Осложнения острого холецистита и постхолецистэктомический синдром

Определение

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря, в 90–95 % случаев калькулёзное (камень блокирует пузырный проток). Без своевременного лечения процесс переходит в осложнённые формы:

• деструктивные: гангренозный, эмфизематозный, эмпиема жёлчного пузыря;
• перфорация пузыря с желчным перитонитом, перипузырным абсцессом или свищом;
• осложнения из-за камней и протоков: синдром Мириззи, холедохолитиаз и механическая жёлтуха, острый холангит, билиарный панкреатит;
• свищи и жёлчнокаменная непроходимость (холецистоэнтеральный свищ, синдром Бувере);
• сепсис и полиорганная недостаточность.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — боль в верхних отделах живота, диспепсия и другие симптомы, которые сохраняются, возвращаются или впервые появляются после холецистэктомии. Это собирательный термин: за ним стоят органическая патология (камни протока, стриктуры, дисфункция сфинктера Одди, оставшаяся культя пузырного протока) и функциональные и внебилиарные причины (рефлюкс, язва, синдром раздражённого кишечника, диарея от жёлчных кислот).

Ключевые положения

• Время и риск определяют тактику: при остром холецистите у больного с приемлемым риском — ранняя лапароскопическая холецистэктомия (по российским рекомендациям — до 72 часов от начала болезни; по Токийским руководствам 2018 — в первые дни и до недели от поступления); при высоком риске — антибиотики и чрескожная холецистостомия как мост к плановой операции.
• Критический взгляд на безопасность (Critical View of Safety) — условие безопасной холецистэктомии: расчищенный гепатоцистический треугольник, только две структуры (пузырный проток и артерия) входят в пузырь, нижняя треть пузыря отделена от ложа. Если «критический взгляд» недостижим — не продолжать насильно и не спешить с конверсией, а выбрать «план отступления»: операция «сверху вниз» или субтотальная холецистэктомия.
• Главная причина тяжёлых повреждений протоков — принять расширенный общий жёлчный проток за пузырный.
• Острый холангит — не осложнение пузыря, а отдельная инфекция протоков (триада Шарко, пентада Рейнольдса): лечение — антибиотики и своевременная декомпрессия протоков (ЭРХПГ — первая линия).
• Холедохолитиаз: тактика зависит от вероятности камней в протоке (группы высокого, промежуточного и низкого риска).
• Синдром Мириззи нужно распознавать до операции (МРХПГ): он резко повышает риск повреждения протоков.
• ПХЭС — диагноз исключения: сначала ищут органические причины (камни, стриктуры, утечка), затем функциональные; сфинктеротомия при «типе III» дисфункции сфинктера Одди (нормальные ферменты, неширокий проток) не показана.
• После холецистэктомии без осложнений антибиотики не нужны (при лёгком и среднетяжёлом течении).

Эпидемиология

Острый холецистит — частая причина экстренных абдоминальных операций. Осложнения развиваются у заметной части больных, особенно при позднем обращении, старческом возрасте, диабете. Гангрена стенки пузыря встречается примерно у каждого пятого больного с острым холециститом при запоздалой диагностике. Синдром Мириззи — у небольшой доли холецистэктомий (около 1 %); перфорация пузыря несёт высокую летальность.

ПХЭС в той или иной форме встречается у части оперированных (оценки колеблются: по российским данным — у 10–15 % сохраняются или возвращаются симптомы). Значительная доля больных, направляемых на холецистэктомию, уже имеет функциональную диспепсию или синдром раздражённого кишечника, и такие больные хуже избавляются от боли после операции. Факторы риска ПХЭС: женский пол, возраст старше 60 лет, тревожность и диспепсия до операции, осложнения до операции.

