Синдром диабетической стопы

Определение

Синдром диабетической стопы (СДС) — инфекция, язва и (или) деструкция глубоких тканей стопы, связанные с поражением нервов и (или) снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей у больного сахарным диабетом. Диабетическая язва стопы — полнослойный дефект кожи ниже лодыжки у человека с диабетом.

СДС — не самостоятельная болезнь, а общий исход нескольких процессов: потери защитной чувствительности, ишемии и нарушенного заживления. На этом фоне ничтожная травма (тесная обувь, мозоль, ожог, инородное тело) превращается в незаживающий дефект, а он — в глубокую инфекцию и ампутацию.

Ключевые положения

• Три формы — нейропатическая, ишемическая и нейроишемическая; сегодня преобладает нейроишемическая. Форма определяет тактику: нейропатической язве нужна разгрузка, ишемической — реваскуляризация.
• Нейропатическая стопа безболезненна: отсутствие жалоб не исключает тяжёлого поражения, а отсутствие боли и лихорадки — глубокой инфекции.
• Три действия, без которых антибиотик и повязка бесполезны: разгрузка, хирургическая обработка, восстановление кровотока при ишемии.
• Перед любой ампутацией оценивают возможность реваскуляризации (ангиохирург, ангиография).
• Лечат командой (эндокринолог, сосудистый и гнойный хирург, подиатр/ортопед, инфекционист, специалист по ранам): это снижает число высоких ампутаций.
• Язва — маркёр системного неблагополучия: пятилетняя летальность сопоставима со многими злокачественными опухолями.

Эпидемиология

Язва стопы возникает в течение жизни примерно у каждого пятого–третьего больного сахарным диабетом (19–34 %). Чаще страдают мужчины и больные диабетом 2 типа; риск растёт с длительностью диабета и числом осложнений.

Практически важно знать, как развивается судьба язвы:

• около половины язв инфицируется; примерно каждая пятая язва осложняется остеомиелитом;
• заживают за 12 недель лишь около трети–40 % язв — язва, которая «стоит» месяцами, — это сигнал искать ишемию, инфекцию, остеомиелит или плохую разгрузку, а не просто менять повязки;
• после заживления язва возвращается: около 40 % за год, до двух третей — за 3–5 лет, поэтому лечение не заканчивается закрытием раны;
• каждому пятому больному с язвой в итоге выполняют малую или большую ампутацию;
• смертность этих больных высока: в течение 5 лет умирает около трети, а после высокой ампутации — большинство. Язва стопы — признак тяжёлого общего сосудистого неблагополучия, а не локальная проблема.

Этиология и факторы риска

Язва возникает не от одной причины, а при совпадении трёх условий: нейропатия (нет боли — травму не замечают), деформация стопы (повышенное давление в зонах опоры) и малая травма. Артериальная недостаточность сама редко вызывает язву, но резко ухудшает заживление и повышает риск ампутации.

Факторы риска изъязвления:

Фактор	Значение
Язва стопы или ампутация в анамнезе	самый сильный предиктор новой язвы
Потеря защитной чувствительности (нечувствительность к монофиламенту)	резко повышает риск
Отсутствие пульсации на артериях стопы	независимый предиктор
Деформации (когтеобразные и молоткообразные пальцы, выступающие головки плюсневых костей, hallux valgus, стопа Шарко)	зоны повышенного давления
Мозоли (гиперкератоз)	давление в зоне мозоли — в разы выше, чем на окружающей коже
Длительный диабет, ретинопатия, нефропатия (особенно диализ и трансплантация почки)	отражают тяжесть микроангиопатии
Хроническая гипергликемия, курение	усиливают нейропатию и атеросклероз
Неправильная обувь, хождение босиком, плохой уход за ногами, социальные причины	пусковые внешние факторы

Патогенез

Нейропатия

Дистальная симметричная полинейропатия поражает не менее трети больных диабетом. Страдают все три типа волокон, и каждый вносит свой вклад в язву:

• Сенсорная нейропатия — потеря боли, температурной и проприоцептивной чувствительности. Больной не замечает ни гвоздя в ботинке, ни ожога от грелки, ни натирания.
• Моторная нейропатия — атрофия мелких мышц стопы, перекос баланса сгибателей и разгибателей: формируются когтеобразные пальцы, выступают головки плюсневых костей, укорачивается ахиллово сухожилие. Нагрузка перераспределяется на небольшие участки подошвы, образуется мозоль, под ней — кровоизлияние, потом язва.
• Автономная нейропатия — нарушение потоотделения: кожа сухая, трескается (ворота для инфекции); открываются артериовенозные шунты, нарушается микроциркуляция, стопа тёплая и розовая, но ткани недоукрвлены даже при сохранённом пульсе.

В основе повреждения нерва лежит гипергликемия: избыточный полиоловый путь, накопление конечных продуктов гликирования, окислительный стресс, дефицит питания нерва из-за поражения мелких сосудов.

Поражение артерий

Диабетическая ангиопатия — ускоренный атеросклероз со своими особенностями:

• преимущественно дистальное поражение (артерии голени, ниже колена), многоуровневое, часто двустороннее, с плохо развитыми коллатералями;
• медиакальциноз (склероз Мёнкеберга) — стенка артерии становится жёсткой и не сжимается манжетой, поэтому лодыжечно-плечевой индекс завышен и может ввести в заблуждение;
• поражение мелких артериол и капилляров стопы (микроангиопатия).

Нарушение заживления и иммунитет

Гипергликемия нарушает работу нейтрофилов (хемотаксис, фагоцитоз), задерживает переход воспаления в репарацию, ухудшает ангиогенез и функцию фибробластов. Рана «застревает» в воспалительной фазе, покрывается биоплёнкой, и каждая лишняя неделя без заживления повышает риск инфекции.

