Диафрагма: анатомия, заболевания, грыжи и повреждения

Определение

Диафрагма — куполообразная мышечно-сухожильная пластина толщиной 2–4 мм, разделяющая грудную и брюшную полости; главная дыхательная мышца и хирургическое «перекрёстье», через которое проходят пищевод, аорта и нижняя полая вена. Её заболевания охватывают несколько разных ситуаций:

• повреждения (закрытая и проникающая травма, ятрогенные);
• грыжи: врождённые (Богдалека, Морганьи, центральные) и приобретённые, включая грыжи пищеводного отверстия (хиатальные, параэзофагеальные);
• релаксация (эвентрация) и паралич диафрагмы;
• опухоли и кисты;
• поддиафрагмальный абсцесс.

Ключевые положения

• Повреждение диафрагмы самостоятельно не заживает (постоянный градиент давления между плевральной и брюшной полостью): любой подтверждённый разрыв подлежит операции, как только позволяет состояние больного; после ушивания обязательно дренируют плевральную полость.
• При острой травме доступ — лапаротомия или лапароскопия (из-за частых сопутствующих повреждений живота); при хроническом (отсроченном) разрыве часто нужен торакальный доступ.
• Левосторонние повреждения пропускают чаще; при колото-резаной ране левой торакоабдоминальной области у стабильного больного не «закрывают» диагноз без лапароскопии или КТ.
• Хиатальные грыжи: I тип (скользящая) без рефлюксной болезни не оперируют; все симптомные параэзофагеальные (II–IV) — оперируют; острый заворот желудка (триада Борхардта) — экстренная операция.
• Врождённая диафрагмальная грыжа (ВДГ): прогноз определяют не сам дефект, а гипоплазия лёгких и лёгочная гипертензия. Новорождённого не вентилируют маской, сразу интубируют и ставят желудочный зонд; операция — отсроченная, после стабилизации.
• Эвентрация и паралич: пликацию выполняют только у симптомных больных.
• Поддиафрагмальный абсцесс: дренирование + антибиотики; антибиотики одни недостаточны.

Эпидемиология

• Травматический разрыв диафрагмы встречается у небольшой доли пострадавших (около полупроцента), при торакоабдоминальной травме значительно чаще. Преобладают мужчины до 50 лет. Проникающие ранения составляют большую часть повреждений в большинстве серий, тупая травма (чаще ДТП) даёт крупные радиальные разрывы. Слева повреждения встречаются чаще (печень «защищает» правый купол).
• Хиатальные грыжи: I тип — подавляющее большинство; параэзофагеальные (II–IV) составляют небольшую долю, но дают тяжёлые осложнения. Частота растёт с возрастом, ожирением, беременностью, хронической рвотой и ГЭРБ.
• Врождённая диафрагмальная грыжа: около 1 случая на 2000–3500 живорождений; чаще слева, заднелатерально (Богдалека); грыжа Морганьи — 2–5 %.
• Эвентрация: редкая, врождённая или приобретённая (после повреждения диафрагмального нерва).

Этиология и факторы риска

Состояние	Причины и факторы риска
Повреждение диафрагмы (закрытое)	резкий рост внутрибрюшного давления при ДТП, падении с высоты, ударе; высокорисковые признаки: высокая скорость, деформация салона, повреждение селезёнки, множественные переломы рёбер
Повреждение (проникающее)	колото-резаные и огнестрельные ранения зоны между IV межреберьем и пупком
Хиатальная грыжа	расширение пищеводного отверстия и слабость френоэзофагеальной мембраны; ожирение, беременность, хроническая рвота, ГЭРБ, возраст
Врождённая грыжа	нарушение закрытия плевроперитонеального канала (Богдалек), дефект миграции мышцы (Морганьи); хромосомные и сердечные аномалии, синдром Дауна (для Морганьи)
Эвентрация	врождённая (нарушение миграции миобластов); приобретённая — травма диафрагмального нерва (родовая, после операций на сердце и груди)
Паралич диафрагмы	повреждение нерва (кардиохирургия — холодовая кардиоплегия, опухоли, невралгическая амиотрофия), центральные и нервно-мышечные причины
Поддиафрагмальный абсцесс	операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, жёлчных путях; перфорации, панкреатит, травма

Патогенез

Анатомия, важная для хирурга

Строение. Правый купол выше левого (печень). Мышечные волокна начинаются от грудины (передняя часть), шести нижних рёбер (рёберная часть) и поясничного отдела (ножки и дугообразные связки), сходятся к центральному сухожилию — тонкой фиброзной пластинке без костных прикреплений, частично сросшейся с перикардом. Правая ножка крупнее, огибает пищеводное отверстие.

