Селезёнка: анатомия, заболевания и травмы

Определение

Селезёнка — самый крупный вторичный лимфоидный орган, единственный лимфоидный орган, включённый прямо в артериальный кровоток. Она фильтрует кровь, удаляет старые и дефектные эритроциты, участвует в иммунной защите (особенно от инкапсулированных бактерий) и в кроветворении у плода. Раньше селезёнку считали «необязательным» органом, который можно удалять без последствий; сегодня известно, что её отсутствие связано с пожизненным риском тяжёлой инфекции и тромбозов, поэтому принцип органосохранения стал одним из центральных в абдоминальной хирургии и травматологии.

К хирургическим проблемам селезёнки относят:

• травму (закрытую и проникающую) — самую частую причину экстренных вмешательств;
• нетравматические заболевания: кисты, абсцесс, инфаркт, аневризму селезёночной артерии, блуждающую селезёнку и заворот, спонтанный разрыв, опухоли, гиперспленизм;
• плановую спленэктомию при гематологических болезнях;
• осложнения асплении: тяжёлая постспленэктомическая инфекция (OPSI), тромбоз воротной системы.

Ключевые положения

• Тактику при травме определяют гемодинамика и степень повреждения: гемодинамически нестабильный больной — операция; стабильный — неоперативное лечение (наблюдение), при необходимости с ангиоэмболизацией.
• Неоперативное лечение — стандарт для стабильных больных любой степени повреждения; у детей оно приоритетно даже при высоких степенях.
• Если операция необходима, спленэктомия при тяжёлых разрывах остаётся основным методом; при возможности — органосохраняющие вмешательства (ушивание, оментоспленорафия, резекция).
• При спленэктомии беречь хвост поджелудочной железы (самая частая ошибка) и искать добавочные селезёнки при гематологических операциях.
• Всем больным после спленэктомии — вакцинация (пневмококк, менингококк, Hib), антибиотикопрофилактика и обучение; при лихорадке — срочная антибиотикотерапия.
• Плановая спленэктомия при ИТП, аутоиммунной гемолитической анемии, сфероцитозе выполняется всё реже, после неэффективности лекарственной терапии.

Эпидемиология

Селезёнка — один из наиболее часто повреждаемых органов при закрытой травме живота (дорожно-транспортные происшествия, падения, спортивные травмы). Подавляющее большинство стабильных больных сегодня лечат без операции. Нетравматические заболевания (кисты, абсцессы, инфаркты, аневризмы) встречаются значительно реже; кисты нередко случайная находка. Инфекционный мононуклеоз и другие причины спленомегалии — важный фактор риска спонтанного разрыва.

Этиология и факторы риска

Состояние	Причины и факторы риска
Травма	закрытая (дорожная, падение, удар в левое подреберье, переломы нижних рёбер слева), проникающая (ножевые и огнестрельные ранения), ятрогенная (операции, эндоскопия)
Спонтанный разрыв	инфекции (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, малярия), опухоли (лимфома, лейкоз), антикоагулянты, воспалительные и гематологические болезни, спленомегалия любой причины
Абсцесс	гематогенный занос (эндокардит), иммунодефицит, диабет, гемобластозы, инфаркт селезёнки, эмболизация, бариатрическая хирургия
Инфаркт	эмболия при фибрилляции предсердий, эндокардите, механических клапанах; гематологические (миелопролиферативные, серповидноклеточная анемия, антифосфолипидный синдром), опухоли
Аневризма селезёночной артерии	атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия, портальная гипертензия, панкреатит, беременность (особенно у многорожавших), трансплантация печени
Блуждающая селезёнка	врождённое отсутствие или слабость связок, приобретённая слабость (беременность)
Кисты	паразитарные (эхинококкоз), истинные (эпителиальные, чаще у детей), ложные (посттравматические)
Гиперспленизм	цирроз и портальная гипертензия, гемолитические анемии, лимфопролиферативные болезни, инфекции

Патогенез

Анатомия, важная для хирурга

Положение и форма. Селезёнка лежит в левом подреберье между дном желудка и диафрагмой, проецируется на IX–XI рёбра по длинной оси X ребра; нормальная длина — до 12 см. У неё две поверхности: выпуклая диафрагмальная (прилежит к диафрагме, за которой — левое лёгкое и плевра) и вогнутая висцеральная с воротами; контактирует с дном желудка, хвостом поджелудочной железы, верхним полюсом левой почки и селезёночным изгибом толстой кишки. Капсула покрыта брюшиной, кроме ворот.