Биомеханика

Мышечная атрофия, истончение жировой подушки и утолщение подошвенного апоневроза, ограничение подвижности суставов стопы (за счёт гликирования коллагена) повышают давление в переднем отделе. Целевой уровень давления для разгружающей обуви — ниже 200 кПа.

Итог: нейропатия + деформация + травма → язва; ишемия → плохое заживление; инфекция → глубокое поражение (абсцесс, флегмона, остеомиелит, гангрена).

Классификация

Единой универсальной системы нет: разные шкалы решают разные задачи.

По форме (патофизиологическая)

Форма	Доля	Особенности
Нейропатическая	около 35 %	пульсация сохранена, стопа тёплая, язва безболезненная, на подошве в зонах давления
Нейроишемическая (смешанная)	около 50 %	сочетание нейропатии со сниженной пульсацией; самая частая в специализированных центрах
Ишемическая	около 15 %	пульса нет, стопа холодная, язвы болезненные, на кончиках пальцев, пятке, по краям стопы

Дополнительно выделяют диабетическую остеоартропатию (стопа Шарко) и инфекцию диабетической стопы.

По глубине поражения (Вагнер)

Степень	Признак
0	интактная кожа (предъязвенное состояние, деформация, гиперкератоз)
I	поверхностная язва (эпидермис, дерма)
II	язва до сухожилия, капсулы сустава или кости без абсцесса и остеомиелита
III	глубокая язва с абсцессом, остеомиелитом, септическим артритом
IV	ограниченная гангрена (пальца, переднего отдела)
V	гангрена всей стопы или большей её части

Классификация проста и привычна, но не учитывает отдельно ишемию, инфекцию и площадь.

Техасская классификация

Матрица: глубина (0 — предъязвенное или зажившее поражение; I — поверхностная; II — до сухожилия или капсулы; III — до кости или сустава) × стадия (A — чистая рана; B — инфекция; C — ишемия; D — инфекция и ишемия). Хуже всего прогноз при стадиях C и D: сочетание инфекции и ишемии многократно повышает риск высокой ампутации.

WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection)

Система Общества сосудистых хирургов: рана (W), ишемия (I) и инфекция стопы (fI) оцениваются от 0 до 3 баллов, комбинация даёт четыре клинические стадии риска. Годичный риск большой ампутации по стадиям: 1 — около 0 %, 2 — около 8 %, 3 — около 11 %, 4 — около 38 %. Это основная система для планирования реваскуляризации у больных с язвой.

SINBAD

Шесть показателей по 1 баллу: локализация, ишемия, нейропатия, бактериальная инфекция, площадь, глубина. Сумма 3 и более — худший прогноз заживления; используется для общения между специалистами и аудита.

Степень инфекции (IWGDF/IDSA)

Степень	Тяжесть	Определение
1	нет инфекции	нет местных и системных признаков
2	лёгкая	не менее двух признаков воспаления; эритема от 0,5 до 2 см вокруг раны; поражены кожа и подкожная клетчатка
3	умеренная	эритема более 2 см и (или) вовлечение глубоких структур (сухожилие, мышца, сустав, кость); общее состояние стабильно
4	тяжёлая	любая инфекция и не менее двух признаков системной воспалительной реакции (SIRS)

Остеомиелит отмечают буквой O после степени (3(O), 4(O)).

Категории риска (для профилактики)

Категория	Критерии	Риск язвы в 3 года	Осмотр
0	нет потери чувствительности и нет артериального поражения	около 5 %	1 раз в год
1	потеря чувствительности или поражение артерий	около 14 %	каждые 6–12 мес
2	потеря чувствительности + поражение артерий или деформация	около 19 %	каждые 3–6 мес
3	потеря чувствительности или артериальное поражение + язва/ампутация в анамнезе или терминальная почечная недостаточность	около 56 %	каждые 1–3 мес

В российских рекомендациях (2015) категории те же по смыслу: 0 — осмотр раз в год, 1 — раз в 6 месяцев, 2 — раз в 3 месяца, 3 (язвы и ампутации в анамнезе) — раз в 1–3 месяца.

Клиническая картина

Анамнез

Выясняют тип и длительность диабета, компенсацию (HbA1c), прежние язвы, ампутации и реваскуляризации, симптомы нейропатии (онемение, жжение, парестезии, боли ночью), симптомы артериальной недостаточности (перемежающаяся хромота, боли покоя), курение, зрение, функцию почек, обувь и условия жизни. Важно спросить, что больной сам замечал: нейропатическая язва часто обнаруживается случайно — по пятну на носке или запаху.

Различия трёх форм

Признак	Нейропатическая язва	Ишемическая и нейроишемическая язва
Локализация	зоны давления: подошва, головки плюсневых костей, пятка	акральная: кончики пальцев, край пятки, межпальцевые промежутки, латеральный край
Боль	отсутствует	выражена, усиливается ночью, уменьшается при свешивании ноги
Пульс на стопе	сохранён	ослаблен или отсутствует
Кожа	тёплая, сухая, мозоль по краям	холодная, бледная или цианотичная, атрофичная, без мозоли
Края и дно	глубокая «штампованная» язва, окружённая мозолью	сухое бледное дно, часто некроз
Деформации	когтеобразные пальцы, высокий свод, стопа Шарко	не характерны

Осмотр стопы: что смотреть

• Кожа: сухость, трещины, мозоли, цвет, температура (сравнить обе стопы), отёк, волосяной покров.
• Ногти: грибок, вросшие ногти, подногтевые гематомы.
• Межпальцевые промежутки: опрелость, микоз, трещины — частые ворота инфекции.
• Деформации: молоткообразные и когтеобразные пальцы, выступающие головки плюсневых костей, hallux valgus, провал свода (стопа Шарко).
• Обувь: осмотреть внутри — инородные тела, швы, неподходящая колодка. Типичная находка: язва точно соответствует месту трения в обуви.
• Язва: локализация, размер и глубина, отделяемое, запах, некроз, обнажённая кость, зондирование до кости, отёк и покраснение вокруг (измерить границу в сантиметрах).