Отверстия (мнемоника «8–10–12»):

Отверстие	Уровень	Что проходит
Нижней полой вены	Th8, в центральном сухожилии, справа	нижняя полая вена, ветви правого диафрагмального нерва, перикардодиафрагмальные сосуды
Пищеводное	Th10, в мышечной части	пищевод, оба блуждающих нерва
Аортальное	Th12, фактически позади диафрагмы (между ножками и позвоночником)	аорта, грудной проток, непарная и полунепарная вены

Аортальное отверстие лежит позади диафрагмы, поэтому при сокращении аорта не сдавливается.

«Слабые места»: треугольник Богдалека (задне-боковой пояснично-рёберный) — место врождённых заднелатеральных грыж (чаще слева); щель Морганьи (передний загрудинный промежуток, через который идут верхние надчревные сосуды) — передние грыжи; пищеводное отверстие — приобретённые хиатальные и параэзофагеальные грыжи.

Кровоснабжение. Нижние диафрагмальные артерии (из аорты или чревного ствола), мышечно-диафрагмальные и перикардодиафрагмальные ветви (от внутренней грудной артерии), нижние межреберные артерии; богатые анастомозы делают диафрагму устойчивой к ишемии. Вены диафрагмы впадают в нижнюю полую вену; крупная правая диафрагмальная вена у верхушки правой ножки легко кровоточит при диссекции хиатуса.

Иннервация. Двигательный нерв — диафрагмальный (C3–C5, главным образом C4); он идёт по перикарду и разветвляется возле центрального сухожилия на переднюю, латеральную и заднюю ветви. Раздражение диафрагмы даёт боль в надплечье (дерматом C4). Практически важно: периферические циркулярные разрезы диафрагмы почти не нарушают функцию, а радиальный разрез от рёберной дуги к пищеводному отверстию вызывает почти полный паралич; слева при пластике хиатуса швы не накладывают слишком глубоко (ветви подходят близко к краю отверстия).

Как это связано с болезнью

• Разрыв не заживает, потому что в груди давление ниже, чем в животе: через дефект органы постепенно смещаются в грудную клетку (латентная фаза может длиться годами), затем возможны ущемление и некроз.
• Хиатальная грыжа разрушает антирефлюксный барьер (нижний пищеводный сфинктер и ножки диафрагмы), поэтому у большинства больных ГЭРБ есть хиатальная грыжа.
• ВДГ: главные причины тяжести — гипоплазия лёгких (механическое сдавление и первичная аномалия развития) и лёгочная гипертензия (ремоделирование сосудов, шунт справа налево); возможна и гипоплазия левого желудочка.
• Эвентрация и паралич: вялая диафрагма смещается вверх при вдохе (парадоксальное движение), сдавливает лёгкое, вызывает ателектаз и дыхательную недостаточность.

Классификация

Классификация повреждений

Клинические фазы (Граймс): острая (в момент травмы; симптомы маскируются другими повреждениями — здесь чаще всего дефект пропускают), латентная (от дней до десятилетий; грыжевое содержимое постепенно смещается в грудь) и фаза ущемления и непроходимости (опасное для жизни состояние; отсроченная диагностика резко повышает летальность).

Шкала AAST:

Степень	Повреждение
I	ушиб
II	разрыв до 2 см
III	разрыв 2–10 см
IV	разрыв более 10 см с потерей ткани до 25 см²
V	разрыв с потерей ткани более 25 см²

Типы хиатальных грыж

Тип	Описание
I (скользящая)	пищеводно-желудочный переход выше диафрагмы, дно желудка ниже него; подавляющее большинство хиатальных грыж
II (истинная параэзофагеальная)	дно желудка смещено через дефект, переход остаётся на уровне диафрагмы или ниже; самая редкая
III (смешанная)	и переход, и дно желудка выше хиатуса; самая частая из параэзофагеальных
IV	в грудной клетке, кроме желудка, ещё и другие органы (толстая и тонкая кишка, селезёнка, сальник)

Типы II–IV называют параэзофагеальными грыжами.