Связки — «поводки», которые рассекает хирург:

• желудочно-селезёночная — от большой кривизны желудка к воротам; в ней короткие желудочные и левые желудочно-сальниковые сосуды (перевязывают);
• селезёночно-почечная — от ворот к левой почке; в ней селезёночные сосуды и хвост поджелудочной железы — главная опасная зона;
• диафрагмально-ободочная — поддерживает нижний полюс;
• вспомогательные складки (селезёночно-диафрагмальная, селезёночно-ободочная, панкреатоселезёночная). Большинство связок бессосудистые и легко мобилизуются, что позволяет быстро вывести орган в рану; врождённая слабость связок приводит к «блуждающей» селезёнке.

Кровоснабжение. Селезёночная артерия — самая крупная ветвь чревного ствола, идёт по верхнему краю поджелудочной железы и в селезёночно-почечной связке достигает ворот. Различают магистральный тип (деление между хвостом железы и воротами; длинный ствол, узкие ворота) и рассыпной тип (раннее деление, короткий ствол, широкие ворота). Артерия делится на долевые и сегментарные ветви; доли и сегменты разделены бессосудистыми плоскостями — анатомическая основа резекции полюса и парциальной спленэктомии. Часть артерий (полярные) входит вне ворот. Селезёночная вена идёт ниже и кзади от артерии и, сливаясь с верхней брыжеечной веной, образует воротную вену — поэтому после операций на селезёнке возможен тромбоз воротной системы.

Отношения с соседями. Хвост поджелудочной железы в большинстве случаев касается ворот или входит в них — это важнейшая структура, которую нужно защитить при перевязке сосудов ворот (иначе панкреатический свищ). Дно желудка (короткие сосуды), селезёночный изгиб ободочной кишки и верхний полюс левой почки — остальные соседи.

Добавочные селезёнки встречаются у каждого пятого–десятого человека, чаще в области ворот; при гематологических операциях (ИТП) их ищут и удаляют, иначе возможен рецидив болезни.

Функции. Белая пульпа (лимфоидная ткань) отвечает за иммунный ответ, красная пульпа — за фильтрацию крови и удаление повреждённых эритроцитов; селезёнка депонирует тромбоциты; около 5 % сердечного выброса проходит через неё. Поэтому после удаления возникает риск инфекций с инкапсулированными микробами (пневмококк, менингококк, Haemophilus influenzae типа b), реактивный тромбоцитоз и повышенный риск тромбозов.

Как пациент оказывается в хирургии

• Травма: разрыв капсулы и паренхимы, кровотечение в брюшную полость; субкапсулярные гематомы могут разорваться позже («двухмоментный разрыв»).
• Абсцесс: обычно гематогенный, редко — контактный.
• Заворот блуждающей селезёнки: перекрут ножки → инфаркт.
• Гиперспленизм: избыточный захват клеток крови увеличенной селезёнкой → цитопении.

Классификация

Травма селезёнки по AAST (пересмотр 2018 г.)

Степень определяется наибольшим из визуализационных, операционных и патологических критериев.

Степень	Признаки по КТ
I	подкапсульная гематома менее 10 % поверхности; разрыв капсулы менее 1 см глубиной
II	подкапсульная гематома 10–50 %; внутрипаренхиматозная гематома менее 5 см; разрыв 1–3 см без трабекулярных сосудов
III	подкапсульная гематома более 50 % или с разрывом; внутрипаренхиматозная 5 см и более; разрыв более 3 см или с вовлечением трабекулярных сосудов
IV	повреждение сегментарных или воротных сосудов с деваскуляризацией более 25 %; любая псевдоаневризма или артериовенозная фистула; активное кровотечение в пределах капсулы
V	размозжённая («раздробленная») селезёнка; воротное повреждение с деваскуляризацией; активное кровотечение за пределы селезёнки в брюшную полость

В версии 2018 года сосудистые повреждения (псевдоаневризма, фистула) включены в шкалу как IV–V степени; несколько повреждений I–II степени дают III степень; степени VI нет.

