Медиастинит

Определение

Медиастинит — воспаление клетчатки и структур средостения, почти всегда инфекционное. Это не одна болезнь, а группа состояний с разным источником, темпом течения и тактикой. Острый гнойный медиастинит — неотложное хирургическое заболевание с высокой летальностью, если не вскрыть и не дренировать очаг вовремя.

Основные клинические формы:

• Постстернотомический (послеоперационный) медиастинит — глубокая стернальная раневая инфекция после срединной стернотомии (чаще кардиохирургия).
• Нисходящий некротизирующий медиастинит — инфекция зубов, глотки, шеи опускается в средостение по фасциальным пространствам шеи.
• Медиастинит при перфорации пищевода — разрыв стенки пищевода (инструментальный, спонтанный — синдром Бурхаве, травматический) с попаданием содержимого в средостение.
• Хронический фиброзирующий (склерозирующий) медиастинит — редкое доброкачественное, но прогрессирующее разрастание плотной фиброзной ткани (чаще при гистоплазмозе и туберкулёзе); принципиально иная болезнь.

Отечественная классификация делит острый медиастинит по этиологии (раневой, перфоративный, послеоперационный), по локализации (передний, задний; верхний и нижний этажи), по течению (острый, хронический) и по распространённости (ограниченный, разлитой, тотальный); по фазе — инфильтрат, флегмона, абсцесс.

Ключевые положения

• Основа лечения — хирургическая санация и дренирование. Антибиотики без дренирования не помогают при любой форме.
• Исход зависит от скорости диагностики и контроля источника; метод визуализации — КТ грудной клетки (при нисходящей форме — шеи и грудной клетки).
• Нисходящий медиастинит: при распространении ниже бифуркации трахеи (карины) одного шейного дренирования недостаточно — нужен шейно-грудной доступ; разрезы на шее оставляют открытыми для промывания.
• Постстернотомический: радикальная санация, вакуум-терапия (с защитной прокладкой над сердцем и сосудами), затем закрытие и (или) пластика лоскутом.
• Перфорация пищевода: время решает — вмешательство в первые 24 часа резко улучшает исход; основной метод — ушивание дефекта с укреплением лоскутом и широким дренированием, при подходящих дефектах — эндоскопические методы.
• Для острого процесса характерны повторные операции (этапные санации).
• Не промывать средостение раствором повидон-йода (системное всасывание йода опасно).

Эпидемиология

Постстернотомический медиастинит встречается после небольшой доли срединных стернотомий (около 1 %), чаще у больных диабетом, ожирением, хронической болезнью лёгких, при повторных операциях и использовании обеих внутренних грудных артерий. Большая часть таких инфекций проявляется уже после выписки (медиана — около трёх недель после операции).

Нисходящий некротизирующий медиастинит — редкая, но стремительная и опасная форма (около пятой части всех острых медиастинитов); лишь небольшая часть глубоких инфекций шеи доходит до средостения.

Перфорация пищевода встречается редко; чаще всего ятрогенная (эндоскопия, дилатация, операции), далее — синдром Бурхаве (спонтанный разрыв при рвоте), травма, инородные тела, опухоли. Диагноз нередко ставится поздно, под маской инфаркта миокарда, перикардита, пневмоторакса или эмпиемы.

Этиология и факторы риска

Форма	Источник и причины	Факторы риска
Постстернотомический	контаминация раны при операции или инфицирование после неё; нестабильность грудины, ишемия кости	диабет (особенно инсулинзависимый), ожирение, ХОБЛ и курение, почечная недостаточность, заболевания артерий, кортикостероиды, женский пол, возраст старше 65 лет, повторная стернотомия, забор обеих внутренних грудных артерий, длительное искусственное кровообращение и операция, использование костного воска, послеоперационная гипергликемия, длительная ИВЛ, рестернотомия по поводу кровотечения, переливания
Нисходящий некротизирующий	одонтогенные и глоточные очаги: кариозные нижние моляры, перитонзиллярный и заглоточный абсцессы, флегмона дна полости рта, шейные инфекции	диабет, иммуносупрессия и кортикостероиды, алкоголь, возраст, многопространственные инфекции шеи, газ на КТ
При перфорации пищевода	эндоскопия и дилатация, операции, синдром Бурхаве, инородные тела, травма, опухоль	позднее обращение, несвоевременный диагноз
Хронический фиброзирующий	гистоплазмоз, туберкулёз, иммунные и IgG4-связанные формы	эндемичные районы