Типы врождённых грыж

Тип	Локализация	Особенности
Богдалека (по российским рекомендациям — грыжи заднего отдела)	заднелатеральная	подавляющее большинство; чаще слева (закрытие правого плевроперитонеального канала раньше)
Морганьи (грыжи переднего отдела)	передняя, загрудинно-парастернальная	2–5 %; связана с синдромом Дауна и пороками сердца; в детстве чаще справа; нередко находка у взрослых
Грыжи купола (центральные)	центральное сухожилие	редко

По размеру дефекта (интраоперационная классификация, в том числе в российских рекомендациях): тип A — до 10 % окружности купола; B — до 50 %; C — более 50 %; D — практически отсутствие ткани купола (около 90 %). От размера дефекта зависит способ закрытия и прогноз.

Что такое эвентрация

Анормально высокое стояние целостной диафрагмы с сохранёнными прикреплениями (дефекта нет). Врождённая (мышца заменена тонкой фиброэластической мембраной) и приобретённая (паралитическая; мышечные волокна сохранены, но атрофичны, чаще после повреждения диафрагмального нерва).

Клиническая картина

Проявления разрыва диафрагмы

• Острая фаза: симптомы затушёваны сопутствующими повреждениями; одышка, боль в груди и в надплечье, при больших дефектах — дыхательная недостаточность, смещение средостения. Лёгочные и кишечные шумы в грудной клетке.
• Латентная фаза: стёртые симптомы, боль в груди и верхних отделах живота, одышка после еды.
• Ущемление: кишечная непроходимость, рвота, боль, шок. До трети тупых разрывов проявляются поздно.

Проявления хиатальных грыж

• I тип: чаще бессимптомный; при симптомах — картина ГЭРБ (изжога, регургитация, дисфагия, загрудинная боль). Эрозии Камерона на уровне диафрагмы дают скрытое кровотечение и железодефицитную анемию.
• Параэзофагеальные: постпрандиальная полнота, тошнота, рвота, дисфагия, раннее насыщение, боль в эпигастрии и за грудиной, одышка (сдавление лёгкого и предсердия), аспирационные пневмонии, анемия.
• Острый заворот желудка: триада Борхардта — сильная боль в эпигастрии или груди, непродуктивные позывы на рвоту и невозможность провести назогастральный зонд. Ущемление и перфорация — угроза жизни.

Проявления врождённой грыжи

• Новорождённый: дыхательная недостаточность с первых минут, цианоз, впалый («ладьевидный») живот, смещение тонов сердца, перистальтические шумы в грудной клетке; нередко диагноз ставят пренатально по УЗИ.
• Старшие дети и грыжа Морганьи: умеренные дыхательные или желудочно-кишечные симптомы, рецидивирующие инфекции, случайная находка.

Проявления эвентрации и паралича

Одышка (у взрослых), тахипноэ, рвота, рецидивирующие инфекции, задержка развития (у детей); парадоксальное движение живота при вдохе (при параличе).

Проявления поддиафрагмального абсцесса

Боль и лихорадка (интермиттирующая, гектическая), недомогание, тахикардия; отражённая боль в плече, кашель, икота; рентгенологически — плевральный выпот, ателектаз у основания лёгкого, высокое стояние купола.

Как обследовать

1. Осмотр и аускультация груди: притупление и перистальтические шумы над грудной клеткой (грыжа), ослабление дыхания.
2. Дыхательные движения живота: парадокс при вдохе (паралич).
3. Боль в надплечье — раздражение диафрагмы.
4. Положение больного, одышка в положении лёжа.
5. Проба с принюхиванием (sniff-test) и УЗИ (см. ниже).