В российских рекомендациях по травме селезёнки у детей приведена классификация AAST (I–V) в более ранней редакции: например, степень II — внутрипаренхиматозная гематома менее 2 см, степень III — более 2 см или нарастающая.

Классификация WSES (сочетает гемодинамику и степень AAST)

Класс	Определение	Тактика
I (малый)	стабилен, AAST I–II	неоперативное лечение, наблюдение
II (умеренный)	стабилен, AAST III	неоперативное лечение ± ангиоэмболизация
III (тяжёлый, стабильный)	стабилен, AAST IV–V	неоперативное лечение + ангиоэмболизация (низкий порог)
IV (тяжёлый, нестабильный)	нестабилен, любая степень	операция

Нетравматические заболевания: перечень

Кисты (паразитарные — эхинококк; истинные; ложные), абсцесс, инфаркт, аневризмы и псевдоаневризмы селезёночной артерии, блуждающая селезёнка, опухоли (доброкачественные — гемангиома, гамартома, лимфангиома; злокачественные — лимфома, ангиосаркома, метастазы), гиперспленизм.

Клиническая картина

Травма селезёнки

• Боль в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо, усиливается при вдохе; слабость, головокружение, бледность, холодный пот.
• Признаки кровопотери: тахикардия, снижение давления, одышка, шок; шоковый индекс (пульс ÷ систолическое давление) выше 0,9 у подростков и взрослых говорит о гиповолемии (в детском возрасте пороги ниже и зависят от возраста: выше 1,22 — 4–6 лет, выше 1,0 — 6–12 лет, выше 0,9 — от 13 лет).
• Перитонеальные симптомы при кровотечении: напряжение и болезненность в левом подреберье, притупление в отлогих местах живота; изменение при перемене положения тела.
• Двухмоментный разрыв: после травмы наступает период относительного благополучия (часы, дни, недели), затем гематома разрывается и появляется внутреннее кровотечение. Поэтому все больные с травмой левого подреберья и переломами рёбер требуют наблюдения.
• Сочетанные травмы (рёбра, левая почка, диафрагма, полые органы при проникающих ранениях).

Проявления нетравматических заболеваний

• Спленомегалия, гиперспленизм: тяжесть и боль в левом подреберье, раннее насыщение, цитопении (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), кровоточивость при тромбоцитопении.
• Киста: чаще бессимптомна; при крупных размерах — боль, тяжесть, раннее насыщение; осложнения — кровоизлияние, разрыв, нагноение.
• Абсцесс: лихорадка, боль в левом подреберье, лейкоцитоз; классическая триада (лихорадка, боль, болезненное образование) бывает не всегда.
• Инфаркт: внезапная боль в левом подреберье, тошнота, лихорадка; у больных с эмболическими источниками (фибрилляция предсердий, эндокардит).
• Аневризма селезёночной артерии: чаще бессимптомна; разрыв — внезапная сильная боль, шок; «двойной разрыв» (сначала в сальниковую сумку, затем в брюшную полость) создаёт период мнимого благополучия; особенно опасна при беременности.
• Блуждающая селезёнка и заворот: боль в животе, пальпируемое образование вне типичного места, симптомы «острого живота» при завороте.
• Спонтанный разрыв: внезапная боль в животе у больного с инфекционным мононуклеозом, лимфомой, приёмом антикоагулянтов.

Как осматривать область селезёнки

1. Осмотр: вздутие в левом подреберье, ссадины, кровоподтёки, переломы нижних рёбер.
2. Перкуссия пространства Траубе и симптом Кастелла (притупление в нижнем левом межреберье на вдохе) — скрининг увеличения.
3. Пальпация: начинать с правой подвздошной области и продвигаться к левой рёберной дуге при глубоком вдохе; пальпируемая селезёнка почти всегда означает значительное увеличение (орган должен увеличиться примерно вдвое, чтобы выйти из-под рёберной дуги).
4. Осмотр малоинформативен: размеры подтверждают УЗИ и КТ.

