия он снижает рецидив, но не улучшает выживаемость и повышает энцефалопатию. Российские рекомендации указывают TIPS при противопоказаниях к неселективным бета-блокаторам или резистентности к ним.

Абсолютные противопоказания к неселективным бета-блокаторам: бронхиальная астма, атриовентрикулярная блокада 2–3 степени без электрокардиостимулятора, синдром слабости синусового узла, пульс ниже 50. При приёме препаратов контрольная эндоскопия не требуется.

Первичная профилактика

Ситуация	Тактика
Нет вен	бета-блокатор для профилактики образования вен не нужен; но при клинически значимой портальной гипертензии (HVPG 10 и более, жёсткость печени 25 кПа и более) карведилол снижает риск декомпенсации (в первую очередь асцита)
Малые вены	без красных знаков и при классе A — по ситуации; малые вены высокого риска (красные знаки или класс B и C) — бета-блокатор
Средние и крупные вены	бета-блокатор (карведилол) или профилактическое лигирование; при непереносимости бета-блокатора — лигирование каждые 2–4 недели до эрадикации, затем наблюдение через 3–6 месяцев
Профилактический TIPS и шунты	не показаны (повышают энцефалопатию и смертность)

Профилактическое лигирование снижает кровотечение, но не портальное давление и не предотвращает асцит и инфекции; комбинация бета-блокатора и лигирования при компенсированном циррозе не рекомендуется, кроме больных класса B и C с венами высокого риска. Эффективное лечение основной болезни (противовирусная терапия, отказ от алкоголя, снижение массы тела) может привести к регрессу гипертензии.

Хирургическое лечение

После внедрения TIPS роль операций снизилась, но сохраняется при недоступности или неудаче TIPS, у больных с хорошей функцией печени и при нецирротической гипертензии. Российские рекомендации (2024) содержат отдельный раздел о хирургическом лечении кровотечений из вен пищевода и желудка.

Операция	Суть	Когда
Дистальный спленоренальный шунт (по Уоррену)	селективная декомпрессия бассейна селезёнки и желудка с сохранением притока воротной крови в печень	сохранная функция печени (класс A), невозможность TIPS; меньше энцефалопатии, чем при тотальных шунтах; также у нецирротических больных
Мезентерико-кавальный шунт	анастомоз верхней брыжеечной и нижней полой вен	тромбоз воротной или селезёночной вены
Портокавальный шунт (тотальный)	полное отведение портальной крови	высокоэффективен против кровотечения, но часто вызывает энцефалопатию и ухудшает функцию печени; сегодня редко
Операция Сугиуры, деваскуляризация пищевода и желудка с пересечением пищевода	прекращение притока крови к венам без шунта	диффузный тромбоз вен, когда шунт невозможен; сохраняет портальный кровоток
Трансплантация печени	единственный метод, устраняющий и гипертензию, и болезнь печени	декомпенсированный цирроз (высокий MELD), неэффективность остальных методов; любой больной с рецидивирующим варикозным кровотечением направляется на оценку

У кандидатов на трансплантацию предпочтительны методы, не осложняющие будущую операцию (эндоскопия, TIPS); от хирургических шунтов отказываются.

Типичные ошибки

• Либеральная трансфузия (гемоглобин выше 9) и «коррекция» МНО плазмой.
• Задержка вазоактивных препаратов и антибиотиков до эндоскопии.
• Пропуск антибиотикопрофилактики.
• Продолжение ингибиторов протонной помпы после подтверждения варикозного источника.
• Рутинная установка назогастрального зонда перед эндоскопией (риск аспирации).
• Баллонная тампонада дольше 24 часов или без защиты дыхательных путей.
• Лигирование желудочных вен GOV2 и IGV1 вместо клея.
• Упущенное окно для упреждающего TIPS у больных высокого риска; спасительный TIPS при классе Чайлд–Пью выше 13.
• Не оценены показания к трансплантации у декомпенсированных больных.
• Профилактический TIPS или шунт для первичной профилактики.

Осложнения

• Рецидив кровотечения (до 60 % за год без профилактики), геморрагический шок, аспирационная пневмония.
• Бактериальные инфекции (спонтанный бактериальный перитонит, пневмония), острое повреждение почек и гепаторенальный синдром, печёночная энцефалопатия (в том числе после TIPS).
• Асцит, рефрактерный асцит, гидроторакс, пупочные грыжи.
• Гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкопения).
• Портальная гипертензивная гастропатия и колопатия, ректальные варикозы.
• Тромбоз воротной вены, гепатоцеллюлярная карцинома (скрининг УЗИ каждые 6 месяцев).
• Осложнения вмешательств: язвы после лигирования, перфорация пищевода, эмболия клеем, тромбоз и дисфункция стента TIPS, ишемия печени, энцефалопатия.

Прогноз

Исход зависит от тяжести цирроза: при классе A варикозное кровотечение редко приводит к смерти, при классе C летальность наиболее высока. Показатели MELD 19 и выше (после TIPS) и 30 и выше с лактатом 12 и выше (после спасительного TIPS) предсказывают крайне высокую смертность. Гемодинамический ответ на лечение (снижение HVPG на 20 % и более или ниже 12) ассоциирован с 85 % свободы от рецидива за 2 года против 45 % у неответивших. Единственное радикальное лечение декомпенсированной болезни — трансплантация печени.

Наблюдение

• На бета-блокаторе: контрольная эндоскопия не нужна; титрация до максимальной переносимой дозы.
• После лигирования: каждые 2–4 недели до эрадикации, затем через 3 и 6 месяцев, далее ежегодно.
• После TIPS: допплеровский контроль проходимости, наблюдение за энцефалопатией и функцией печени.
• Всем больным циррозом: УЗИ (± альфа-фетопротеин) каждые 6 месяцев для выявления гепатоцеллюлярной карциномы; исключение тромбоза воротной вены.

Профилактика

• Лечение причины цирроза: противовирусная терапия, отказ от алкоголя, коррекция метаболических факторов, вакцинация.
• Своевременный скрининг (эластография и тромбоциты; эндоскопия по показаниям) и первичная профилактика у больных с клинически значимой портальной гипертензией.
• Избегание нестероидных противовоспалительных препаратов и других факторов декомпенсации.
• После первого кровотечения — обязательная вторичная профилактика и оценка трансплантации.