Диагностика

Диагностика травмы

• Рентгенография грудной клетки малочувствительна, особенно при проникающих ранениях. Подозрительные признаки: высокое стояние или нечёткий контур купола, газовый пузырь желудка или кишечник в груди, назогастральный зонд выше диафрагмы (свёрнутый, изогнутый в грудной клетке), гемопневмоторакс.
• КТ с контрастом (с реформатами) — основной метод. Прямые признаки: прерывистость диафрагмы, «свисающая» диафрагма. Косвенные: внутригрудная грыжа органов; симптом «воротника» (перетяжка органа в области дефекта; справа — «гриб», «хлеб») — высокоспецифичен, малочувствителен; симптом «зависимого органа» (орган прилегает к задней стенке груди, а не удерживается диафрагмой). При проникающих ранениях — ход раневого канала через диафрагму, повреждения по обе стороны диафрагмы. Справа выявляемость хуже.
• Лапароскопия или торакоскопия — у стабильного больного с подозрением на повреждение: в первые 24 часа. Рекомендации EAST условно предпочитают лапароскопию КТ при колото-резаных ранах левой торакоабдоминальной области (стабильный больной без перитонита). Риск лапароскопии — напряжённый пневмоторакс из-за газа через дефект; торакоскопия не оценивает противоположный купол и живот.

Диагностика хиатальных грыж

ЭГДС (эзофагит, Барретт, эрозии Камерона, клапан по Хиллу), рентгенография с барием (тип грыжи, ось заворота), КТ (тип IV, обструкция), манометрия пищевода (оценка моторики перед операцией), суточная pH-метрия (документирование патологического рефлюкса, обязательна перед пластикой скользящей грыжи).

Диагностика врождённой грыжи

Пренатально (УЗИ плода, МРТ): грыжа выявляется в большинстве случаев во втором триместре; прогноз оценивают по отношению площади лёгкого к окружности головы (O/E LHR) (чем меньше, тем хуже; при левосторонней грыже менее 25 % — тяжёлая) и положению печени («печень вверху» — хуже), по объёму лёгких на МРТ; сопутствующие аномалии (пороки сердца, хромосомные) встречаются нередко. Пренатально можно рассмотреть фетоскопическую окклюзию трахеи (FETO) при тяжёлой левосторонней форме в специализированных центрах.

Постнатально: рентгенография (петли кишки и желудок в грудной клетке, смещение средостения, зонд в груди), эхокардиография (лёгочная гипертензия, аномалии сердца), газы крови. В российских рекомендациях после операции наблюдение — рентгенограммы лёгких в прямой и боковой проекциях в 3, 6 и 12 месяцев.

Диагностика эвентрации и паралича

Рентгенография и динамическая МРТ (предпочтительна для отбора на пликацию), УЗИ диафрагмы (подвижность и утолщение), проба с принюхиванием при рентгеноскопии (при одностороннем параличе купол парадоксально поднимается). При двустороннем параличе проба ненадёжна — нужны измерения трансдиафрагмального давления.

Диагностика абсцесса

КТ — наиболее информативный метод; УЗИ полезно справа, слева ограничено. Лабораторно — лейкоцитоз, СРБ.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Пневмоторакс, гидроторакс, ателектаз, пневмония	нет петель кишки в грудной клетке на КТ
Эвентрация и грыжа	при эвентрации диафрагма целая, при грыже — дефект
Кисты лёгкого и врождённая кистозная аденоматозная мальформация (у детей)	см. Congenital Respiratory Anomalies in Children
Паралич диафрагмы	парадоксальное движение, проба с принюхиванием
Гепато-, спленомегалия, поддиафрагмальный абсцесс, выпот	КТ и УЗИ
Заворот желудка	триада Борхардта; контрастное исследование
ГЭРБ без грыжи, ишемическая болезнь сердца, пептическая язва (при боли за грудиной)	ЭГДС, ЭКГ

Лечение

Алгоритм ведения при диафрагмальной патологии

1. 1

   Повреждение диафрагмы. — Любой подтверждённый разрыв подлежит операции, как только позволяет состояние больного.