Патогенез

Анатомия средостения для хирурга

Средостение делят на этажи: верхнее (выше уровня грудинного угла и бифуркации трахеи: дуга аорты и её ветви, трахея, верхний отдел пищевода, вилочковая железа), и нижнее — переднее (между грудиной и перикардом), среднее (перикард, сердце, крупные сосуды, бифуркация трахеи, главные бронхи) и заднее (пищевод, нисходящая аорта, непарная вена, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы). Клетчатка средостения рыхлая и не ограничивает инфекцию, поэтому гной быстро распространяется.

Как инфекция спускается с шеи

Три фасциальных пути соединяют шею со средостением; распространению способствуют сила тяжести, дыхательные движения и отрицательное внутригрудное давление:

1. Ретровисцеральный (позади глотки и пищевода) → «опасное пространство» → заднее средостение — самый частый путь (около 70 % случаев). «Опасное пространство» лежит позади крыловидной фасции и идёт от основания черепа до диафрагмы без срединной перегородки, поэтому легко переходит на другую сторону.
2. Периваскулярный (влагалище сонной артерии) — около 12 %; опасность — эрозия сосудов и кровотечение.
3. Претрахеальный (перед трахеей) — к переднему средостению и перикарду, около 8 %.

Фарингеальные инфекции чаще идут по ретрофарингеальному пути в заднее средостение, одонтогенные (нижние моляры) — через поднижнечелюстное и окологлоточное пространства к переднему средостению.

Постстернотомический медиастинит

Три механизма: (1) связанный с несостоятельностью грудины (ожирение, ХОБЛ, механическая нестабильность; чаще коагулазонегативные стафилококки); (2) периоперационная контаминация (чаще S. aureus); (3) вторичное распространение из другого очага (чаще грамотрицательная флора, раньше по срокам). Забор обеих внутренних грудных артерий ухудшает кровоснабжение грудины.

Нисходящий некротизирующий медиастинит

Смешанная аэробно-анаэробная флора (стрептококки, анаэробы; при диабете — также грамотрицательные бактерии) вызывает быстрый некроз, образуются флегмоны и абсцессы с газом, развиваются сепсис и полиорганная недостаточность.

Перфорация пищевода

При синдроме Бурхаве внезапный рост давления в пищеводе при рвоте на фоне отрицательного давления в груди вызывает продольный разрыв, классически — по левой заднебоковой стенке дистального отдела (на 2–3 см выше кардии), где нет опоры окружающих структур. Желудочный сок, ферменты и бактерии вызывают сначала химическое, затем бактериальное воспаление с некрозом. Шейные разрывы лучше отграничены.

Хронический фиброзирующий медиастинит

Иммунный ответ на антиген (чаще Histoplasma capsulatum) в лимфатических узлах средостения запускает фиброз; сдавливаются дыхательные пути, сосуды, пищевод.

Классификация

Постстернотомический медиастинит (Эль-Окли и Райт)

Тип	Описание
I	проявление в течение 2 недель после операции, без факторов риска
II	через 2–6 недель, без факторов риска
IIIA	тип I при наличии одного и более факторов риска
IIIB	тип II при наличии факторов риска
IVA	тип I–III после одной неудачной попытки лечения
IVB	тип I–III после более чем одной неудачной попытки
V	первое проявление позднее 6 недель

Нисходящий некротизирующий медиастинит (Эндо)

Тип	Распространение	Минимальный доступ
I (ограниченный)	верхнее средостение, выше карины	трансцервикальное дренирование
IIA (диффузный передний)	ниже карины, переднее нижнее средостение	шейный + субксифоидальный или стернотомный
IIB (диффузный задний)	ниже карины, заднее нижнее средостение	шейный + трансторакальный (торакотомия или видеоторакоскопия)

Критерии Эстреры (1983) — все четыре: тяжёлая шейная или глоточная инфекция; рентгенологические признаки медиастинита; некротизирующая инфекция средостения, подтверждённая при операции или вскрытии; связь шейного очага со средостением.