Этиология и факторы риска

Состояние	Причины и факторы риска
Острый холецистит и его осложнения	камень в шейке или пузырном протоке → застой, повышение давления, ишемия стенки, инфекция; позднее обращение, пожилой возраст, диабет, иммуносупрессия, атеросклероз (гангрена), газообразующие микробы (эмфизематозный)
Синдром Мириззи	камень в пузырном протоке или кармане Гартмана сдавливает общий печёночный проток; хроническое воспаление
Холецистоэнтеральный свищ	длительное течение, камень «пролёживает» стенку пузыря и прорывается в кишку (чаще в двенадцатиперстную)
Холедохолитиаз и холангит	камни, мигрировавшие из пузыря или образовавшиеся в протоках; стриктуры, опухоли
Повреждение протоков	неправильное опознавание анатомии (общий проток принят за пузырный), воспаление и рубцы в гепатоцистическом треугольнике, аномалии протоков и сосудов, кровотечение, конверсия
ПХЭС	оставшиеся и новые камни протока, стриктуры, утечка жёлчи, культя пузырного протока, дисфункция сфинктера Одди, поступление жёлчи в кишку без «резервуара» (диарея, рефлюкс), язвенная болезнь, функциональные расстройства

Патогенез

Острый холецистит. Камень блокирует пузырный проток → растёт давление в пузыре → нарушается кровоток в стенке → воспаление, ишемия, инфекция. Дальнейшее зависит от темпа и защитных реакций: пузырь может спонтанно «охладиться» (катаральная форма), нагноиться (эмпиема), омертветь (гангрена) или перфорировать.

Перфорация (классификация Нимейера): I тип — острая свободная перфорация в брюшную полость (желчный перитонит); II тип — подострая, отграниченная (перипузырный абсцесс); III тип — хроническая (свищ в соседний орган). Предшественник — чаще всего гангрена.

Синдром Мириззи. Камень, вклиненный в пузырный проток или карман Гартмана, вызывает наружное сдавление (или эрозию стенки) общего печёночного протока — вплоть до холецистохоледохеального свища; хроническое раздражение повышает риск рака жёлчного пузыря.

Жёлчнокаменная непроходимость. Камень проходит через холецистоэнтеральный свищ в кишку и застревает чаще в подвздошной кишке («илеус»), реже — в привратнике (синдром Бувере).

Холангит. Обструкция протока → застой жёлчи → бактерии из кишечника инфицируют жёлчь под давлением → бактериемия и сепсис.

Анатомия, важная при операции

Гепатоцистический (Кало) треугольник ограничен пузырным протоком, общим печёночным протоком и нижней поверхностью печени; в нём проходит пузырная артерия. Аномалии (низкое впадение, правый секторальный проток в пузырный проток, короткий пузырный проток, нетипичные артерии) нередки; именно поэтому «критический взгляд» и интраоперационная холангиография так важны.

Классификация

Токийские критерии (TG18): тяжесть острого холецистита

Степень	Признаки
I (лёгкая)	воспаление без признаков органной дисфункции, у больного без выраженной сопутствующей патологии
II (среднетяжёлая)	любой из признаков: лейкоцитоз выше 18 ×10⁹/л, пальпируемый болезненный инфильтрат в правом подреберье, длительность симптомов более 72 часов, выраженное местное воспаление (гангренозный, эмфизематозный, перипузырный абсцесс, желчный перитонит, абсцесс печени)
III (тяжёлая)	органная дисфункция: гипотензия, требующая вазопрессоров, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, острое повреждение почек, нарушение функции печени, тромбоцитопения

Морфологические формы воспаления

Катаральный (обструктивный), флегмонозный, гангренозный, перфоративный; отдельно — эмфизематозный и эмпиема.

Синдром Мириззи

Классификация Чендеса: I — сдавление без свища; II — свищ менее 1/3 окружности общего протока; III — свищ 1/3–2/3; IV — полное разрушение стенки протока; V — холецистоэнтеральный свищ (Va — без непроходимости, Vb — с жёлчнокаменной непроходимостью). Классификация Мак-Шерри: I — внешнее сдавление; II — холецистохоледохеальный свищ.