Диагностика

Метод	Когда и что даёт
FAST (УЗИ у постели)	быстро выявляет свободную жидкость (гемоперитонеум) у нестабильного больного; не определяет степень повреждения
КТ с внутривенным контрастом	стандарт для стабильного больного: степень AAST, активное кровотечение («бласт»), псевдоаневризмы, артериовенозные фистулы, сопутствующие повреждения
УЗИ, УЗИ с контрастом	первичная оценка кист, абсцессов, образований; динамическое наблюдение; у детей — повторные исследования
МРТ	уточнение характера образований, кист, гемангиом
Ангиография	сочетает диагностику и лечение (эмболизация) при травме и аневризме
ПЭТ/КТ	стадирование лимфом, подозрение на злокачественность
Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами	подтверждение остаточной или добавочной ткани, функциональная аспления

Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит — в динамике), группа крови, коагулограмма, лактат, креатинин; у детей — по возрастным нормам.

У детей (российские рекомендации): УЗИ органов брюшной полости при поступлении и повторно через 8–12, 16–24 и 36–48 часов после травмы; КТ с контрастом — у стабильных больных, когда нельзя исключить повреждение других органов.

Дифференциальный признак для очаговых образований: артериальная гиперваскуляризация чаще говорит в пользу доброкачественного процесса, а прогрессирующее «вымывание» в поздней фазе — в пользу злокачественного. Чрескожная биопсия селезёнки сегодня считается достаточно безопасной (иглы не толще 18 G).

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Повреждение почки, поджелудочной железы, печени, диафрагмы, полых органов	сочетанные травмы; по КТ
Переломы нижних левых рёбер	боль, крепитация; КТ — часто сочетание с травмой селезёнки
Острый панкреатит, перфорация язвы, острый холецистит	другая локализация и лабораторная картина
Инфаркт миокарда, пневмония нижней доли слева	ЭКГ, рентген; мягкий живот
Киста, опухоль, абсцесс	КТ/МРТ/УЗИ, посев, гистология
Заворот желудка, заворот хвоста поджелудочной железы	КТ
Эхинококкоз	серология, типичная картина на КТ

Лечение

Алгоритм ведения травмы селезёнки

1. 1

   Оценить гемодинамику (ABC) — давление, пульс, шоковый индекс; венозный доступ, инфузия, кровь; FAST у нестабильного больного.

2. 2

   Нестабилен, перитонит, эвисцерация → операция — (спленэктомия при тяжёлом разрыве; органосохраняющие вмешательства — по ситуации).

3. 3

   Стабилен → КТ с контрастом — , определить степень AAST, наличие «бласта», псевдоаневризмы.

   • активное кровотечение (бласт) или псевдоаневризма→ангиография и эмболизация селезёночной артерии
   • степень IV–V даже без «бласта»→ангиография ± эмболизация в центре с возможностями
   • степень III с факторами риска неудачи (возраст старше 55, антикоагулянты, большой гемоперитонеум, потребность в переливании)→низкий порог для эмболизации
   • степень I–III без «бласта»→наблюдение
4. 4

   Наблюдение: — постельный режим, мониторинг пульса и давления, гемоглобин серийно (чаще в первые сутки), контрольная визуализация по показаниям; ОРИТ при высоких степенях.

5. 5

   Неудача неоперативного лечения — (нестабильность, нарастающая потребность в переливании, падение гемоглобина, перитонит) → операция.

6. 6

   После выписки: — ограничение нагрузок, обучение, вакцинация и профилактика при спленэктомии.

Неоперативное лечение: условия и мониторинг

Неоперативное лечение — стандарт для гемодинамически стабильных больных при любой степени повреждения. Условия:

• стабильность гемодинамики или стабилизация после инфузии (важна динамика ответа, а не одно измерение);
• нет перитонита, эвисцерации, повреждения полых органов, инородного тела (имплантата);
• есть возможность интенсивного наблюдения, срочной операции, переливания крови и ангиоэмболизации;
• выполнена КТ с контрастом.

Абсолютные противопоказания: некупируемая нестабильность, перитонит, эвисцерация. Факторы риска неудачи: возраст старше 55 лет, высокая тяжесть травмы, большой гемоперитонеум, низкий исходный гематокрит, приём антикоагулянтов, цирроз, ВИЧ, потребность в переливаниях.