Формы хронического процесса

Очаговый (чаще с кальцинатами, паратрахеально, в корне лёгкого; обычно гистоплазмоз) и диффузный (инфильтративная масса, нередко без кальцинатов, несколько отделов; идиопатический или аутоиммунный).

Клиническая картина

Проявления после стернотомии

Лихорадка, боль в грудной клетке, нестабильность грудины (при пальпации «щелчок», патологическая подвижность), гнойное или серозно-гнойное отделяемое из раны, покраснение и расхождение краёв раны, общие признаки воспаления, тахикардия, прогрессирующий сепсис. Типичные сроки — через 2–3 недели после операции, нередко уже дома.

Проявления нисходящей формы

Больной поступает с тяжёлой одонтогенной или глоточной инфекцией: отёк и покраснение шеи, тризм, боль и затруднение при глотании, подкожная эмфизема (крепитация) на шее и груди, лихорадка, нарастающая дыхательная недостаточность; быстро присоединяются сепсис и шок. Нужно целенаправленно искать источник (кариозные зубы, перитонзиллярный абсцесс), оценить проходимость дыхательных путей и распространение крепитации на грудную клетку.

Проявления при перфорации пищевода

Классическая триада Маклера (рвота, загрудинная боль, подкожная эмфизема) бывает лишь у меньшинства. Чаще — боль в шее, груди или эпигастрии, лихорадка, одышка, подкожная эмфизема; признаки системного воспаления. Диагноз запаздывает; частые ошибочные диагнозы — инфаркт миокарда, перикардит, пневмоторакс, эмпиема плевры. Сильная боль в груди после рвоты или эндоскопии, лихорадка и эмфизема — перфорация пищевода, пока не доказано обратное.

Отечественная клиника по локализации

• Передний медиастинит: боль за грудиной.
• Задний медиастинит: боль в межлопаточной области или в надчревье.
• Для обоих характерна интенсивная боль в груди, усиливающаяся при глотании и при запрокидывании головы назад (симптом Герке).

Проявления хронической формы

Кашель, одышка, повторные пневмонии, кровохарканье, синдром верхней полой вены, сдавление лёгочных артерий и вен (лёгочная гипертензия), дыхательных путей и пищевода (дисфагия). Начало часто принимают за астму или ХОБЛ.

Диагностика

Лабораторные исследования

Общий анализ крови, СРБ и прокальцитонин (динамика показывает ответ на лечение), глюкоза, креатинин, электролиты, лактат, посев крови и раневого (медиастинального) содержимого — аэробный и анаэробный; материал берут при санации. СРБ — единственный клинический маркёр, независимо связанный с инфекционным медиастинитом после стернотомии. При глубокой инфекции шеи оценивают риск перехода в средостение (шкала LRINEC, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов).

КТ — основной метод

КТ — метод выбора при всех формах острого медиастинита. Признаки: уплотнение клетчатки средостения, свободные пузырьки газа, жидкостные скопления, расхождение грудины, плевральный и перикардиальный выпот, лимфаденопатия.

Ловушка после операции: до 14 суток нормальные послеоперационные изменения (жидкость, воздух, гематома за грудиной) имитируют инфекцию, поэтому КТ в этот период малоспецифична; после 14 суток информативность резко растёт. Решение принимают по клинике, СРБ и КТ вместе.

При нисходящей форме — непрерывная КТ шеи и грудной клетки (контрастная): видна непрерывность инфекции от шеи до средостения; определяют тип по Эндо.

При подозрении на перфорацию пищевода — КТ-эзофагография с контрастом (предпочтительнее рентгеноскопии); водорастворимый контраст (при сомнении), барий не применяют (риск гранулёмы). Эндоскопию выполняют по показаниям. Рентгенограмма грудной клетки малочувствительна (расширение средостения, воздух, V-признак Наклерио).