Как проводить обследование стопы: пошагово

1. Положение и условия. Больной лежит на спине, обе ноги полностью обнажены до колен; хороший свет; снять обувь, носки, повязки. Всегда сравнивайте правую и левую стопу.
2. Осмотр без инструментов. Начните с подошвы и пяток, затем тыл, пальцы, межпальцевые промежутки, ногти, голени. Отмечайте: цвет (бледность, цианоз, красный «багровый» цвет при опущенной ноге), волосы (выпадение — признак ишемии), блеск и истончение кожи, трещины, мозоли, кровоизлияния под мозолью (предъязвенное состояние), грибковое поражение, вросшие ногти, деформации.
3. Температура. Тыльной стороной пальцев сравнить температуру кожи обеих стоп на одинаковых уровнях: холодная стопа — ишемия; заметно более тёплая — воспаление (инфекция, острая стопа Шарко).
4. Пульсация. Пальпируйте тыльную артерию стопы (латеральнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца) и заднюю большеберцовую артерию (позади медиальной лодыжки); при необходимости подколенную и бедренную. Отсутствие пульса на стопе при диабете — повод для допплерографии; сохранённый пульс не исключает ишемию пальцев.
5. Проба с положением конечности. Поднять ногу на 45° на 1–2 минуты: выраженная бледность подошвы говорит об ишемии; затем опустить: у ишемизированной стопы возврат окраски замедлен (более 15–20 секунд), развивается багрово-красная окраска (реактивная гиперемия), наполнение вен замедлено.
6. Чувствительность. Монофиламент 10 г в трёх точках каждой стопы и камертон 128 Гц; перед исследованием покажите ощущение на ладони больного. Не исследуйте на мозоли и рубце — результат будет ложным.
7. Мышцы и суставы. Оцените подвижность голеностопного и первого плюснефалангового суставов, тонус и объём мышц, укорочение ахиллова сухожилия (тыльное сгибание стопы при согнутом колене), высоту свода.
8. Рана. Определите форму, размер (длина × ширина в сантиметрах — измеряйте при каждом осмотре, фотографируйте), глубину, края (подрытые, омозолелые), дно (грануляции, фибрин, некроз, кость, сухожилие), отделяемое, запах, окружающую кожу. Зондируйте дно стерильным металлическим зондом: нащупывается ли кость.
9. Обувь и носки — осмотр обязателен: ищите гвозди, складки, швы, жёсткие стельки, пятна крови или гноя на носке.

Типичная локализация и причина язвы: под головками плюсневых костей и под подушечкой большого пальца — перегрузка переднего отдела; на тыльной поверхности пальцев и межпальцевых промежутках — давление обуви; на пятке — длительное лежание и ишемия; по латеральному краю стопы — деформация и ходьба на наружном крае; на кончиках пальцев — ишемия.

Признаки инфекции и тяжёлого поражения

При нейропатии и ишемии воспаление «стёрто»: отсутствуют боль и лихорадка. О глубокой инфекции говорят: гной, отёк, эритема более 2 см, крепитация (газ), «сосискообразный» палец, зловонное отделяемое, внезапная гипергликемия без причины, лейкоцитоз, SIRS. Влажная гангрена, крепитация или быстро распространяющаяся эритема — неотложное состояние.

Диагностика

Что нужно сделать каждому больному с язвой стопы

1. Оценить чувствительность: монофиламент 10 г (три точки: подушечка большого пальца, головки I и V плюсневых костей; нет защитной чувствительности при двух и более неверных ответах из трёх) плюс камертон 128 Гц на тыле межфалангового сустава большого пальца.
2. Оценить кровоток: пальпация пульса на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой, лодыжечно-плечевой индекс, допплерография артерий стопы, при необходимости пальце-плечевой индекс.
3. Оценить рану (глубина, размер, зондирование до кости) и признаки инфекции; определить степень по классификации.
4. Рентген стопы в двух проекциях.
5. Общий и биохимический анализы, глюкоза, HbA1c, креатинин и СКФ, СРБ, СОЭ; посев тканей из глубины раны после очистки (не мазок с поверхности).

Сосудистая оценка

Показатель	Интерпретация
ЛПИ ≤ 0,9	поражение артерий подтверждено
ЛПИ 0,91–0,99	пограничное значение
ЛПИ 1,0–1,4	норма
ЛПИ > 1,4 (в российских рекомендациях — более 1,3)	артерии несжимаемы, показатель недостоверен
Пальце-плечевой индекс < 0,7	поражение артерий
Пальцевое давление < 30 мм рт. ст.	тяжёлая ишемия, высокий риск большой ампутации
Транскутанное напряжение кислорода (TcPO₂) < 25 мм рт. ст.	заживление маловероятно без реваскуляризации
Лодыжечное давление < 50 мм рт. ст. или ЛПИ < 0,5	срочная консультация сосудистого хирурга

Ловушка: при диабете ЛПИ может быть нормальным или завышенным из-за кальциноза. Нормальный ЛПИ не исключает ишемию; ориентируйтесь на пальцевое давление, допплеровскую форму волны (монофазная кривая — признак поражения), TcPO₂. Перед реваскуляризацией выполняют дуплексное сканирование, КТ-, МР- или рентгеноконтрастную ангиографию.

Диагностика остеомиелита

Остеомиелит часто скрыт: нет лихорадки и боли. Его нужно подозревать при: язве, которая не заживает неделями; широкой и глубокой язве над костным выступом; видимой кости; «сосискообразном» (отёчном, красном, утолщённом) пальце; повторных инфекциях в одном и том же месте.