Повреждения протоков (Страсберг и Бисмут)

Типы A–D (малые повреждения: A — утечка из культи пузырного протока или ложа; B — перевязанный аберрантный правый проток; C — пересечённый аберрантный правый проток с утечкой; D — боковое повреждение менее половины окружности); E1–E5 (по Бисмуту) — рассечение или стриктура общего печёночного или общего жёлчного протока разного уровня относительно слияния.

Острый холангит (TG18)

Диагноз ставят при системном воспалении + холестазе + визуализационных признаках (расширение протоков, камень, стриктура). Степень I — лёгкая (отвечает на антибиотики), II — среднетяжёлая (две и более из: лейкоцитоз или лейкопения, лихорадка 39 °C и выше, возраст 75 лет и старше, билирубин 5 мг/дл и выше, гипоальбуминемия), III — тяжёлая (органная дисфункция).

Формы ПХЭС по срокам и причинам

Ранний (камень, оставшийся в протоке, повреждение протока, утечка жёлчи, неполная операция) и поздний (рецидивные камни, стриктуры, дисфункция сфинктера Одди, рубцовые изменения); билиарные и внебилиарные причины.

Клиническая картина

Проявления деструктивных форм и последствий

• Гангренозный: выраженная интоксикация, нередко не соответствующая местной картине, ослабление местной болезненности («немой» симптом Мёрфи — из-за гибели нервных окончаний), лейкоцитоз.
• Эмфизематозный: газ в стенке или просвете; чаще у диабетиков и пожилых; быстрое прогрессирование, перфорация.
• Эмпиема: напряжённый увеличенный пузырь, лихорадка с ознобами, сепсис.
• Перфорация и желчный перитонит: внезапная усиливающаяся боль, диффузное напряжение мышц, шок; при перипузырном абсцессе — отграниченное образование, лихорадка.
• Холецистоэнтеральный свищ и жёлчнокаменная непроходимость: при свище — иногда бессимптомно; при непроходимости — схваткообразная боль, рвота, вздутие, задержка стула; триада Риглера (газ в жёлчных путях, тонкокишечная непроходимость, эктопический камень). Синдром Бувере (камень в привратнике): тошнота, рвота, боль в эпигастрии, нарушение эвакуации.
• Синдром Мириззи: механическая желтуха, боль в правом подреберье, холангит; может имитировать опухоль жёлчного пузыря или ворот печени.
• Острый холангит: триада Шарко (лихорадка, боль в правом подреберье, желтуха), при тяжёлом течении — пентада Рейнольдса (+ гипотензия и спутанность сознания).
• Билиарный панкреатит: опоясывающая боль, рвота, высокая липаза (более чем втрое выше нормы).
• Холедохолитиаз: колика, желтуха, тёмная моча, светлый кал; повышение билирубина, ЩФ, ГГТ, расширение протока.

Осмотр: как не пропустить осложнение

1. Температура, пульс, давление, дыхание, сознание; признаки сепсиса.
2. Живот: напряжение мышц в правом подреберье или диффузное; инфильтрат; симптом Мёрфи (часто ослаблен при гангрене).
3. Желтушность склер и кожи; тёмная моча; ахоличный кал.
4. Осмотр рубцов после прежних операций; грыжи.
5. Оценка перитонита (кашлевой тест, перкуссионная болезненность).

Как проявляется ПХЭС

Боль в эпигастрии и правом подреберье (типа билиарной колики), диспепсия, рвота, желтуха и холангит (при органической причине), диарея (при жёлчнокислотной), изжога и рвота жёлчью (при рефлюксе). Критерии Рим IV для билиарной боли: боль в эпигастрии или правом подреберье длительностью не менее 30 минут, периодическая (не ежедневная), достаточно сильная, чтобы прервать обычную деятельность, не связана с дефекацией, положением тела или приёмом кислотоснижающих препаратов.