Шкала тяжести перфорации пищевода (Питтсбургская, PSS) помогает выбрать тактику (баллы: возраст 75 лет и старше, тахикардия, лейкоцитоз, плевральный выпот — по 1; лихорадка, неотграниченный затёк контраста, дыхательная недостаточность, время до диагноза более 24 часов — по 2; опухоль, гипотензия — по 3): малый балл — кандидат на консервативное лечение, высокий — на операцию.

Диагностика хронической формы

Контрастная КТ (инфильтративная масса ± кальцинаты), КТ-ангиография лёгочных артерий, ПЭТ/КТ с ФДГ для оценки активности, эхокардиография; биопсия обязательна для исключения злокачественности; серология на гистоплазмоз, IgG4.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Нормальные послеоперационные изменения	до 14 суток неотличимы по КТ; нет сепсиса, СРБ снижается
Поверхностная раневая инфекция	поражены только кожа и подкожная клетчатка, грудина стабильна
Инфаркт миокарда, перикардит	ЭКГ, тропонин; нет пневмомедиастинума
Эмпиема плевры, пневмоторакс	нет затёка контраста из пищевода
Опухоли средостения (лимфома, Ходжкин)	гистология при фиброзирующем процессе
Саркоидоз, туберкулёз, IgG4-связанная болезнь	другие причины лимфаденопатии и фиброза
Перфорация пищевода при шейной инфекции	нужен исключающий поиск источника: эндоскопия

Микробиология подсказывает источник: после стернотомии — коагулазонегативные стафилококки и S. aureus; при перфорации пищевода — смешанная пищеварительная флора; при нисходящем — стрептококки и анаэробы (при диабете — Klebsiella).

Лечение

Алгоритм ведения больного с острым медиастинитом

1. 1

   Диагноз и срочность — клиника + КТ (при шейном источнике — шея и грудь; при подозрении на перфорацию — КТ-эзофагография); анализы, посевы; интенсивная терапия, антибиотики широкого спектра немедленно.

2. 2

   Определить форму.

   • после стернотомии→шаг 3
   • спускается с шеи (одонтогенный, глоточный источник)→шаг 4
   • перфорация пищевода (рвота, эндоскопия, эмфизема)→шаг 5
3. 3

   Постстернотомический: — радикальная санация (удалить проволоку и нежизнеспособные ткани, взять посевы) → вакуум-терапия с защитной прокладкой над сердцем и сосудами → при чистой ране и достаточной грудине — закрытие (рестернотомия с фиксацией), иначе — пластика мышечным или сальниковым лоскутом.

4. 4

   Нисходящий: — обеспечить дыхательные пути (при необходимости — трахеостомия) → панэндоскопия, устранение источника (удаление зуба, вскрытие абсцесса) → шейная медиастинотомия; при распространении ниже карины (тип Эндо II) — добавить дренирование грудной клетки (видеоторакоскопия, торакотомия, субксифоидально); шейные раны оставить открытыми; повторная КТ и санации по потребности.

5. 5

   Перфорация пищевода: — ничего внутрь, зонд/питание, антибиотики, ИПП; в первые 24 часа — выбрать метод: консервативный (малый ограниченный дефект), эндоскопический (клипса, стент, вакуум-терапия), операция (ушивание с укреплением лоскутом и дренированием); при сепсисе — операция; эзофагэктомия или отведение — при некрозе и позднем диагнозе.

6. 6

   После операции — серийный СРБ и прокальцитонин, КТ через 24–48 часов, низкий порог реоперации; антибиотики по посевам; питание через еюностому при отдыхе пищевода.

Общие принципы

Универсальные принципы хирургического лечения острого медиастинита: (1) радикальная обработка всех нежизнеспособных тканей; (2) дренирование всех инфицированных пространств; (3) целенаправленная антибиотикотерапия; (4) способ закрытия или реконструкции. Отечественная хирургия формулирует то же: определить кратчайший доступ к очагу, удалить гной, детрит и нежизнеспособные ткани, промыть рану (растворами антибиотиков), дренировать; при ранении или перфорации пищевода и трахеи — восстановить целость органа; при распространении с шеи — санировать первичный очаг.