Поэтапный подход:

1. Зондирование до кости. Стерильным металлическим зондом проходят от дна язвы вглубь: ощущение твёрдой шероховатой поверхности кости — положительный результат. У больного с язвой и признаками инфекции положительная проба почти подтверждает остеомиелит; отрицательная у больного из группы низкого риска помогает его исключить.
2. Рентгенография стопы в двух проекциях. Первый визуализирующий метод: эрозии коркового слоя, разрежение, периостальная реакция, секвестры. Первые изменения появляются через 10–20 дней, поэтому нормальный снимок остеомиелит не исключает — повторите через 2–3 недели.
3. Лабораторные показатели. Высокая СОЭ (порядка 70 мм/ч и более) говорит в пользу остеомиелита, низкая (менее 30) делает его маловероятным; СРБ и лейкоциты менее информативны. Ни один показатель изолированно не подтверждает и не исключает диагноз.
4. МРТ — если диагноз остаётся неясным или нужно уточнить объём поражения: сниженный сигнал костного мозга на T1 и повышенный на T2/STIR; нормальный сигнал надёжно исключает остеомиелит. Реактивный отёк костного мозга при стопе Шарко, травме и после операций может давать ложноположительный результат. При недоступности МРТ — ПЭТ/КТ или сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами.
5. Биопсия кости (чрескожная или интраоперационная) с посевом и гистологией — лучший способ узнать возбудителя; показана при неясном возбудителе, неэффективности лечения и перед длительной антибактериальной терапией.

Микробиологическая диагностика

Посев берут из глубины раны после очистки (ткань, пунктат гноя, кость), а не с поверхности: поверхностный мазок отражает колонизацию. Не назначают антибиотик и не берут посев на неинфицированную язву.

Дифференциальный диагноз

Главные вопросы: нейропатическая или ишемическая язва? и инфекция или острая стопа Шарко?

• Острая нейроостеоартропатия Шарко: односторонняя красная, горячая (температура выше, чем на другой стопе, более чем на 2 °C), отёчная стопа после мелкой травмы, при сохранённом пульсе и обычно нормальных маркёрах воспаления. От целлюлита, остеомиелита и тромбоза глубоких вен отличается отсутствием раны и лихорадки; на МРТ изменения — в предплюсне и плюсне с деструкцией суставов, а не рядом с язвой.
• Остеомиелит: изменения на МРТ вблизи язвы и костного выступа, положительное зондирование до кости.
• Венозные и артериальные язвы другой природы: у венозных — локализация над лодыжкой, гиперпигментация, липодерматосклероз, отёк (см. Lower Extremity Ulcers).
• Васкулиты, гангренозная пиодермия, злокачественные язвы (плоскоклеточный рак, меланома), подагра, облитерирующий тромбангиит — при нетипичной локализации, быстром росте, отсутствии нейропатии и ишемии, отсутствии ответа на лечение; проводят биопсию края язвы.
• Целлюлит, рожа, тромбоз глубоких вен — красная отёчная стопа без раны.

Лечение

Алгоритм ведения больного с язвой диабетической стопы

1. 1

   Оценить тяжесть и срочность.

   • влажная гангрена, крепитация, абсцесс, некротизирующая инфекция, степень инфекции 4→госпитализация, срочная хирургическая санация, парентеральные антибиотики
   • иначе→переход к шагу 2
2. 2

   Определить форму: есть ли ишемия?

   • пульса нет, ЛПИ < 0,5, пальцевое давление < 30 мм рт. ст., TcPO₂ < 25 мм рт. ст.→срочное направление к сосудистому хирургу, реваскуляризация
   • пульс сохранён, нейропатическая язва→шаг 3
3. 3

   Разгрузка стопы — несъёмная повязка или ортез до колена при подошвенной язве без тяжёлой ишемии и острой инфекции.

4. 4

   Хирургическая обработка раны — острое иссечение некроза, мозолей и нежизнеспособных тканей, повторно по потребности.

5. 5

   Инфекция.

   • степень 1→антибиотики не нужны
   • степень 2–3→антибиотики по схеме, посев тканей, поиск глубокого очага и остеомиелита
   • остеомиелит→резекция кости или длительная антибактериальная терапия
6. 6

   Метаболический контроль и профилактика — компенсация диабета, отказ от курения, статин, антиагрегант, обучение, лечебная обувь.

7. 7

   Не заживает за 4 недели оптимальной терапии (уменьшение менее чем на 50 %) — → пересмотреть ишемию, инфекцию, остеомиелит, разгрузку; рассмотреть дополнительные методы.

Лечение проводит мультидисциплинарная команда (эндокринолог, сосудистый и гнойный хирург, ортопед/подиатр, инфекционист, специалист по ранам, медсестра): так меньше больных теряют ногу. Когда команды нет, хирург берёт на себя координацию: решает, кого и когда подключить.

Принципы

Лечение складывается из шести направлений: разгрузка, обработка раны, контроль инфекции, восстановление кровотока, компенсация диабета и профилактика рецидива. Нельзя ограничиться «хорошей повязкой» или антибиотиком: рана не заживёт, пока давление не снято, артерии не проходимы, а очаг инфекции не санирован.

Разгрузка

Разгрузка — главное условие заживления нейропатической подошвенной язвы. Больной с потерей чувствительности не чувствует боли и продолжает ходить на язве; без полного снятия давления ни повязки, ни антибиотики не помогут.

