Тромбоэмболия лёгочной артерии у хирургических больных

Определение

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка лёгочных артерий тромбом, чаще всего из глубоких вен ног и таза. ТЭЛА и тромбоз глубоких вен составляют единую болезнь — венозную тромбоэмболию (ВТЭ). Хирургический больной — самый предсказуемый пациент с ВТЭ: известен момент риска (операция), известны факторы (рак, объём вмешательства, неподвижность), и значительная часть событий предотвращается.

Эта статья — о том, что должен делать хирург: оценить риск, предотвратить, быстро распознать и правильно лечить послеоперационную ТЭЛА, включая выбор реперфузии у больного со свежей раной. Общая нозология ТЭЛА — в статье Pulmonary Embolism.

Ключевые положения

• У хирургического больного D-димер почти всегда повышен, его отрицательная ценность утрачена: при клиническом подозрении ТЭЛА сразу выполняют КТ-ангиографию лёгочных артерий.
• Тактику определяет гемодинамика. Нестабильность (шок, остановка, стойкая гипотензия) — высокий риск: реперфузия без дальнейшей стратификации. У стабильных — шкалы PESI/sPESI, функция правого желудочка и тропонин.
• Антикоагуляцию начинают сразу при высокой вероятности и допустимом риске кровотечения, не дожидаясь визуализации. В раннем послеоперационном периоде предпочтителен внутривенный нефракционированный гепарин (управляем, быстро отменяется).
• Системный тромболизис при свежей операции чаще противопоказан (крупная операция менее 3 недель назад). При высоком риске выбирают катетерную тромбэктомию или хирургическую эмболэктомию.
• Профилактика эффективна и обязательна: оценка риска (шкала Каприни), низкомолекулярный гепарин за 2–12 часов до операции, продолжение не менее 7–10 дней; после больших онкологических операций на животе и тазу — 4 недели.
• Кава-фильтр — только при абсолютном противопоказании к антикоагуляции или рецидиве на адекватной антикоагуляции; ставят с планом удаления.
• Длительность лечения: при ТЭЛА, спровоцированной операцией, — 3 месяца; при активном раке или неспровоцированном эпизоде — продлённая терапия.

Эпидемиология

ВТЭ — одно из самых частых предотвратимых осложнений госпитализации. ТЭЛА остаётся одной из ведущих причин внутрибольничной смерти. Распределение по тяжести при поступлении: гемодинамическая нестабильность — 10–20 % больных.

• Центральная ТЭЛА (главные и долевые артерии) — около 60 % случаев, сегментарная — около трети, субсегментарная — 5 %.
• «Седловидный» эмбол — 2–10 %; прогноз зависит от гемодинамики, а не от формы тромба.
• Рецидив после первого эпизода часто проявляется как ТЭЛА; его летальность вдвое выше, чем после тромбоза глубоких вен.
• Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия развивается у 2–4 % перенёсших ТЭЛА.

Этиология и факторы риска

Триада Вирхова: стаз, повреждение эндотелия, гиперкоагуляция. Хирургическое вмешательство воздействует на все три.

Группа	Факторы
Операция	общая анестезия более 30 минут, большая абдоминальная и тазовая хирургия, онкологические операции, ортопедические (эндопротезирование, переломы), нейрохирургия, лапаротомия
Больной	активный рак, возраст, ожирение, предшествующая ВТЭ, наследственные и приобретённые тромбофилии (антифосфолипидный синдром, мутации факторов V и II, дефицит естественных антикоагулянтов), беременность и послеродовый период, гормональная терапия, сердечная недостаточность
Течение	иммобилизация (постельный режим 3 дня и более), центральный венозный катетер, сепсис, пневмония, травма, парез и паралич
Источник эмболии	проксимальные вены ног и таза: около 40 % больных с симптомной ТЭЛА имеют проксимальный тромбоз; также вены таза и нижняя полая вена

Патогенез

1. Тромб формируется в венах (чаще клапанные карманы вен голени) на фоне стаза и гиперкоагуляции; фрагмент отрывается и по нижней полой вене и правым камерам сердца попадает в лёгочную артерию.
2. Перегрузка правого желудочка. Нарастает давление в лёгочной артерии при перекрытии около 30–50 % сечения русла; присоединяются гипоксическая вазоконстрикция и вазоконстрикция, вызванная тромбоксаном А₂ и серотонином. Тонкостенный правый желудочек не способен развить среднее давление в лёгочной артерии выше 40 мм рт. ст.
3. Порочный круг: дилатация правого желудочка → трикуспидальная регургитация → смещение межжелудочковой перегородки, снижение наполнения левого желудочка → падение выброса и артериального давления → ишемия правого желудочка → дальнейшее падение. Это главная причина смерти при тяжёлой ТЭЛА.
4. Нарушение газообмена: вентиляционно-перфузионное несоответствие, шунт, гипоксемия; инфаркт лёгкого вызывает плевральную боль.
5. Дестабилизация через 24–48 часов возможна из-за воспаления миокарда правого желудочка, поэтому больных промежуточного высокого риска наблюдают в первые 24–72 часа.