   • острая травма→лапаротомия или лапароскопия (осмотр и ушивание диафрагмы + ревизия органов живота)
   • хронический (отсроченный) дефект→чаще торакальный или комбинированный доступ (спайки)
   • всегда после ушивания — дренирование плевральной полости
2. 2

   Хиатальная грыжа.

   • I тип без рефлюксной болезни→операция не показана
   • I тип с документированной ГЭРБ, неэффективность терапии или осложнения→антирефлюксная операция
   • симптомная параэзофагеальная (II–IV)→лапароскопическая пластика; бессимптомная — решение совместно с больным
   • заворот желудка (триада Борхардта)→экстренная операция
3. 3

   Врождённая диафрагмальная грыжа. — Новорождённый: сразу интубация, желудочный зонд, мягкая ИВЛ (без масочной вентиляции) → стабилизация, лечение лёгочной гипертензии (ЭКМО при необходимости) → отсроченная операция: малый дефект — шов, большой — заплата.

4. 4

   Эвентрация, паралич — → пликация только при симптомах и парадоксальном движении; нейропатия — наблюдение 1–3 года.

5. 5

   Поддиафрагмальный абсцесс — → чрескожное дренирование + антибиотики.

Травма диафрагмы: техника и принципы

Показание к операции — любой подтверждённый разрыв (даже справа и небольшой), как только позволяет состояние; без операции возможно ущемление и странгуляция.

Выбор доступа:

• Острое повреждение: абдоминальный доступ — лапаротомия (чаще, и по ней проще справиться с сопутствующими повреждениями живота) или лапароскопия у подходящих больных (меньше тяжёлых осложнений и короче стационар при сопоставимой летальности; предупредить анестезиолога о напряжённом пневмотораксе от газа).
• Хроническое повреждение: чаще торакотомия или торакоскопия — спайки внутренностей с лёгким и плеврой нужно разделять со стороны груди; зрелые спайки малососудисты.
• Правосторонняя проникающая рана у стабильного больного без перитонита — возможна консервативная тактика (условная рекомендация).

Этапы ушивания:

1. Вправить органы в брюшную полость, осмотреть и промыть плевральную полость на стороне повреждения.
2. Иссечь нежизнеспособные края диафрагмы.
3. Ушить дефект узловыми или непрерывными швами нерассасывающейся (или медленно рассасывающейся) монофиламентной нитью (№ 0–1; восьмиобразный или горизонтальный матрасный шов для больших дефектов). Различий между вариантами шва нет.
4. Сетка — только при больших дефектах с нехваткой ткани (чаще при отсроченных дефектах более 20–30 см²; материал — политетрафторэтилен, не спаивающийся с кишкой); в загрязнённой области — не ставят.
5. Дренировать плевральную полость всегда.
6. Антибиотикопрофилактика при проникающих ранениях.

Чего не делать: не полагаться на рентгенограмму груди или один КТ-признак, чтобы исключить повреждение; не «закрывать» левую торакоабдоминальную колото-резаную рану без лапароскопии; не оставлять незашитым даже небольшой разрыв.

Лечение хиатальных грыж

Показания к операции (SAGES 2024):

• I тип: без рефлюксной болезни операцию не делают; при ГЭРБ, резистентной к ингибиторам протонной помпы, и при осложнениях (стриктура, пищевод Барретта) — антирефлюксная операция после документирования патологического рефлюкса.
• Все симптомные параэзофагеальные грыжи (II–IV) — оперируют; экстренно — при завороте, обструкции, странгуляции.
• Бессимптомные параэзофагеальные — решение индивидуальное, не рутинная операция: риск экстренной операции невелик, у пожилых и тяжёлых больных чаще наблюдают.

Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи — этапы:

1. Вправить содержимое, полностью иссечь грыжевой мешок из средостения.
2. Мобилизовать пищевод в средостении до получения не менее 2,5–3 см внутрибрюшной части пищевода (при укорочении — гастропластика по Коллису).
3. Сохранить блуждающие нервы.
4. Крурорафия — заднее сшивание ножек нерассасывающимися узловыми швами с захватом прочной мышцы, не слишком туго (пищевод должен свободно пропускать инструмент: тугое сужение вызывает дисфагию, которую не растянуть); беречь нижнюю полую вену и правую диафрагмальную вену.
5. Фундопликация (Ниссен 360°, Тупе 270° — реже вызывает дисфагию, Дор — передняя): уменьшает рефлюкс и, вероятно, рецидив; в экстренной ситуации и у ослабленных — гастропексия.
6. Сетка — предмет споров: убедительных данных о снижении рецидива нет, используют избирательно; не укладывать синтетическую сетку вплотную к пищеводу (риск эрозии).