Выбор устройства:

Ситуация	Устройство
Подошвенная нейропатическая язва переднего или среднего отдела, нет тяжёлой ишемии и глубокой инфекции	несъёмное устройство до колена: тотальный контактный гипс (в российских рекомендациях — индивидуальная разгрузочная повязка) или несъёмный ортез-«ходунок»
То же, но несъёмное устройство невозможно	съёмный ортез до колена, закрытый как несъёмный (стяжка, обмотка) или съёмный; больного предупреждают, что снимать нельзя
Тяжёлая ишемия, активная глубокая инфекция, абсцесс	несъёмное устройство противопоказано; нагрузку уменьшают постельным режимом, костылями, разгрузочной обувью, санируют очаг
Язва пятки, тыла стопы, пальцев	индивидуальный выбор: ортез с вырезом, подушки, разгрузка пятки; костыли, кресло
Любая язва + невозможность опоры	кресло-коляска, костыли, постельный режим

Что даёт несъёмное устройство: снижает давление под передним отделом стопы на 80–90 % и не позволяет больному «забыть» или снять разгрузку. Съёмные приспособления носят неполный день, и именно поэтому они работают хуже.

Техника наложения тотального контактного гипса (краткая схема):

1. Осмотреть кожу, обработать рану, выбрать повязку; защитить межпальцевые промежутки ватой, костные выступы (лодыжки, головку малоберцовой кости, гребень большеберцовой) — мягкой прокладкой.
2. Больного уложить на живот или на спину с согнутым коленом, стопу удерживать в нейтральном положении (угол 90° к голени).
3. Главная особенность контактного гипса — минимальная подкладка: тонкий трикотажный чулок и защита костных выступов (лодыжки, гребень большеберцовой кости, тыл стопы, пальцы). Затем гипсовый или полимерный бинт накладывают плотно по контуру стопы и голени, чтобы нагрузка распределялась по всей поверхности.
4. Не оставлять складок — они создают новые зоны давления; не делать гипс тугим.
5. Подошву усилить или добавить ходовую подошву; научить ходьбе.
6. Гипс меняют примерно раз в неделю (раньше — при ослаблении, насыщении отделяемым, боли, лихорадке); при каждой смене осматривают кожу и рану, измеряют, обрабатывают.
7. Предупредить больного: при боли, жжении, неприятном запахе, лихорадке, гипс не снимать самому, а немедленно прийти.

Когда несъёмное устройство не подходит: глубокая активная инфекция, значительная ишемия, обильное отделяемое или необходимость часто осматривать рану, гангрена, непереносимость. Тогда используют съёмный ортез до колена или до щиколотки, пока инфекция и ишемия не контролируются, а затем переходят на несъёмный. Компромисс для ран, за которыми нужно наблюдать, — гипс с вентральным окном: он остаётся фактически несъёмным, но даёт доступ к ране.

Если консервативная разгрузка не помогает (хирургическая разгрузка — в центре, вне активной инфекции и тяжёлой ишемии): язва под головкой плюсневой кости — удлинение ахиллова сухожилия, резекция головки плюсневой кости или остеотомия; язва большого пальца — артропластика сустава; язва кончика гибкого малого пальца — тенотомия сгибателей.

Важно: во время ношения гипса нужен регулярный контроль кожи, раны и общего состояния (скрытая инфекция).

Хирургическая обработка раны

Цель — превратить хроническую, омозолелую, покрытую биоплёнкой рану в «свежую», способную заживать. Выполняет врач, знающий анатомию стопы, чаще всего острой обработкой: скальпелем, ножницами, кюреткой (аутолитические, ферментные, ультразвуковые и лазерные методы её не заменяют; личиночная обработка — запасной вариант для влажных ран с фибрином, когда острая обработка невозможна или слишком болезненна).

Поэтапно:

1. Обезболивание не требуется при полной потере чувствительности, но в ишемизированных и чувствительных тканях применяют местное обезболивание или проводниковую анестезию.
2. Очистка кожи вокруг раны, снятие мозолей по периметру; именно мозоль создаёт давление и «подпирает» язву.
3. Иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей, фибрина, подрытых краёв до кровоточащей ткани (лишь в зоне, где кровоснабжение достаточно).
4. Ревизия раны зондом: ходы, карманы, затёки, контакт с костью или сухожилием; при необходимости — вскрытие карманов.
5. Забор материала из глубины раны (ткань, кость) на посев и гистологию.
6. Промывание физиологическим раствором или раствором антисептика без агрессивного давления.
7. Выбор повязки, документирование (размер, глубина, фото).

Частота: по потребности — чаще раз в 1–2 недели, пока рана не очистится. При ишемии объём иссечения ограничивают (до реваскуляризации удаляют только то, что необходимо для дренажа гнойника); при сухой гангрене пальца без инфекции тактика — наблюдение и реваскуляризация, а не «агрессивная некрэктомия».

Обработка в операционной показана при: абсцессе, флегмоне, газовой инфекции, некротизирующем фасциите, обширном некрозе, остеомиелите, требующем резекции, распространённом процессе с тяжёлой интоксикацией.

Повязки и дополнительные методы

Ни один вид повязки не заживляет язву сам по себе: повязка создаёт условия, а заживление определяют разгрузка, кровоток, контроль инфекции и компенсация диабета. Повязку выбирают по состоянию раны:

Состояние раны	Задача	Повязка
Сухая, с корками, некроз без инфекции и ишемии	увлажнить, облегчить аутолиз	гидрогель; под контролем хирурга
Сухой ишемический струп или гангрена без инфекции	сохранить сухим и целым, не вскрывать до оценки кровотока	сухая асептическая повязка; наблюдение; реваскуляризация; влажные и окклюзионные повязки не применяют
Умеренно влажная, гранулирующая	поддерживать влажную среду	гидроколлоид, плёнки, мазевые сетки
Обильное отделяемое	впитывать, защищать кожу	альгинаты, гидроволокно, пенные повязки
Инфицированная	устранить очаг	вскрытие, дренирование, иссечение и системные антибиотики; поверхностные антимикробные повязки, серебро, мёд и местные антисептики инфекцию не лечат и не должны заменять санацию
Глубокая, полостная	заполнять полость	гидроволокно, альгинат, тампон по полости, затем вторичная повязка

Правила ухода: смена повязки по потребности (при пропитывании или ежедневно при инфекции); не использовать перекись водорода, спирт, йод и сильные антисептики в хронической ране без показаний; не накладывать тугие повязки; защищать окружающую кожу; не использовать мази, мацерирующие края.