Классификация

По гемодинамике и риску ранней смерти (ESC 2019)

Категория	Определение	Ранняя летальность
Высокий риск	остановка кровообращения, обструктивный шок, стойкая гипотензия (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст. или падение на 40 и более более 15 минут)	около 25–65 %
Промежуточно-высокий	стабилен, PESI III–V или sPESI 1 и более, дисфункция правого желудочка и повышенный тропонин (оба)	около 3–15 %
Промежуточно-низкий	стабилен, PESI III–V или sPESI 1 и более, один из признаков (дисфункция правого желудочка или тропонин) или ни одного	ниже
Низкий	PESI I–II или sPESI 0, нормальные правый желудочек и биомаркеры	около 1 %

Шкалы: sPESI — 6 признаков по 1 баллу (возраст старше 80, рак, хроническое кардиопульмональное заболевание, частота пульса 110 и более, систолическое давление ниже 100, SpO₂ ниже 90 %); sPESI 0 — низкий риск (около 1 % за 30 дней), 1 и более — около 11 %. PESI — 11 переменных, классы I–V; I–II — низкий риск.

Новая классификация AHA/ACC 2026

Категории A–E: A — случайная; B — симптомная лёгкая (B1 — субсегментарная, B2 — сегментарная и выше); C — повышенной тяжести (C1 — норма правого желудочка и биомаркеров, C2 — отклонение одного показателя, C3 — отклонения и правого желудочка, и биомаркера); D — начинающаяся кардиопульмональная недостаточность (D1 — транзиторная гипотензия, D2 — «нормотензивный шок» с гипоперфузией без стойкой гипотензии); E — явная недостаточность (E1 — стойкая гипотензия или кардиогенный шок, E2 — рефрактерный шок или остановка). Новая категория D выделяет ранее недооценённую группу.

По срокам

Острая — до 14 дней, подострая — 2–12 недель, хроническая — более 12 недель (эксцентричные дефекты, «паутины», кальцинаты на КТ).

Клиническая картина

Картина неспецифична: как минимум один из четырёх симптомов — одышка, боль в груди, синкопе, кровохарканье — есть у 94 % больных.

Симптом или признак	Частота
Одышка	64–84 %
Тахипноэ (20 в минуту и более)	60–90 %
Плевральная боль	39–74 %
Кашель	50–60 %
Синкопе или предобморок	9–26 %
Кровохарканье	5–28 %
Тахикардия (100 и более)	40–58 %
Гипотензия (ниже 90 мм рт. ст.)	5–10 %
Гипоксемия	около 70 % (до 40 % имеют нормальную сатурацию)

Признаки правожелудочковой перегрузки: набухание шейных вен, громкий второй тон над лёгочной артерией, парастернальный толчок, ритм галопа справа, систолический шум трикуспидальной регургитации. Односторонний отёк и боль в ноге — признаки тромбоза глубоких вен (у 40 %).

Послеоперационная ТЭЛА нередко проявляется внезапной одышкой, тахикардией, снижением сатурации, падением давления, обмороком при первой активизации; события возможны и после выписки.

Что делать у постели

1. Оценить ABC и гемодинамику: давление, пульс, сатурация, диурез, сознание.
2. Подать кислород; при нестабильности — венозный доступ, мониторинг.
3. Оценить вероятность по шкале Уэллса (или Женевы).
4. ЭКГ (чаще тахикардия; инверсия T в V1–V3 — самый чувствительный признак перегрузки правого желудочка; S1Q3T3 специфичен, но редок), тропонин.
5. Прикроватная эхокардиография при нестабильности: признаки перегрузки правого желудочка достаточны для решения о реперфузии, если КТ недоступна немедленно.
6. При стабильности — КТ-ангиография лёгочных артерий.