Диагностика

Первичное обследование при остром холецистите

• УЗИ — первый метод: увеличение пузыря (длина более 8 см, ширина более 4 см), утолщение стенки более 3 мм с «двойным контуром», блокирующий камень в шейке, жидкость вокруг пузыря, положительный сонографический симптом Мёрфи. При гангрене — асимметричное утолщение стенки, внутрипросветные мембраны; при эмфиземе — газ.
• КТ с контрастом: осложнения (абсцесс, перфорация, газ, свищ, пневмобилия, непроходимость), оценка перипузырной клетчатки.
• МРХПГ: камни и сужения протоков, синдром Мириззи (дооперационное распознавание).
• Лабораторно: общий анализ крови, билирубин, ЩФ, ГГТ, АЛТ, АСТ, амилаза, липаза, СРБ, креатинин, лактат, коагулограмма, глюкоза; посев крови при сепсисе. Ни один анализ не ставит диагноз.
• ЭРХПГ — и диагностика, и лечение; интраоперационная холангиография — при диаметре общего протока более 10 мм и неясной анатомии.

Холедохолитиаз: стратификация риска (ASGE 2019)

Группа	Признаки	Тактика
Высокий риск	камень в протоке на визуализации; холангит; билирубин выше 4 мг/дл и расширенный проток (более 6 мм; более 8 мм после холецистэктомии)	ЭРХПГ
Промежуточный	изменённые печёночные пробы, возраст старше 55 лет, расширенный проток	ЭУЗИ, МРХПГ, интраоперационная холангиография или УЗИ — для уточнения
Низкий	нет предикторов	холецистэктомия ± холангиография

У молодых больных (моложе 55 лет) МРХПГ нередко точнее стратификации по факторам риска; при стратегии «сразу ЭРХПГ» значительная доля процедур оказывается «пустой» — поэтому перед ЭРХПГ лучше подтвердить камень МРХПГ или ЭУЗИ.

ПХЭС: поиск причины по шагам

1. Анамнез, осмотр; печёночные пробы и липаза (по возможности во время боли).
2. УЗИ — первый метод; нормальные печёночные пробы и нормальный проток (менее 10 мм) делают органическую билиарную причину маловероятной.
3. КТ — в раннем послеоперационном периоде (скопления, билома, гематома).
4. МРХПГ — основной метод для анатомии, остаточных камней, стриктур, повреждений (с гепатобилиарным контрастом — утечка).
5. ЭУЗИ — лучший метод исключения мелких камней и патологии папиллы.
6. ГИДА-сцинтиграфия — подтверждает утечку жёлчи.
7. ЭРХПГ — когда ожидается вмешательство.
8. Манометрия сфинктера Одди практически оставлена (плохая воспроизводимость, риск панкреатита).
9. Внебилиарные причины: ЭГДС, pH-метрия, колоноскопия, тест на хеликобактер, SeHCAT или пробное лечение секвестрантом при диарее.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Острый холангит	холестатические пробы, расширенные протоки; лихорадка с ознобами; пузырь не обязательно воспалён
Острый панкреатит	липаза, КТ; билиарный панкреатит может сочетаться
Перфоративная язва, острый аппендицит, правосторонняя пневмония, инфаркт миокарда	КТ, ЭКГ
Острый гепатит, абсцесс печени	печёночные пробы, КТ, УЗИ
Опухоль жёлчного пузыря и ворот печени (под маской синдрома Мириззи)	МРХПГ, КТ, онкомаркёры, гистология
Правосторонняя пиелонефрит или мочекаменная болезнь	анализ мочи, УЗИ
Функциональные расстройства (после операции)	исключение органической патологии; критерии Рим IV

Лечение

Алгоритм ведения острого холецистита и его осложнений

1. 1

   Диагноз и степень тяжести (TG18) — , оценка операционного риска (возраст, ASA, индекс коморбидности).