Дополнительные методы (обычно в специализированных центрах, если за 4 недели адекватного лечения улучшения нет):

• Отрицательное давление — для послеоперационных ран после обширных санаций и ампутаций, не для небольших поверхностных язв.
• Гипербарическая оксигенация — при нейроишемических язвах, не заживающих при оптимальной стандартной терапии (эффективность неоднозначна).
• Плацентарные продукты, аутологичные лейкоцитарно-тромбоцитарные пластыри, повязки с сахарозооктасульфатом — по решению центра.
• Факторы роста и клеточные эквиваленты кожи рутинно не применяют.
• Кожная пластика — после очищения и грануляции раны.

Лечение инфекции

Антибиотики назначают только при клинических признаках инфекции (степень 2 и выше); неинфицированную язву антибиотиками не лечат и не «профилактируют». Перед началом берут посев тканей из глубины раны.

Возбудители. При лёгкой инфекции без предшествующих антибиотиков — Грам-положительные кокки (Staphylococcus aureus, бета-гемолитические стрептококки). При среднетяжёлой, тяжёлой и хронической инфекции — полимикробная флора: стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, анаэробы (при ишемии и некрозе), изредка Pseudomonas aeruginosa (чаще в тёплом климате и после длительного лечения).

Эмпирический выбор (подробные дозы — в статье «Антимикробная терапия диабетической стопы и остеомиелита»):

Ситуация	Типичные режимы
Лёгкая инфекция, без осложнений	цефалексин, диклоксациллин (оксациллин)
Лёгкая, риск MRSA	линезолид, ко-тримоксазол, клиндамицин, доксициклин
Среднетяжёлая и тяжёлая, без особых рисков	амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорин II–III поколения
Среднетяжёлая и тяжёлая, риск Pseudomonas	пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин, меропенем или имипенем
Ишемия, некроз, зловонное отделяемое (анаэробы)	пиперациллин/тазобактам или эртапенем ± метронидазол
Среднетяжёлая и тяжёлая, риск MRSA	ванкомицин, даптомицин, линезолид

Рутинное покрытие Pseudomonas в умеренном климате не нужно. Тигециклин не используют. При тяжёлой инфекции (степень 4) лечение начинают внутривенно и сочетают с срочной санацией; позднее, после стабилизации, переходят на пероральный приём.

Дозы основных препаратов (взрослые, нормальная функция почек):

Препарат	Внутрь	Внутривенно
Амоксициллин/клавуланат	875/125 мг каждые 12 ч	—
Ампициллин/сульбактам	—	3 г каждые 6 ч
Цефалексин	500 мг каждые 6 ч	—
Цефтриаксон	—	1–2 г каждые 24 ч
Пиперациллин/тазобактам	—	4,5 г каждые 6 ч
Эртапенем	—	1 г каждые 24 ч
Меропенем	—	1 г каждые 8 ч
Ципрофлоксацин	500–750 мг каждые 12 ч	400 мг каждые 8–12 ч
Левофлоксацин	750 мг каждые 24 ч	750 мг каждые 24 ч
Клиндамицин	300–450 мг каждые 6–8 ч	600–900 мг каждые 8 ч
Доксициклин	100 мг каждые 12 ч	100 мг каждые 12 ч
Линезолид	600 мг каждые 12 ч	600 мг каждые 12 ч
Метронидазол	500 мг каждые 8 ч	500 мг каждые 8 ч
Ванкомицин	—	15–20 мг/кг каждые 8–12 ч (по AUC)

При снижении СКФ дозы корректируют; взаимодействия, нежелательные реакции и проникновение в кость — в статье «Антимикробная терапия диабетической стопы и остеомиелита».

Продолжительность:

Ситуация	Срок
Лёгкая инфекция мягких тканей	1–2 недели
Среднетяжёлая и тяжёлая инфекция мягких тканей	2–4 недели
Остеомиелит: кость полностью удалена	2–5 дней
Остеомиелит: положительный край резекции	3 недели
Остеомиелит без операции или с остающейся некротизированной костью	6 недель

В российских рекомендациях (2015) сроки при остеомиелите указаны иначе: после резекции поражённой кости — 2–4 недели, без хирургического лечения — 4–6 недель; обязательны бактериологический посев и учёт чувствительности. Различие отражает давность документа, поэтому ориентируются на актуальные международные сроки, оценивая клиническую динамику, СОЭ и состояние раны.

Хирургическая санация гнойного очага стопы

Флегмона и глубокий абсцесс стопы при диабете развиваются быстро и скрыто (нет боли и лихорадки). Принципы операции:

1. Срочность: при средней и тяжёлой инфекции операцию выполняют в первые 24–48 часов вместе с антибиотиками; ранняя санация (до 72 часов) связана с меньшей частотой высоких ампутаций. При глубоком абсцессе, некротизирующей инфекции, влажной гангрене — немедленно. Если есть ишемия, срочно привлекают и хирурга, и сосудистого хирурга: они вместе решают, что делать первым — дренирование или реваскуляризацию.
2. Анатомия. Подошву делят на медиальное, центральное, латеральное и межкостное пространства; инфекция чаще всего распространяется по центральному подошвенному пространству и по сухожильным влагалищам сгибателей вверх, в голень. Поэтому разрез делают с учётом хода сухожилий и сосудов и вскрывают все затёки.
3. Разрезы продольные, достаточной длины, на подошве — по анатомическим линиям; контрапертуры в нижних отделах; сохраняют жизнеспособные сухожилия и кожные лоскуты.
4. Объём: иссекают весь некроз и нежизнеспособные ткани; рану промывают; оставляют широко открытой или дренированной, не ушивают наглухо.
5. Посев из глубины раны (ткань, гной, кость) — до или во время операции.
6. Повторные ревизии: через 24–72 часа оценивают раны и при необходимости повторно иссекают, пока рана не станет чистой; только затем решают о закрытии или реконструкции.
7. Одновременно — внутривенные антибиотики, коррекция гликемии, инфузионная терапия, при ишемии — срочная оценка возможности реваскуляризации.