Хирургические доступы (отечественная классификация)

Локализация	Доступ
Верхний передний	шейная (надгрудинная) медиастинотомия
Передний ограниченный	трансстернальный
Верхний задний	способ Разумовского (шейный задний)
Нижний задний	чрездиафрагмальный доступ по Савиных–Розанову
Задний	способ Насилова
Диффузный	чресплевральный доступ по Добромыслову

Шейная медиастинотомия (воротниковый разрез): горизонтальный надгрудинный (или подчелюстной/надключичный) разрез; рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупо разъединяют клетчатку над грудиной, не повреждая яремную венозную дугу, вскрывают третью фасцию и пальцем проходят за грудину в переднее средостение; вскрывают вовлечённые шейные пространства (ретровисцеральное, влагалище сонных сосудов, претрахеальное), удаляют нежизнеспособные ткани, оставляют широкие дренажи и раны не ушивают наглухо — для ежедневного промывания.

Нисходящий некротизирующий медиастинит: порядок действий

1. Сначала дыхательные пути. Нередко трудная интубация (видеоларингоскоп, фибробронхоскоп); при повторных операциях и длительном течении — ранняя трахеостомия.
2. Панэндоскопия для поиска или исключения пищеводного и глоточного источника, удаление инородных тел.
3. Шейная медиастинотомия (воротниковый разрез), вскрытие всех вовлечённых шейных пространств, широкое дренирование; раны оставляют открытыми.
4. Санация первичного очага: удаление зуба (с разрезом ниже челюстно-подъязычной мышцы при одонтогенном процессе), вскрытие перитонзиллярного абсцесса.
5. Дренирование грудной клетки при распространении ниже карины (тип Эндо II):
   • видеоторакоскопия — порт для камеры в 7–8 межреберье по средней подмышечной линии, рабочий порт в 4–5 межреберье по передней подмышечной; санация средостения и плевры, декортикация, дренаж; меньше операционная травма и срок в реанимации у подходящих больных;
   • заднебоковая торакотомия на стороне наибольшего поражения — стандарт при обширном и заднем поражении (правосторонний доступ даёт лучшую экспозицию; перевязка дуги непарной вены открывает все пространства средостения);
   • субксифоидальный доступ — при переднем нижнем скоплении (IIA).
6. Повторные санации планово: контрольная КТ через 24–48 часов, повторная операция при любом остаточном скоплении или отсутствии улучшения; больному нередко требуется несколько вмешательств.

Шейное дренирование одного при поражении ниже карины сопровождается резким ростом летальности по сравнению с комбинированным шейно-грудным доступом.

Постстернотомический медиастинит: порядок действий

1. Санация. Вскрыть рану (рестернотомия), удалить проволочные швы и инородный материал, иссечь всю нежизнеспособную кость и мягкие ткани до кровоточащей ткани (частичная или тотальная стернэктомия по показаниям), взять множественные глубокие посевы.
2. Вакуум-терапия (NPWT) при предполагаемом отсроченном закрытии (давление около −125 мм рт. ст., губка): стабилизирует грудную клетку, уменьшает отёк, ускоряет грануляцию, служит мостом к закрытию. Правило безопасности: между губкой и сердцем, крупными сосудами и шунтами обязательно ставят защитную прокладку (иначе эрозия и фатальное кровотечение).
3. Критерии закрытия: возможно немедленное закрытие (повторная фиксация проволокой, шов по Робичеку, пластины) при чистой глубине раны, достаточной стабильной кости и стабильном состоянии больного. Пластины и окончательное закрытие над неконтролируемой инфекцией не применяют. Ориентир готовности к закрытию при вакуум-терапии — снижение СРБ.
4. Пластика лоскутом — когда первичное закрытие невозможно (разрушение грудины, остеомиелит, стойкая инфекция): большая грудная мышца (основной вариант, для верхних двух третей грудины), широчайшая мышца спины, прямая мышца живота (для нижней трети) и сальниковый лоскут; при неудаче рестернотомии лоскут нередко решает проблему.
5. Промывание средостения — разведёнными растворами антибиотиков; повидон-йод не применяют (риск почечной недостаточности, нарушений электролитов, щитовидной железы, судорог).