2. 2

   Лёгкая и среднетяжёлая степень, приемлемый риск — → ранняя лапароскопическая холецистэктомия: по российским рекомендациям — до 72 часов от начала; по международным — как можно раньше (в первые дни, допустимо до недели от поступления).

3. 3

   Высокий риск (ASA III и выше, тяжёлые сопутствующие заболевания), тяжёлая степень — → антибиотики, поддержка органов, при неэффективности или сепсисе — чрескожная холецистостомия; плановая холецистэктомия позже, если больной станет операбельным.

4. 4

   Тяжёлая степень (органная дисфункция) — → сначала интенсивная терапия; операция — только после обратимой дисфункции у больного низкого риска.

5. 5

   Во время операции — «критический взгляд»; при невозможности → «сверху вниз» или субтотальная холецистэктомия; холангиография при неясной анатомии, при камнях протока — их удаление.

6. 6

   Осложнения: — холангит и механическая желтуха → декомпрессия протоков (ЭРХПГ), камни протока → удаление; перфорация, перитонит, эмпиема → операция; синдром Мириззи, свищи → операция по типу; билиарный панкреатит → холецистэктомия после стихания.

7. 7

   После операции — антибиотики только при осложнённом течении; при болях — ПХЭС: алгоритм поиска причин.

Холецистэктомия при остром холецистите

• Метод выбора — лапароскопическая холецистэктомия (российские рекомендации — уровень А). При технических трудностях — своевременная конверсия (минилапаротомия или лапаротомия) до развития осложнений.
• Сроки: российские рекомендации — до 72 часов от начала заболевания; молодым больным без тяжёлой сопутствующей патологии, при сроке не более 3 суток и отсутствии грубых рубцово-инфильтративных изменений шейки пузыря и патологии внепечёночных протоков — холецистэктомия по срочным показаниям. Токийские руководства 2018 отказались от жёсткого предела в 72 часа: ранняя холецистэктомия допустима и в первые дни и до недели от поступления.
• Высокий риск (большое число сопутствующих заболеваний, ASA III и выше): антибиотики и поддерживающее лечение ± холецистостомия; плановая операция позже.
• Тяжёлая степень: сначала поддержка органов; операция — только если дисфункция обратима и риск низкий.

«Критический взгляд на безопасность» (Critical View of Safety)

Три условия безопасной холецистэктомии:

1. Расчищен гепатоцистический треугольник (удалены жир и фиброзная ткань).
2. Только две структуры (пузырный проток и пузырная артерия) входят в пузырь.
3. Нижняя треть пузыря отделена от ложа (видно пузырную пластинку).

Пока эти условия не выполнены, ничего не пересекают. У части больных с острым воспалением «критический взгляд» достичь невозможно.

Если «критический взгляд» недостижим: план отступления

Не упорствовать и не спешить с конверсией: тяжёлые повреждения протоков и сосудов нередко происходят именно после конверсии.

• Диссекция «сверху вниз» (от дна) — выделение пузыря от дна к шейке, в обход воспалённого треугольника.
• Субтотальная холецистэктомия — часть пузыря оставляют:
  • фенестрирующая — оставляют заднюю стенку на ложе и ушивают внутреннее устье пузырного протока: остатка пузыря нет, но выше риск утечки жёлчи;
  • реконституирующая — культю ушивают, остаётся небольшой «карман» пузыря: утечек меньше, но возможно рецидивное заболевание остатка.
  • Результаты: повреждения протоков очень редки, но чаще утечка жёлчи, остаточные камни, повторные вмешательства и ЭРХПГ после операции; реконституирующий вариант лучше фенестрирующего по утечке.
• Интраоперационная холангиография — при неясной анатомии, подозрении на камни протока или повреждение.
• Остановиться и позвать опытного хирурга; при невозможности безопасного завершения — дренирование, холецистостомия, перевод.