Диагностика

Алгоритм

1. Нестабильный больной: прикроватная эхокардиография → при перегрузке правого желудочка и отсутствии другой причины — реперфузия; КТ — когда стабилизируется.
2. Стабильный больной: клиническая вероятность → D-димер (только если вероятность низкая или промежуточная) → КТ-ангиография.
3. Хирургический больной: D-димер неинформативен (повышен после операции) — при подозрении сразу КТ-ангиография.

Оценка вероятности по шкалам

Шкала Уэллса (упрощённая): альтернативный диагноз менее вероятен — 1; клинические признаки тромбоза глубоких вен — 1; пульс выше 100 — 1; тромбоз или ТЭЛА в анамнезе — 1; иммобилизация 3 дня и более или операция менее 4 недель — 1; рак — 1; кровохарканье — 1. Сумма 1 и менее — ТЭЛА маловероятна; более 1 — вероятна. Пересмотренная шкала Женевы использует только объективные признаки.

D-димер и КТ

• D-димер (порог 500 нг/мл; у лиц старше 50 лет — возраст × 10) исключает ТЭЛА при низкой и промежуточной вероятности; при высокой вероятности не измеряют. У хирургических больных не информативен.
• КТ-ангиография — стандарт: чувствительность до 100 %, специфичность около 89 %; риск ВТЭ после отрицательной КТ — 0,5–1,3 %. При расхождении клиники и КТ нужно дообследование (при высокой вероятности отрицательная КТ даёт лишь 60 % отрицательной предсказательной ценности). Отношение правый/левый желудочек 1,0 и более — независимый предиктор смерти.
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия — при противопоказаниях к контрасту (аллергия, тяжёлая почечная недостаточность), у молодых женщин и беременных.
• Эхокардиография: признаки — дилатация правого желудочка (отношение к левому более 0,9), признак МакКоннелла, уплощение межжелудочковой перегородки, TAPSE менее 16 мм. Для подтверждения диагноза у стабильных больных недостаточна.

Правила исключения без визуализации (для небольшой части больных)

Эти правила разработаны для амбулаторных и приёмных больных; у только что оперированных они почти не применимы, но их знание нужно для понимания алгоритмов.

• Правило PERC — при низкой вероятности (менее 15 %) и отсутствии всех 8 критериев (возраст менее 50 лет, пульс менее 100, SpO₂ выше 94 %, нет односторонней отёчности ноги, нет кровохарканья, нет недавней операции или травмы, нет ВТЭ в анамнезе, нет приёма гормонов) ТЭЛА исключается без анализов. Европейские рекомендации его не включают, американские поддерживают.
• Алгоритм YEARS: три пункта (признаки тромбоза глубоких вен, кровохарканье, «ТЭЛА наиболее вероятна»); при 0 пунктов порог D-димера 1000 мкг/л, при 1 и более — 500 мкг/л; позволяет избежать КТ почти у половины больных.
• Возрастной порог D-димера для больных старше 50 лет (возраст × 10 мкг/л) повышает долю исключений без потери безопасности.
• Пороги безопасности: любая стратегия допустима, если частота пропущенной ВТЭ за 3 месяца менее 2 %.

ЭКГ при ТЭЛА: синусовая тахикардия (около трети), инверсия T в V1–V3 (около пятой части; самый чувствительный признак перегрузки правого желудочка при массивной и субмассивной ТЭЛА), S1Q3T3 (около 15 %), блокада правой ножки (около 14 %); у 10–25 % больных ЭКГ нормальна. Подробнее — ECG in Pulmonary Embolism.

Биомаркеры: тропонин повышает риск ранней смерти (в 5 раз), NT-proBNP 600 пг/мл и выше — повышенный риск, низкие значения почти исключают неблагоприятный исход. Универсального порога тропонина для ТЭЛА нет.

Стратификация

1. Гемодинамика → при нестабильности — высокий риск, реперфузия.
2. sPESI/PESI → низкий риск (возможна ранняя выписка).
3. При sPESI 1 и более — оценка правого желудочка (эхокардиография или КТ) и тропонина: оба положительны — промежуточно-высокий, иначе — промежуточно-низкий.