Мониторинг (по консенсусу WSES): при тяжёлых повреждениях (AAST III и выше) — непрерывный контроль гемодинамики, гемоглобин и гематокрит примерно каждые 8 часов, наблюдение в ОРИТ около 3 суток; при лёгких — гемоглобин каждые 12–24 часа, минимум сутки. Контрольная КТ или УЗИ с контрастом при степени III и выше через 48–72 часа. Продолжающаяся потребность в переливании (более 4 доз за первые сутки) — повод пересмотреть тактику.

У детей (российские рекомендации): консервативное лечение — приоритет при стабильной гемодинамике, даже при высоких степенях; строгий постельный режим; мониторирование в ОРИТ 24–48 часов, затем перевод в хирургическое отделение; суточный контроль давления и пульса; повторные УЗИ (в первые часы — по протоколу выше); общий анализ крови. Возврат к физической активности после консервативного лечения средней и тяжёлой степени — через 6 недель.

Ангиоэмболизация селезёночной артерии

Показания: активное кровотечение («бласт») на КТ у стабильного больного (первая линия при любой степени), степень IV–V даже без «бласта», псевдоаневризма, артериовенозная фистула, обрыв сосуда. Проксимальная и дистальная эмболизация сопоставимы по сохранению органа; проксимальная короче и даёт меньше инфарктов и абсцессов. Метод не доказан у детей. Осложнения: инфаркт и абсцесс селезёнки, плевральный выпот.

Операция

Показания: некупируемая нестабильность (WSES класс IV), перитонит, эвисцерация, неудача неоперативного лечения, тяжёлые повреждения без возможности наблюдения и эмболизации.

Объём. В современной практике при необходимости операции чаще выполняют спленэктомию, хотя сохранение органа связано с лучшими исходами. Спленэктомия показана при размозжении, отрыве ворот, тяжёлом шоке с коагулопатией, множественных повреждениях (damage control). Органосохраняющие операции (ушивание, тампонирование разрыва сальником — оментоспленорафия, сегментарная резекция, атипичная резекция) в российских рекомендациях по детской травме — предпочтительны («максимально возможная органосохраняющая операция»); при вынужденной спленэктомии — аутотрансплантация ткани.

Спленэктомия: техника по шагам

Открытая (экстренная при травме, массивная спленомегалия):

1. Доступ: срединная лапаротомия при травме (быстро); левый подрёберный разрез при плановой открытой операции.
2. «Вывести селезёнку в рану»: рассечь бессосудистые селезёночно-диафрагмальные, селезёночно-почечные и селезёночно-ободочные связки, подложить за селезёнку салфетки; при травме кровотечение часто само «разделяет» плоскости.
3. Рассечь желудочно-селезёночную связку и перевязать короткие желудочные сосуды (прижимаясь к большой кривизне, чтобы не повредить желудок).
4. Контроль ворот: выделить и перевязать селезёночные артерию и вену (артерия идёт выше поджелудочной железы, вена — ниже и кзади).
5. Защитить хвост поджелудочной железы — главный подводный камень: до наложения зажима или сшивающего аппарата отвести хвост от ворот.
6. Гемостаз, поиск добавочных селезёнок, дренирование ложа закрытым дренажом при подозрении на повреждение поджелудочной железы.

Лапароскопическая (плановый стандарт при большинстве доброкачественных показаний):

1. Положение на правом боку (около 45°), стол изогнут; 3–4 порта.
2. Ревизия на добавочные селезёнки.
3. Вскрыть желудочно-ободочную и селезёночно-ободочную связки, войти в сальниковую сумку; рассечь желудочно-селезёночную связку и клипировать или коагулировать короткие желудочные сосуды.
4. Рассечь селезёночно-почечную связку у ворот, отделить хвост поджелудочной железы от селезёночных сосудов, контролировать ворота клипсами или сосудистым степлером.
5. Боковые и нижние связки рассекают в последнюю очередь (они удерживают селезёнку вне поля зрения); препарат — в контейнере, извлекают через разрез (при необходимости фрагментируют); дренирование ложа.