Перфорация пищевода: алгоритм

Первые шаги всегда: ничего через рот, активная реанимация, антибиотики широкого спектра (при необходимости и противогрибковый препарат), ингибитор протонной помпы, дренирование внепросветных скоплений. Время — главный фактор: при лечении в первые 24 часа летальность низкая (менее 10 %), при задержке свыше суток возрастает в несколько раз; но ушивание остаётся методом выбора, если ткани жизнеспособны, даже при отсроченном диагнозе.

Сценарий	Тактика
Малый ограниченный дефект, стабильный больной, без сепсиса (особенно шейный)	консервативно: ничего внутрь, антибиотики, дренирование при необходимости, наблюдение
Подходящий дефект, эндоскопические возможности	клипсы (через эндоскоп — для дефектов менее 1 см; накладываемые на эндоскоп — для 1–2 см с мягкими краями), покрытые саморасширяющиеся стенты, эндоскопическое ушивание, вакуум-терапия — по размеру дефекта и опыту
Грудная перфорация, подходящий больной	ушивание дефекта послойно с укреплением (межрёберная мышца, плевра, околосердечная клетчатка, диафрагма или сальник), широкое дренирование средостения и плевры, устранение дистальной непроходимости
Сепсис	немедленная операция
Позднее выявление, обширный некроз, злокачественная опухоль, невозможность ушивания	эзофагэктомия или исключение (отведение пищевода)

Для обеспечения питания при длительном «отдыхе» пищевода создают питательную еюностому (или назоинтестинальный зонд).

Антибиотики

Подробности доз и принципы — Principles of Antimicrobial Therapy, Antimicrobial Therapy of Skin and Soft Tissue Infections.

Форма	Эмпирический режим	Дозы взрослых
Нисходящий некротизирующий	цефтриаксон или цефтазидим + метронидазол (или клиндамицин); при тяжёлом сепсисе и резистентности — меропенем + ванкомицин	цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 ч; метронидазол 500 мг в/в каждые 8 ч; клиндамицин 600–900 мг в/в каждые 8 ч; меропенем 1–2 г в/в каждые 8 ч; ванкомицин 15–20 мг/кг каждые 8–12 ч (по AUC)
Постстернотомический	ванкомицин или даптомицин (покрытие MRSA) + пиперациллин/тазобактам или меропенем; деэскалация по посевам	пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в каждые 6–8 ч
Перфорация пищевода	широкий спектр (грамположительные, грамотрицательные, анаэробы): ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам или карбапенем; при иммуносупрессии, после перфорации — противогрибковое прикрытие (эхинокандин или флуконазол)	—

Длительность определяется источником, посевами и динамикой: чаще несколько недель (при постстернотомическом процессе обычно 4–6 недель; при нисходящем — около месяца и более), с коррекцией режима по посевам.

Реанимация и сопровождение

• Целенаправленная инфузия, поддержка давления, протективная вентиляция, контроль глюкозы, профилактика язв и тромбоэмболии, внимание к почкам при повторных КТ с контрастом.
• Питание: энтеральное; при перфорации пищевода — через еюностому.
• Когда повторно оперировать: контрольная КТ через 24–48 часов; низкий порог реоперации при остаточных скоплениях, сепсисе, отсутствии улучшения; плановые повторные санации — норма.

Лечение хронической формы

Излечивающего лечения нет; тактика индивидуальна. Противогрибковые препараты при сформировавшемся фиброзе не помогают. Глюкокортикоиды эффективны при гранулематозных и IgG4-связанных формах; при прогрессирующем метаболически активном процессе применяют ритуксимаб. Стентирование сосудов (верхняя полая вена, лёгочные артерии), дыхательных путей и пищевода улучшает симптомы; открытые операции (шунтирование, резекции) связаны с высоким риском.