Даже среди больных низкого риска по шкале у трети есть дисфункция правого желудочка, и их переводят в промежуточно-низкий риск.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличия
Инфаркт миокарда	боль и динамика ЭКГ, тропонин, коронарография
Острая сердечная недостаточность, отёк лёгких	признаки левожелудочковой недостаточности, ЭхоКГ
Пневмония, плеврит	лихорадка, инфильтрат
Пневмоторакс	рентгенография, УЗИ
Тампонада сердца, расслоение аорты	ЭхоКГ, КТ-ангиография
Шок другого генеза (кровотечение, сепсис)	гемоглобин, лактат, источник
Послеоперационная лёгочная недостаточность, ателектаз	рентгенография
Паническая атака, тревога	диагноз исключения

Лечение

Алгоритм ведения ТЭЛА у хирургического больного

1. 1

   Подозрение: — оценка гемодинамики, кислород, венозный доступ, ЭКГ, тропонин; при высокой вероятности и допустимом риске кровотечения — эмпирический гепарин.

2. 2

   Нестабильный (высокий риск): — прикроватная эхокардиография → нефракционированный гепарин внутривенно → реперфузия:

   • нет противопоказаний (операция более 3 недель назад)→системный тромболизис альтеплазой;
   • свежая операция или противопоказания→катетерная тромбэктомия или хирургическая эмболэктомия; мультидисциплинарная команда (PERT);
   • рефрактерный шок→ЭКМО (веноартериальная).
3. 3

   Стабильный: — КТ-ангиография → стратификация (PESI/sPESI, правый желудочек, тропонин).

4. 4

   Промежуточно-высокий риск: — антикоагуляция гепарином, мониторинг 24–72 часа; спасательная реперфузия при декомпенсации; рутинный тромболизис не показан.

5. 5

   Низкий и промежуточно-низкий риск: — антикоагуляция (низкомолекулярный гепарин или пероральные антикоагулянты); при низком риске — ранняя выписка.

6. 6

   Абсолютное противопоказание к антикоагуляции или рецидив на лечении — → кава-фильтр (временный) с планом удаления.

7. 7

   После острой фазы: — длительность антикоагуляции по причине (3 месяца при операции; продлённо при раке и неспровоцированной ТЭЛА); контроль через 3 месяца.

Мониторинг и порядок действий в первые сутки

Время	Что делать
Первые минуты	кислород, венозный доступ, оценка давления и сатурации, ЭКГ, прикроватная эхокардиография при нестабильности, гепарин по показаниям
Первый час	КТ-ангиография (если стабилен) или решение о реперфузии (если нестабилен); вызвать мультидисциплинарную команду (хирург, реаниматолог, кардиолог, рентгенэндоваскулярный хирург)
Первые 24 часа	непрерывный мониторинг, диурез, лактат; контроль АЧТВ при нефракционированном гепарине (в первые часы чаще); оценка кровотечения из раны
24–72 часа (промежуточно-высокий риск)	мониторинг в палате интенсивной терапии: в этот период чаще всего наступает декомпенсация
После стабилизации	переход на низкомолекулярный гепарин или пероральный препарат; активизация; решение о длительности терапии

Критерии ранней выписки при низком риске: sPESI 0, нормальный правый желудочек, нет тяжёлой сопутствующей болезни, надёжный доступ к лечению и обучение больного.

Антикоагуляция

Препарат	Режим	Комментарий
Нефракционированный гепарин (внутривенно)	болюс 80 ЕД/кг, затем 18 ЕД/кг/ч; титровать по АЧТВ	предпочтителен в раннем послеоперационном периоде, при планируемой реперфузии, тяжёлой почечной недостаточности, высоком риске кровотечения (быстро отменяется)
Эноксапарин	1 мг/кг подкожно каждые 12 часов	при стабильном состоянии и хорошем гемостазе; меньше рецидивов и гепарин-индуцированной тромбоцитопении
Ривароксабан	15 мг дважды в сутки 3 недели, затем 20 мг в сутки	пероральный вариант длительной терапии
Апиксабан	10 мг дважды в сутки 7 дней, затем 5 мг дважды в сутки	пероральный вариант длительной терапии

Прямые пероральные антикоагулянты — препараты выбора для длительного лечения (меньше крупных и внутричерепных кровотечений, чем у антагонистов витамина K). Субтерапевтическая доза нефракционированного гепарина — частая опасная ошибка: титруют агрессивно или выбирают низкомолекулярный гепарин.

Длительность: не менее 3 месяцев. ТЭЛА, спровоцированная крупным преходящим фактором (операция под общей анестезией более 30 минут, постельный режим от 3 дней, крупная травма), — отмена через 3 месяца. При сохраняющемся факторе (активный рак, антифосфолипидный синдром), неспровоцированной или рецидивирующей ВТЭ — продлённая терапия без заранее заданного срока.