Рецидивы нередки при больших дефектах, но чаще бессимптомны и не требуют повторной операции.

Острый заворот желудка: триада Борхардта — экстренная операция; попытка декомпрессии зондом, срочное вправление и пластика.

Лечение врождённой грыжи

Пренатально: роды в специализированном центре (по европейским рекомендациям — после 39 недель); в отдельных центрах возможна FETO при тяжёлой левосторонней форме.

В родзале и в первые часы (европейский консенсус и российские рекомендации):

1. Немедленная интубация трахеи и ИВЛ с первых минут жизни; масочная вентиляция противопоказана (раздувает желудок и кишку и усиливает сдавление лёгкого).
2. Желудочный зонд (желудок декомпрессируют).
3. Мягкая («щадящая») вентиляция: пиковое давление до 25 см вод. ст., допустима гиперкапния (PaCO₂ 50–70 мм рт. ст.), целевая преддуктальная сатурация 80–95 %, постдуктальная выше 70 % (российские рекомендации: Ppeak до 25 мм рт. ст., PEEP 5, частота 60 в минуту); миорелаксанты и сурфактант рутинно не применяют; ВЧО ИВЛ — резерв.
4. Лёгочная гипертензия: эхокардиография; ингаляционный оксид азота (первая линия в российских рекомендациях), силденафил, милринон при дисфункции левого желудочка, простагландин E1; при рефрактерном течении — ЭКМО по критериям центра (например, индекс оксигенации выше 25 в российских рекомендациях).
5. Поддержание давления и перфузии, коррекция ацидоза, питание.

Операция. Современный стандарт — отсроченная операция после стабилизации (российские рекомендации: «при сохраняющихся стабильных показателях в течение суток»; в зарубежных источниках — обычно через 1–3 суток, после снижения лёгочной гипертензии). Это не экстренная операция.

• Доступ: лапаротомия (подрёберная) — основной, особенно при больших дефектах; торакотомия (при правостороннем); торакоскопия — при малых дефектах у стабильных детей (меньше боли, но выше частота рецидива и риск гиперкапнии и ацидоза).
• Этапы: вправить органы, оценить дефект, иссечь грыжевой мешок; малые дефекты (A, B) — первичный шов узловыми нерассасывающимися швами (при отсутствии заднего края — швы через рёбра); большие дефекты (C, D) — заплата (политетрафторэтилен или биологический материал, лучше куполообразная) либо мышечный лоскут; плотное первичное закрытие больших дефектов избегают (рецидив).
• После операции: обезболивание, мониторинг хилоторакса, раневой инфекции, рефлюкса, рецидива; рентген лёгких в 3, 6, 12 месяцев; наблюдение у пульмонолога, гастроэнтеролога, невролога.

Грыжа Морганьи — оперируют всех из-за риска ущемления; у взрослых предпочтителен лапароскопический доступ.

Лечение эвентрации и паралича

• Пликация диафрагмы (торакоскопически, открыто или лапароскопически) показана симптомным больным с парадоксальным движением; у детей показания шире (дыхательная недостаточность, невозможность отлучения от ИВЛ, рецидивирующие инфекции).
• При параличе нерва (в том числе после операций на сердце) до пликации — наблюдение 1–3 года: нерв может восстановиться.
• Диафрагмальный пейсинг — при высокой травме спинного мозга и центральных синдромах гиповентиляции с сохранными диафрагмальными нервами; при боковом амиотрофическом склерозе противопоказан.

Опухоли диафрагмы

Редки. Первичные: кисты, липомы (доброкачественные), рабдомиосаркома, фибросаркома; вторичные чаще из лёгкого, мезотелиомы, тимомы. Лечение хирургическое: полная резекция; до половины диафрагмы можно иссечь без протеза, крупные дефекты закрывают заплатой.