Остеомиелит: операция или антибиотики

Остеомиелит диабетической стопы можно лечить и операцией, и антибиотиками; выбор зависит от ситуации.

Достаточно антибактериальной терапии (около 6 недель), если: остеомиелит ограничен костями переднего отдела стопы (фаланга, головка плюсневой кости), нет абсцесса, влажной гангрены и тяжёлой ишемии, нет деструкции сустава, больной может наблюдаться и принимать препараты.

Показана операция, если: абсцесс, влажная гангрена, некротизирующая инфекция или распространяющийся гнойный процесс; обширная деструкция кости или сустава; сухожильно-костный некроз; неэффективность антибиотиков за 2–4 недели; остеомиелит в области пятки или заднего отдела стопы с угрозой для всей стопы; остеомиелит над стабильным остеосинтезом.

Операция — резекция поражённой кости (фаланги, головки плюсневой кости, пяточной кости по показаниям, при необходимости — ампутация пальца или луча): удаляют всю поражённую кость до здоровой ткани; край резекции отправляют на посев и гистологию — от результата зависит длительность антибиотиков (см. таблицу выше). После резекции головок плюсневых костей меняется нагрузка на стопу, поэтому необходимы ортез и наблюдение.

Восстановление кровотока при ишемии

Реваскуляризация — первый этап хирургического лечения нейроишемической и ишемической формы (российские рекомендации). Показания: нет пульса на стопе, монофазная или отсутствующая допплеровская кривая, лодыжечное давление ниже 100 мм рт. ст. или пальцевое ниже 60, язва не заживает за 4–6 недель, TcPO₂ ниже 25–30 мм рт. ст., пальцевое давление ниже 30. Не откладывать: чем позже восстановлен кровоток, тем выше риск потери конечности; направление к сосудистому хирургу должно происходить сразу, как только выявлена ишемия. Цель — прямой пульсирующий кровоток минимум по одной артерии стопы, лучше в ангиосоме язвы.

Выбор метода индивидуален: эндоваскулярный (ангиопластика, стентирование) предпочтителен при коротких стенозах, высоком хирургическом риске, отсутствии аутовены; открытое шунтирование (при адекватной подкожной вене) бывает более долговечным при протяжённом поражении у больных с приемлемым операционным риском. Подробнее — Surgical Revascularization.

При влажной гангрене и флегмоне сначала выполняют нерадикальную санацию (дренирование, удаление явно нежизнеспособных тканей), а радикальную обработку — после реваскуляризации.

Показания к хирургическому лечению

Показание	Объём вмешательства
Абсцесс, флегмона, влажная гангрена, некротизирующий фасциит	экстренное вскрытие, дренирование, иссечение некроза
Остеомиелит с показаниями к операции	резекция поражённой кости
Ишемия	реваскуляризация (эндоваскулярная или шунтирование)
Деформация, ведущая к рецидивам язв	коррекция (ахиллотомия, резекция головок плюсневых костей, остеотомии) — вне активной инфекции, в специализированном центре
Некроз, неспасаемая стопа	ампутация

Ампутации

Решение об ампутации принимается только после оценки возможности реваскуляризации (сосудистый хирург, ангиография). Исключения — жизнеугрожающий сепсис из конечности или нетранспортабельный лежачий больной.

Показания к первичной ампутации без попытки реваскуляризации: функционально неспасаемая стопа, нефункциональный исходный статус (лежачий больной), очень короткая ожидаемая продолжительность жизни, отсутствие шансов на заживление, жизнеугрожающая инфекция.

Принцип — наиболее дистальный уровень, который заживёт и позволит ходить. Условия заживления на любом уровне: достаточный кровоток (по объективным данным — пальцевое давление, ЛПИ, TcPO₂, а не только по пульсу; при необходимости реваскуляризация до или одновременно с ампутацией), санированная инфекция, компенсированный диабет и питание. Основные уровни:

Уровень	Когда применяют
Ампутация пальца (на уровне плюснефалангового сустава)	гангрена или остеомиелит пальца при сохранённом кровотоке
Резекция луча (палец + часть плюсневой кости)	инфекция или остеомиелит, перешедшие на плюсневую кость; некроз межпальцевого промежутка; удаление нескольких лучей дестабилизирует передний отдел
Трансметатарзальная ампутация (на уровне плюсневых костей)	обширное поражение переднего отдела при хорошем кровотоке в заднем; сохраняет опорную стопу, но риск эквинусной деформации — рассматривают удлинение ахиллова сухожилия
Ампутация по Лисфранку (предплюсне-плюсневая)	утрата переднего отдела за пределами трансметатарзального уровня; короткое плечо рычага, риск косолапости, часто нужна балансировка сухожилий
Ампутация по Шопару (среднепредплюсневая)	обширное поражение среднего отдела при сохранённой пятке; высокий риск эквинусной деформации, нужны балансировка сухожилий и ортез
Ампутация по Сайму (на уровне голеностопа)	переднюю и среднюю часть стопы сохранить нельзя, но пяточная подушка жизнеспособна; опорная культя; требует сохранного кровотока по задней большеберцовой артерии
На уровне голени (ниже колена)	поражение стопы, не поддающееся более дистальному сохранению; при кровотоке достаточном для заживления
На уровне бедра (выше колена)	тяжёлая ишемия или инфекция без шанса на заживление ниже, нефункциональный больной

Как проводят: при инфекции — двухэтапно: первым этапом вскрывают и удаляют инфицированный очаг, оставляя рану открытой; когда инфекция купирована и кровоток достаточен, выполняют окончательную ампутацию с ушиванием. Культю формируют с минимальной травмой тканей, без натяжения кожи, ориентируясь на жизнеспособность кровоточащих краёв. После операции — разгрузка, перевязки, контроль глюкозы и кровотока, ранняя активизация.