Сроки антикоагуляции после операции

Риск кровотечения от вмешательства	Когда начинать терапевтические дозы
Низкий	через 24 часа и более
Умеренный	через 48–72 часа
Высокий	не раньше 72 часов, при достигнутом гемостазе

До этого — профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (эноксапарин 40 мг в сутки, далтепарин 5000 ЕД в сутки). Если больной нестабилен, а терапевтическая доза опасна, действуют по тактике реперфузии и привлекают мультидисциплинарную команду.

Особые группы больных

Группа	Тактика
Рак (в том числе после онкологической операции)	прямые пероральные антикоагулянты в целом предпочтительнее низкомолекулярного гепарина; гепарин предпочтителен при опухолях желудочно-кишечного тракта (особенно верхних отделов), мочеполовой системы, при клиренсе креатинина ниже 30, лекарственных взаимодействиях и нарушенном всасывании; длительность — не менее 6 месяцев, без срока при активном раке
Беременность и послеродовый период	препарат выбора — низкомолекулярный гепарин в дозе по весу (не проникает через плаценту); прямые пероральные антикоагулянты и варфарин противопоказаны; тромболизис — только при угрозе жизни; антикоагуляция не менее 6 недель после родов и не менее 3 месяцев суммарно
Почечная недостаточность	при клиренсе креатинина от 30 — стандартные дозы пероральных препаратов; 15–30 — чаще нефракционированный гепарин, эноксапарин в дозе 1 мг/кг один раз в сутки; при терминальной недостаточности и диализе — нефракционированный гепарин или варфарин
Высокий риск кровотечения (свежая рана, тромбоцитопения)	внутривенный нефракционированный гепарин (управляем); механическая профилактика, пока не достигнут гемостаз; временный кава-фильтр при абсолютном противопоказании к антикоагуляции
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения	прямой ингибитор тромбина вместо гепарина

Системный тромболизис

• Показание: ТЭЛА высокого риска (гемодинамическая нестабильность).
• Альтеплаза: 100 мг внутривенно за 2 часа; ускоренная схема у нестабильных — 0,6 мг/кг за 15 минут (не более 50 мг).
• Абсолютные противопоказания: геморрагический инсульт в анамнезе, ишемический инсульт менее 6 месяцев назад, опухоль или травма центральной нервной системы, крупная травма, операция или черепно-мозговая травма менее 3 недель назад, активное кровотечение. Недавняя операция — важнейшее противопоказание у хирургического больного.
• Промежуточно-высокий риск: рутинный тромболизис не рекомендуется — только спасательный при декомпенсации.

Катетерные методы

Катетерный тромболизис и механическая тромбэктомия — альтернатива при высоком риске с противопоказаниями к системному тромболизису или его неэффективности; рассматривают также при промежуточно-высоком риске с ухудшением. Особенно актуальны у послеоперационных больных, у которых системный тромболизис опасен.

Хирургическая эмболэктомия

Показания: высокий риск с противопоказанием к тромболизису или его неэффективностью, при наличии опытной команды; тромб «наездник» в правых камерах, тромб в открытом овальном окне.

Техника:

1. Срединная стернотомия, подключение искусственного кровообращения.
2. Продольная артериотомия лёгочного ствола (и при необходимости главных ветвей).
3. Удаление тромбов под прямым зрением; аспирация, осторожное применение катетера Фогарти; слепые манипуляции в дистальных ветвях исключают.
4. Ушивание артериотомии, отключение искусственного кровообращения, дренирование.

Поддержка гемодинамики при высоком риске

• Инфузия осторожная (не более 500 мл за 15–30 минут) и только при низком или нормальном центральном венозном давлении; при давлении выше 15 мм рт. ст. жидкость не вводят (перерастяжение правого желудочка).
• Вазопрессоры: норадреналин первой линии (0,2–1,0 мкг/кг/мин); добутамин — дополнительно при низком сердечном индексе.
• ЭКМО (веноартериальная) — при рефрактерном шоке или остановке (класс 2a в рекомендациях AHA/ACC 2026 для категории E2).

Кава-фильтр

• Показания: абсолютное противопоказание к антикоагуляции или рецидив ВТЭ на адекватной антикоагуляции.
• Не заменяет антикоагуляцию, тромбогенен — удалять, как только безопасно.
• Для рутинной профилактики (в том числе у онкологических больных) не применяют.
• После операции с абсолютным противопоказанием к антикоагуляции — временный фильтр с планом удаления.