Органосохраняющие операции:

• Парциальная спленэктомия (резекция полюса вдоль бессосудистой плоскости после перевязки сегментарных ветвей, с сохранением не менее четверти паренхимы): временное пережатие ствола селезёночной артерии уменьшает кровопотерю и создаёт чёткую линию ишемии; рассечение на 1–1,5 см внутри линии; индоцианин зелёный подтверждает кровоток культи; культю фиксируют (спленопексия), чтобы не было заворота.
• Ушивание, оментоспленорафия — при неглубоких разрывах.

Нетравматические заболевания: лечение

• Кисты. Бессимптомные — наблюдение независимо от размера. Аспирация одна даёт частые рецидивы; склеротерапия (этанол, тетрациклин, полидоканол) — перспективна; хирургия — органосохраняющая (парциальная спленэктомия, «деруфинг», марсупиализация, лапароскопически). Эхинококковая киста: альбендазол 10–15 мг/кг/сут (за 4 дня–4 недели до операции и 1–6 месяцев после; празиквантел при разрыве); PAIR (пункция–аспирация–введение сколицида–реаспирация) для одиночных кист, не сообщающихся с жёлчными путями; операция — спленэктомия при крупных, осложнённых и множественных кистах, с профилактикой интраоперационного обсеменения.
• Абсцесс. Внутривенные антибиотики широкого спектра обязательны, но одних их недостаточно. Чрескожное дренирование — первая линия при доступных одно- и малокамерных абсцессах (аспирация при размере менее 5 см, катетер — 5 см и более). Спленэктомия — при многокамерных абсцессах, неудаче дренирования, сепсисе, кровотечении, разрыве.
• Инфаркт. Преимущественно консервативно (обезболивание, инфузия); симптомы стихают за 7–14 дней; антикоагуляция — при кардиоэмболии и криптогенном инфаркте; спленэктомия — при осложнениях (абсцесс, кровотечение, псевдокиста, массивный инфаркт).
• Аневризма селезёночной артерии. Показания к лечению: разрыв (экстренно), псевдоаневризма (любого размера), истинная аневризма у женщины детородного возраста (любого размера), истинная аневризма 3 см и более, растущая или симптомная. Бессимптомную стабильную менее 3 см наблюдают. Предпочтительно эндоваскулярное лечение (эмболизация, стент-графт); открытая операция (резекция ± спленэктомия) — при расположении у ворот.
• Блуждающая селезёнка и заворот. Только хирургически: спленопексия при жизнеспособной селезёнке (сетка, забрюшинный карман, шов, оментальная обёртка), спленэктомия — при инфаркте, нежизнеспособности, гиперспленизме.
• Спонтанный разрыв. Спленэктомия остаётся основным методом, но у стабильных больных (особенно детей и при мононуклеозе) возможны эмболизация и консервативное ведение.
• Опухоли. Гемангиома — наблюдение (при больших размерах риск разрыва); ангиосаркома — хирургия с неблагоприятным прогнозом; лимфома — лекарственное лечение, спленэктомия при необходимости (селезёночная лимфома маргинальной зоны: при симптомах и цитопениях — ритуксимаб, спленэктомия как альтернатива после вакцинации).
• Гиперспленизм (спленомегалия + цитопении + нормальный или гиперплазированный костный мозг + регресс после удаления). Показания к вмешательству: выраженная тромбоцитопения с кровотечениями, необходимость химио- или противовирусной терапии, боль от инфаркта. При циррозе после спленэктомии высок риск тромбоза воротной вены.

Плановая спленэктомия при гематологических болезнях

Заболевание	Роль спленэктомии
Иммунная тромбоцитопения (ИТП) у взрослых	третья линия после неэффективности стероидов, ритуксимаба и агонистов рецептора тромбопоэтина; обычно не ранее 12 месяцев от диагноза; большинство получает стойкую ремиссию; искать и удалять добавочные селезёнки
Наследственный сфероцитоз	при тяжёлой и среднетяжёлой форме; не ранее 6 лет; у детей младше 5 лет — парциальная спленэктомия
Аутоиммунная гемолитическая анемия	третья линия
Талассемия, серповидноклеточная болезнь	редко: прогрессирующая потребность в трансфузиях, секвестрационные кризы, массивная спленомегалия
Волосатоклеточный лейкоз, миелофиброз, лимфомы	редко и паллиативно

Защита от тяжёлой инфекции после спленэктомии (OPSI)

Больные без селезёнки (и с функциональной аспленией) всю жизнь подвержены молниеносной постспленэктомической инфекции (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae b; также Capnocytophaga, бабезиоз, малярия).