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Дренирование + антибиотики. Чрескожное дренирование под КТ или УЗИ успешно в большинстве случаев; предпочтителен угловой подрёберный доступ (чтобы не повредить плевру и лёгкое), катетеры не тоньше 12 F; при сложных многокамерных абсцессах — лапароскопическое или открытое дренирование. Антибиотики эмпирически против кишечной флоры (аэробы и анаэробы), затем по посеву; при абсцессе менее 3 см возможна терапия одними антибиотиками. Подробнее — Principles of Antimicrobial Therapy.

Типичные ошибки

• Масочная вентиляция новорождённого с ВДГ; отсутствие желудочного зонда.
• Срочная операция при ВДГ до стабилизации.
• Плотное первичное закрытие большого дефекта диафрагмы.
• Пропущенный левосторонний разрыв: нормальная рентгенограмма — «диафрагма цела».
• Операция по поводу бессимптомной I типа хиатальной грыжи без рефлюкса; слишком тугая крурорафия.
• Синтетическая сетка вплотную к пищеводу.
• Игнорирование триады Борхардта.

Показания к операции и виды вмешательств

Состояние	Вмешательство
Острый разрыв диафрагмы	ушивание (лапаротомия или лапароскопия), дренаж плевры
Отсроченный дефект	ушивание или пластика заплатой, чаще торакальный доступ
Хиатальная грыжа: симптомная параэзофагеальная, заворот	лапароскопическая пластика (иссечение мешка, крурорафия, фундопликация)
Хиатальная грыжа I типа с осложнённой ГЭРБ	антирефлюксная операция (фундопликация)
Врождённая диафрагмальная грыжа	отсроченная пластика (шов или заплата) после стабилизации
Эвентрация, паралич с парадоксом	пликация
Поддиафрагмальный абсцесс	чрескожное или хирургическое дренирование
Опухоль диафрагмы	резекция с пластикой

Осложнения

• Травма: ущемление и странгуляция при пропущенном разрыве, эмпиема, поддиафрагмальный абсцесс, несостоятельность швов, паралич диафрагмального нерва.
• Хиатальные грыжи: кровотечение и анемия (эрозии Камерона), заворот, перфорация, аспирационная пневмония; после операции — рецидив, дисфагия, газовое вздутие, повреждение блуждающих нервов.
• ВДГ: лёгочная гипертензия, дыхательная недостаточность, рецидив грыжи, хилоторакс, гастроэзофагеальный рефлюкс, деформации грудной клетки, нарушения питания и развития; у выживших — хронические респираторные и неврологические проблемы.
• Эвентрация и паралич: хроническая дыхательная недостаточность, ателектазы, инфекции.
• Абсцесс: эмпиема, сепсис, повреждение лёгкого при дренировании.

Прогноз

• Травма: исход зависит от сопутствующих повреждений, возраста, шока, правосторонней локализации; ранняя диагностика резко улучшает прогноз.
• Хиатальные грыжи: после пластики большинство больных избавляются от симптомов; рецидивы чаще при больших грыжах и чаще бессимптомны.
• ВДГ: выживаемость современных центров высокая и зависит от тяжести лёгочной гипоплазии, лёгочной гипертензии, размера дефекта и сопутствующих аномалий; выжившим нужно наблюдение в мультидисциплинарной группе.
• Эвентрация: после пликации при симптомной форме большинство больных заметно улучшают дыхание; рецидивы редки.

Профилактика

• Профилактика травм (ремни безопасности).
• Своевременный диагноз и лечение пропущенных повреждений диафрагмы; наблюдение больных с колото-резаными ранами груди и живота.
• Контроль ожирения, лечение ГЭРБ, консультирование при симптомах параэзофагеальной грыжи (тревожные симптомы: боль, рвота, невозможность глотать).
• Пренатальная диагностика ВДГ и роды в центре с опытом, подготовленный путь для новорождённого.
• Профилактика повреждения диафрагмального нерва при операциях на груди и шее.
• Профилактика поддиафрагмального абсцесса: адекватный контроль источника инфекции и дренирование при внутрибрюшных операциях.