Чрескожная холецистостомия

• Показания: высокий операционный риск (тяжёлая сопутствующая патология), нейрологическая или дыхательная дисфункция, сепсис, неэффективность лечения антибиотиками.
• Техника: под УЗИ или КТ чрезпечёночным (предпочтительнее: канал тампонируется печёночной тканью, меньше риск утечки жёлчи) или транспеченочно-брюшинным доступом вводят дренаж в просвет пузыря.
• Далее: рассматривают как «мост» к плановой холецистэктомии (примерно через 8–13 недель при операбельности); перед удалением дренажа — проба с перекрытием дренажа; холангиографию выполняют по показаниям.
• Часть больных с высоким риском в итоге всё же нуждаются в операции; отбор важен.

Выбор вмешательства по форме поражения

Осложнение	Тактика
Гангренозный, эмфизематозный холецистит, эмпиема	срочная холецистэктомия (или холецистостомия при очень высоком риске); антибиотики
Перфорация, желчный перитонит	экстренная операция: санация, холецистэктомия или дренирование, контроль источника
Перипузырный абсцесс	чрескожное дренирование или операция; холецистэктомия после стихания
Синдром Мириззи	дооперационная МРХПГ; тип I — холецистэктомия (нередко конверсия); II–III — холецистэктомия + пластика протока (дренирование Т-образной трубкой, холедохопластика); IV — гепатикоеюноанастомоз по Ру
Холецистоэнтеральный свищ, жёлчнокаменная непроходимость	энтеролитотомия (удаление камня из кишки); холецистэктомия и закрытие свища — одномоментно или позже по состоянию больного
Синдром Бувере	чаще хирургия (дуодено- или гастротомия с извлечением камня)
Билиарный панкреатит	лечение панкреатита; холецистэктомия в ту же госпитализацию после стихания (при лёгком течении)

Холедохолитиаз и холангит

Холедохолитиаз: УЗИ малоинформативно; применяют МРХПГ, ЭРХПГ, интраоперационную холангиографию. Предпочтителен двухэтапный подход (по российским рекомендациям: эндоскопическая папиллосфинктеротомия и санация протока, затем холецистэктомия) либо одноэтапный (лапароскопическая холецистэктомия + ревизия общего жёлчного протока: через пузырный проток — для мелких и немногочисленных камней, холедохотомия — для крупных). Эффективность вариантов сопоставима — выбирают по возможностям центра. Холангиографию выполняют при диаметре общего протока более 10 мм (российские рекомендации).

Острый холангит. Основа лечения — антибиотики, инфузия и своевременная декомпрессия протоков (по TG18):

Степень	Тактика
I (лёгкая)	антибиотики и инфузия; дренирование, если нет улучшения за 24 часа
II (среднетяжёлая)	раннее дренирование протоков
III (тяжёлая)	органная поддержка и экстренное дренирование после стабилизации (в первые часы; при нарушении кровообращения или сознания — как можно скорее)

Способ дренирования: ЭРХПГ — первая линия (удаление камней, сфинктеротомия, стент); чрескожное чреспечёночное дренирование (ЧЧД) — при изменённой анатомии (резекция по Бильрот II, Ру), неудаче ЭРХПГ, внутрипечёночных камнях, невозможности седации; ЭУЗИ-управляемое дренирование — в экспертных центрах. При холангите с полиорганной дисфункцией российские рекомендации указывают этапное лечение с декомпрессией пузыря и общего жёлчного протока.

Ятрогенные повреждения жёлчных протоков

Как они возникают: общий проток, подтянутый кверху, принимают за пузырный; воспалительные рубцы; аберрантные протоки и артерии.

Профилактика: «критический взгляд», холангиография при неясной анатомии, вовремя выбрать «отступление», рано привлекать опытного хирурга, не пересекать то, что не опознано.