Что не следует делать

• Ограничиваться антибиотиками без дренирования.
• Ограничиваться шейным дренированием при поражении ниже карины.
• Промывать средостение повидон-йодом.
• Ставить губку вакуум-системы прямо на сердце, сосуды, шунты.
• Ставить пластины и закрывать грудину над активной неконтролируемой инфекцией.
• Туго зашивать шейные раны при нисходящем медиастините.
• Откладывать вмешательство при перфорации пищевода более суток.
• Проводить эзофагэктомию там, где можно ушить жизнеспособный пищевод.

Показания к операции и виды вмешательств

Состояние	Вмешательство
Постстернотомический медиастинит	рестернотомия, санация, вакуум-терапия, затем закрытие или лоскут
Нисходящий, тип I	шейная медиастинотомия
Нисходящий, тип II	шейная + торакальная (видеоторакоскопия, торакотомия) или субксифоидальная санация
Перфорация пищевода	ушивание с укреплением и дренированием; стент, клипса, вакуум-терапия; эзофагэктомия/отведение
Нижний задний медиастинит	чрездиафрагмальный доступ по Савиных–Розанову
Хронический фиброзирующий	стентирование, реже операция

Осложнения

• Постстернотомический: сепсис и шок, остеомиелит грудины, эрозия шунтов и разрыв желудочка (самые катастрофичные), несостоятельность грудины, полиорганная недостаточность, повторные госпитализации.
• Нисходящий: плевральный выпот и эмпиема, пневмония и ОРДС, сепсис и шок, гнойный перикардит, эрозия сосудов шеи, полиорганная недостаточность (основная причина смерти).
• Перфорация пищевода: сепсис, эмпиема, свищ, стриктура, медиастинальное кровотечение.
• Хронический: синдром верхней полой вены, лёгочная гипертензия, обструкция дыхательных путей.

Прогноз

Исход определяется быстротой диагностики и контроля источника. Летальность при остром медиастините значительная и резко растёт при задержке; в специализированных центрах благодаря раннему мультидисциплинарному лечению (хирург, торакальный хирург, отоларинголог, реаниматолог, инфекционист) она существенно ниже.

• Постстернотомический: современные серии лучше исторических; неблагоприятные факторы — позднее закрытие грудины, MRSA, гипоальбуминемия, переливания, высокий прокальцитонин. Мышечная пластика снизила летальность в несколько раз. Долгосрочно такие больные живут хуже сопоставимых без инфекции.
• Нисходящий: прогноз хуже при диффузном (II типа) поражении, задержке дренирования, септическом шоке, гнойном перикардите, недостаточности нескольких органов.
• Перфорация пищевода: при раннем вмешательстве прогноз хороший; после 24–48 часов резко ухудшается.
• Хронический фиброзирующий: обычно доброкачественное течение, хуже при двустороннем поражении.

Профилактика

Постстернотомический медиастинит (комплексная программа):

• скрининг и деколонизация носительства S. aureus (интраназальный мупироцин + хлоргексидиновые ванны) перед кардиохирургией;
• обработка кожи хлоргексидин-спиртом;
• антибиотикопрофилактика цефалоспорином в пределах часа до разреза, повторное введение при операции более 4 часов, продолжительность не более 48 часов; ванкомицин — при аллергии или риске MRSA;
• контроль глюкозы: инсулин в инфузии, глюкоза ниже 10 ммоль/л (180 мг/дл) во время операции и первые сутки;
• хирургические меры: отказ от костного воска, скелетизированный забор внутренней грудной артерии (особенно у диабетиков), надёжный шов грудины;
• наблюдение после выписки.

Нисходящий: своевременное лечение одонтогенных и глоточных инфекций; при шейной инфекции с тризмом, эмфиземой, нарастающей интоксикацией — срочная КТ шеи и груди и раннее дренирование.

Перфорация пищевода: осторожная эндоскопия и дилатация, учёт факторов риска; при болях в груди после манипуляции — немедленное обследование.