Что обсудить с больным: ампутация не «конец лечения», а часть программы: после неё больному нужен протез/ортопедическая обувь, реабилитация, контроль второй стопы (риск язвы на ней высок).

Метаболическая и сосудистая коррекция

• Гликемия: индивидуальные цели, инсулин при инфекции и тяжёлом течении; целевая гликемия в стационаре — натощак ниже 7,8 ммоль/л, случайная — ниже 10 ммоль/л. Строгий контроль уменьшает риск ампутации, но заживление он ускоряет не сам по себе.
• Артериальное давление, статин (высокой интенсивности при ишемии), антиагрегант; отказ от курения.
• Оценка функции почек (контраст при ангиографии, нефротоксичные антибиотики).
• Ингибиторы SGLT2 при активной язве обычно не начинают, а при выраженной ишемии и инфекции временно отменяют (риск кетоацидоза).

Нейропатия: боль

Болевая нейропатия лечится отдельно (прегабалин, габапентин, дулоксетин, амитриптилин); см. Diabetic Neuropathy. Не путать боль при нейропатии с болью покоя при критической ишемии.

Стопа Шарко

Острую стопу Шарко (красная, тёплая, отёчная стопа с сохранённым пульсом) нужно подозревать и немедленно иммобилизировать, не дожидаясь рентгенологических изменений:

• первый выбор — несъёмное устройство до колена (гипс или ортез), срок 3–12 месяцев, пока разница температур между стопами не станет менее 2 °C в течение 4–6 недель;
• при активной стадии нагрузка ограничена (костыли);
• бисфосфонаты, кальцитонин, паратгормон и метилпреднизолон не рекомендованы;
• хирургия (резекция выступов, артродез, коррекция деформации) — при нестабильности, тяжёлой деформации и рецидивах язв, в стадию консолидации.

Осложнения

• Инфекционные: абсцесс и флегмона стопы, остеомиелит, септический артрит, некротизирующий фасциит, газовая инфекция, сепсис (см. Sepsis).
• Ишемические: критическая ишемия конечности, сухая и влажная гангрена.
• Ортопедические: стопа Шарко и деформации, рецидивирующие язвы.
• Ампутации (малые и большие) и их последствия: инвалидизация, риск ампутации на второй ноге, фантомные боли.
• Системные: декомпенсация диабета, кетоацидоз, острое повреждение почек (контраст, антибиотики), сердечно-сосудистые события.

Прогноз

Язва стопы — признак высокого общего риска: смертность таких больных выше, чем у больных диабетом без язвы, и сопоставима со многими злокачественными опухолями. Даже зажившая язва остаётся маркёром высокого риска инфаркта, инсульта и смерти; после высокой ампутации большинство больных не доживают до пяти лет; язва нередко возвращается в течение года.

Прогноз заживления хуже при ишемии, инфекции, остеомиелите, большой площади и глубине раны, почечной недостаточности (диализ), курении, неудовлетворительной разгрузке и позднем обращении. Если за 4 недели оптимального лечения площадь не уменьшилась хотя бы на 50 %, переоценивают ишемию, инфекцию, остеомиелит и разгрузку.

Профилактика

Профилактика — самая недоиспользуемая часть помощи: скрининг, обучение больного и подходящая обувь заметно уменьшают число язв и ампутаций.

1. Ежегодный скрининг стоп у каждого больного диабетом: осмотр кожи и деформаций, монофиламент плюс второй тест (камертон или Ipswich touch test), пульс и ЛПИ; при каждом посещении — у больных с язвой или ампутацией в анамнезе (категория 3). Частота дальнейшего наблюдения определяется категорией риска (см. таблицу выше).
2. Обучение больного (индивидуальное, не групповое при наличии язв; повторяющееся): ежедневный осмотр стоп (зеркало или помощь родных), никогда не ходить босиком, проверять обувь перед надеванием, обрабатывать ногти и мозоли только у специалиста, мыть и сушить стопы (особенно межпальцевые промежутки), увлажнять сухую кожу кремом (не между пальцами), не греть ноги грелкой, немедленно обращаться при любой ране, покраснении и отёке.
3. Лечение мозолей и ногтей — удаление гиперкератоза подиатром.
4. Лечебная обувь: при категории 1 без деформаций — удобная обувь по размеру; при деформациях — обувь увеличенной глубины с индивидуальными стельками; при категории 3 (зажившая подошвенная язва) — индивидуальная ортопедическая обувь с доказанным разгружающим эффектом (снижение пикового давления под стопой, в идеале ниже 200 кПа). Эффективна только если больной носит её большую часть времени бодрствования (не менее 60–80 %).
5. Домашний термометрический контроль для категорий 2–3: при разнице температур между соответствующими точками стоп более 2,2 °C — снижать нагрузку и обращаться к врачу.
6. Хирургическая профилактика при повторных язвах на фоне деформации: ахиллотомия, резекция головок плюсневых костей, остеотомии.
7. Контроль диабета и сосудистых факторов: гликемия, АД, липиды, отказ от курения.
8. Наблюдение мультидисциплинарной командой (школа диабета, кабинет диабетической стопы). После заживления остеомиелита — наблюдение 6–12 месяцев.