Тактика (WSES 2020):

• Малые повреждения (Страсберг A–D): дренирование; при утечке — ЭРХПГ со сфинктеротомией и стентом; боковые повреждения — шов ± стент или Т-образная трубка.
• Большие повреждения (E1–E5), распознанные в первые 72 часа и при наличии гепатобилиарного хирурга — гепатикоеюностомия по Ру; в промежутке 72 часа – 3 недели — дренирование, антибиотики, питание, отсроченная реконструкция (не ранее 3 недель; метаанализы указывают на меньше осложнений при отсрочке более 6 недель); при диффузном жёлчном перитоните — сначала срочная санация и контроль источника.
• Если нет опытного хирурга — дренировать и перевести в специализированный центр.
• После реконструкции наблюдение не менее 10 лет (стриктуры повторяются у части больных).

Антимикробная терапия

Ситуация	Что делать
Профилактика перед операцией	однократно за 1 час до разреза (повтор при операции свыше 4 часов); не более 24 часов
Холецистит лёгкой и среднетяжёлой степени, холецистэктомия выполнена	после операции антибиотики не продолжают
Тяжёлая степень или осложнённый (перитонит, абсцесс)	эмпирические антибиотики после посевов, затем по результатам
Острый холангит	4–7 суток после адекватной декомпрессии протоков

Режимы (взрослые, внутривенно):

Степень	Схемы
I, внебольничный	цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон ± метронидазол; ампициллин/сульбактам; эртапенем
II, внебольничный	цефтриаксон, цефотаксим или цефепим ± метронидазол; пиперациллин/тазобактам; эртапенем
III или внутрибольничный	пиперациллин/тазобактам; цефепим или цефтазидим ± метронидазол; карбапенем; при необходимости — охват энтерококка (ванкомицин)

Дозы: пиперациллин/тазобактам 3,375–4,5 г каждые 6–8 ч; цефепим 2 г каждые 8–12 ч; цефтриаксон 2 г каждые 24 ч; метронидазол 500 мг каждые 8 ч; меропенем 1 г каждые 8 ч (с поправкой на функцию почек). Подробнее — Principles of Antimicrobial Therapy. В российских рекомендациях при среднетяжёлом и тяжёлом течении назначают антибиотики системного действия; конкретные схемы с дозами в документе не приведены.

Ведение после операции

• Ранний этап (первые 2 суток): контроль боли, температуры, дренажей, живота; ранняя активизация, питание.
• Поздний этап: 3–6 суток после лапароскопической операции, до 14 суток после лапаротомии; амбулаторная реабилитация 1–3 месяца.
• При подозрении на утечку жёлчи, абсцесс, холангит — УЗИ, КТ, МРХПГ.
• Диета и режим по рекомендации хирурга; обучение больного.

Лечение ПХЭС по причинам

Лечение зависит от причины; чаще — консервативное (диета, лекарственная терапия), при неэффективности — хирургическое (российские рекомендации).

Причина	Клинические подсказки	Лечение
Остаточные и рецидивные камни протока	колика, желтуха, холестаз, расширенный проток	ЭРХПГ со сфинктеротомией и удалением
Стриктура или повреждение протока	нарастающий холестаз, холангит	стент, баллонная дилатация или гепатикоеюностомия по Ру
Остаток пузыря, длинная культя пузырного протока	повторные билиарные боли, камень в культе	завершающая резекция
Утечка жёлчи (ранняя)	боль, жёлчь в дренаже, лихорадка	ЭРХПГ со сфинктеротомией ± стент; дренирование скопления
Дисфункция сфинктера Одди (билиарная)	билиарная боль ± повышение ферментов или расширенный проток	исключить камни (МРХПГ, ЭУЗИ); см. ниже
Диарея от жёлчных кислот	хроническая водянистая диарея после операции	пробное лечение секвестрантами жёлчных кислот (холестирамин, колесевелам); SeHCAT как «золотой стандарт»
Рефлюкс, язвенная болезнь, функциональная диспепсия, синдром раздражённого кишечника	типичные симптомы, нормальное «билиарное» обследование	лечение основного заболевания; нейромодуляторы при функциональных расстройствах
Дискинезия жёлчных путей	при отсутствии показаний к операции	желчегонные и желчесекреторные препараты, диета