1. Вакцинация. Привить за 2 недели и более до плановой операции, а после экстренной — через 2 недели; если наблюдение сомнительно, прививают до выписки.
   • пневмококк: конъюгированная вакцина, затем полисахаридная (через около 8 недель) с повторами;
   • менингококк: серогруппы A, C, W, Y (с повторными дозами) и серогруппа B;
   • Hib: одна доза, если ранее не привит по возрасту;
   • грипп ежегодно (и COVID-19 по национальным рекомендациям).
2. Антибиотикопрофилактика (пенициллин или амоксициллин): у детей до 5 лет, в первые 1–3 года после операции, при иммунодефиците; риск пожизненный.
3. Обучение: экстренный запас антибиотика на случай лихорадки, медицинский браслет, профилактика малярии при путешествиях, осторожность при укусах животных, немедленное обращение при лихорадке.
4. Антикоагуляция: профилактика тромбоэмболий в периоперационном периоде; реактивный тромбоцитоз и повышенный риск тромбозов сохраняются долго.

Ведение больного после выписки (травма)

• Ограничение физических нагрузок (у детей — 6 недель при средних и тяжёлых степенях; у взрослых по рекомендациям центра).
• Контроль гемоглобина и симптомов; при боли в плече и левом подреберье, слабости — немедленно обратиться (риск отсроченного разрыва гематомы или псевдоаневризмы).
• Вакцинация и образование — если произведена спленэктомия.

Показания к операции и виды вмешательств

Состояние	Вмешательство
Травма: нестабильность, перитонит, эвисцерация, неудача наблюдения	спленэктомия (при возможности — органосохранение)
Травма: «бласт», псевдоаневризма, степень IV–V у стабильного	ангиоэмболизация
Абсцесс многокамерный или неэффективное дренирование	спленэктомия
Киста симптомная	парциальная спленэктомия, «деруфинг»; эхинококковая — по протоколу
Аневризма, разрыв	эндоваскулярная или открытая операция
Блуждающая селезёнка	спленопексия или спленэктомия
Гематологические показания	лапароскопическая спленэктомия после вакцинации

Осложнения

• Ранние: кровотечение, повреждение хвоста поджелудочной железы и панкреатический свищ, повреждение желудка, поддиафрагмальный абсцесс, плевральный выпот, ателектаз.
• После ангиоэмболизации: инфаркт и абсцесс селезёнки, плевральный выпот, рецидив кровотечения.
• Поздние: тромбоз воротной, селезёночной и брыжеечных вен, реактивный тромбоцитоз, повышенный риск венозных тромбоэмболий; OPSI; при ИТП — рецидив (добавочные селезёнки).
• При неоперативном лечении: отсроченный разрыв гематомы, формирование псевдоаневризмы, псевдокисты.

Прогноз

Благодаря неоперативной тактике и эмболизации селезёнку сегодня удаётся сохранить у подавляющего большинства стабильных больных. Прогноз при операции определяется тяжестью сопутствующих повреждений и шока, при асплении — соблюдением профилактики инфекций. После спленэктомии риск тяжёлых инфекций и тромбозов остаётся повышенным пожизненно; сохранение органа (эмболизация, парциальная резекция) сопровождается лучшими исходами.

Профилактика

• Профилактика травм (ремни безопасности, спортивная защита), осторожность при спленомегалии (контактные виды спорта запрещены).
• Тщательное наблюдение за больными с травмой левого подреберья и переломами нижних рёбер (риск двухмоментного разрыва).
• После спленэктомии: вакцинация, антибиотикопрофилактика, обучение, медицинский браслет, раннее лечение лихорадки; наблюдение у гематолога или в кабинете аспленических больных.
• Осторожность с антикоагулянтами у больных с большой селезёнкой и инфекциями (EBV).