Типичные ошибки

• Ориентироваться на D-димер после операции.
• Откладывать антикоагуляцию в ожидании визуализации у больного с высокой вероятностью и низким риском кровотечения.
• Недооценивать дозу нефракционированного гепарина (субтерапевтический режим).
• Проводить системный тромболизис в первые 3 недели после большой операции без учёта противопоказания.
• Не наблюдать больного промежуточно-высокого риска в первые 24–72 часа.
• Ставить кава-фильтр без плана удаления или вместо антикоагуляции.
• Не назначить продлённую профилактику после больших онкологических операций на животе и тазу.
• Отказываться от любой профилактики из-за «риска кровотечения» без переоценки: возможна механическая профилактика с последующим добавлением препарата.

Осложнения

• Острая правожелудочковая недостаточность и шок, остановка кровообращения.
• Рецидив ВТЭ, особенно при преждевременном прекращении антикоагуляции.
• Кровотечение на антикоагулянтах и тромболизисе (в том числе из операционной раны, внутричерепное).
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
• Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (2–4 % перенёсших). Скрининг — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (эхокардиография недостаточна), подтверждение — катетеризация правых отделов сердца после не менее 3 месяцев антикоагуляции; лечение — лёгочная эндартерэктомия (метод выбора), баллонная ангиопластика, риоцигуат; пожизненная антикоагуляция.
• Пост-ТЭЛА синдром: до половины выживших сообщают о стойкой одышке и снижении качества жизни; полезны скрининг на депрессию и тревогу, кардиопульмональная реабилитация.
• Осложнения кава-фильтра: тромбоз, миграция, перфорация.

Прогноз

Ранняя смертность зависит от категории риска: около 1 % при низком, 3–15 % при промежуточно-высоком и 25–65 % при высоком. Отдалённая смертность высока (при медиане 4 года — около 40 % в когорте, преимущественно у больных с тяжёлой ТЭЛА и сопутствующими болезнями). Предикторы смерти: возраст, рак, шкалы PESI/sPESI, пульс, давление, сатурация, тропонин, отношение правого и левого желудочков.

Наблюдение после ТЭЛА

1. Контакт в первые 48 часов – 7 дней после выписки (приверженность, обучение).
2. Визит через 3 месяца: длительность антикоагуляции, симптомы, скрининг на хроническую тромбоэмболическую болезнь.
3. Опрос о симптомах на каждом визите в течение года и дольше.
4. Функциональная оценка (6-минутная ходьба); при стойких симптомах — эхокардиография, при вероятной лёгочной гипертензии — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия и направление в экспертный центр.

Профилактика

Оценка риска

Для хирургических больных используют шкалу Каприни (баллы за возраст, вид и длительность операции, рак, предшествующую ВТЭ, тромбофилию, неподвижность, ожирение, центральный венозный доступ и др.): чем выше сумма, тем агрессивнее профилактика. Риск ВТЭ нужно оценивать и при поступлении, и при изменении состояния, одновременно оценивая риск кровотечения.

Режимы

Мера	Режим
Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин)	40 мг подкожно 1 раз в сутки, первая доза за 2–12 часов до операции; при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин — 30 мг в сутки; при индексе массы тела 40 и более — 40 мг каждые 12 часов
Далтепарин	5000 ЕД подкожно накануне вечером, далее 5000 ЕД в сутки
Нефракционированный гепарин	5000 ЕД подкожно за 2 часа до операции, далее каждые 8 часов
Фондапаринукс	2,5 мг в сутки не ранее чем через 6–8 часов после операции; избегать при массе тела менее 50 кг
Начало после операции	как только достигнут гемостаз, обычно через 12–24 часа
Длительность	не менее 7–10 дней
Механическая профилактика (перемежающаяся пневмокомпрессия)	как единственная мера при противопоказании к препаратам; в дополнение к ним при высоком риске

Продлённая профилактика после онкологических операций. После больших абдоминальных и тазовых операций (лапаротомия или лапароскопия) у больных без высокого риска кровотечения — низкомолекулярный гепарин 4 недели: частота ВТЭ снижается примерно вдвое без значимого роста кровотечений. Пероральные антикоагулянты применяют в узких нишах: ривароксабан 10 мг в сутки 3 недели после первой недели гепарина (после лапароскопических колоректальных онкологических операций); апиксабан 2,5 мг дважды в сутки 28 дней (при гинекологическом раке).

Дополнительные меры: ранняя активизация, адекватная гидратация, отмена гормональных препаратов по показаниям, устранение центральных катетеров, по возможности — региональная анестезия. Кава-фильтр для профилактики не используют.