Дисфункция сфинктера Одди и «тип III». Билиарная дисфункция по Рим IV — билиарная боль + повышение печёночных ферментов или расширение протока (не оба признака сразу), без камней и структурных причин. Для больных с билиарной болью без изменений ферментов и протока (прежний «тип III») сфинктеротомия не лучше имитации процедуры: ЭРХПГ и манометрия не показаны; это расстройство оси «кишка–мозг». ЭРХПГ с сфинктеротомией сохраняет роль лишь при объективной обструкции (повышенные ферменты или расширенный проток при стенозе папиллы).

Показания к операции и виды вмешательств

Состояние	Вмешательство
Острый холецистит, приемлемый риск	лапароскопическая холецистэктомия (рано)
Высокий риск	чрескожная холецистостомия → плановая операция
Гангрена, эмпиема, перфорация	холецистэктомия, санация, дренирование
Синдром Мириззи, свищи	холецистэктомия + пластика протока / энтеролитотомия по типу
Холангит, холедохолитиаз	ЭРХПГ (декомпрессия, удаление камней); ЧЧД при невозможности
Повреждение протока	по Страсбергу: дренирование ± ЭРХПГ; гепатикоеюностомия по Ру
ПХЭС с органической причиной	ЭРХПГ, реконструкция, завершающая резекция

Типичные ошибки

• Принять общий проток за пузырный и пересечь его до «критического взгляда».
• Конверсия «в слепую» в воспалённом гепатоцистическом треугольнике вместо субтотальной холецистэктомии.
• Пропустить синдром Мириззи до операции (не сделать МРХПГ при желтухе).
• Лечить «тип III» дисфункции сфинктера Одди сфинктеротомией.
• Назначать ЭРХПГ при среднем риске холедохолитиаза без МРХПГ или ЭУЗИ.
• Продолжать антибиотики после неосложнённой холецистэктомии.
• Не искать диарею от жёлчных кислот — излечимую причину ПХЭС — прежде чем назвать симптомы функциональными.
• Оставить больного с холангитом без дренирования протоков.

Осложнения

• Холецистита: гангрена, перфорация, перитонит, абсцессы, свищи, жёлчнокаменная непроходимость, синдром Мириззи, холангит, сепсис.
• Операции: повреждения протоков и сосудов, утечка жёлчи, кровотечение, остаточные камни, абсцесс, послеоперационные грыжи; при субтотальной холецистэктомии — утечка и рецидив камней в остатке.
• ЭРХПГ: панкреатит, кровотечение, перфорация, холангит.
• Стриктуры протоков после повреждения; холангит и билиарный цирроз при длительной обструкции.
• ПХЭС: хроническая боль, диарея, холангиты, повторные операции.

Прогноз

При своевременной холецистэктомии прогноз отличный. Осложнённый холецистит несёт повышенный риск осложнений и летальности; перфорация и холангит тяжёлой степени — высокую. Большие повреждения протоков требуют реконструкции и многолетнего наблюдения. ПХЭС в большинстве случаев поддаётся лечению при выявлении причины: камни и стриктуры — эндоскопически или хирургически; диарея — секвестрантами; функциональные расстройства — длительным консервативным лечением и разъяснением.

Профилактика

• Осложнений холецистита: своевременная диагностика и ранняя холецистэктомия; наблюдение и плановая операция при симптомных камнях; контроль диабета.
• Повреждений протоков: «критический взгляд», холангиография при неясной анатомии, «отступление» и привлечение опытного хирурга, обучение; соблюдение сроков операции и своевременная конверсия (российские рекомендации).
• ПХЭС: тщательная оценка показаний к холецистэктомии (не оперировать «функциональные» боли без камней), интраоперационное исключение камней протоков по показаниям, ранняя диагностика и лечение остаточных причин, разъяснение больному.
• Рецидива и осложнений после операции: диета, наблюдение, при диарее — секвестранты, контроль веса.