Варикозная болезнь вен нижних конечностей

Определение

Варикозная болезнь (варикозное расширение вен нижних конечностей) — хроническое заболевание с первичным расширением подкожных вен, которое может привести к хронической венозной недостаточности с отёком, пигментацией и трофическими язвами. Критерий диагноза: контурирующиеся и видимые в положении стоя узловатые и/или извитые подкожные вены диаметром более 3 мм.

От варикозных вен отличают ретикулярные вены (1–3 мм, расположены под кожей) и телеангиэктазии («сосудистые звёздочки», до 1 мм, внутрикожные).

Хроническое заболевание вен (ХЗВ) — собирательный термин для всего спектра нарушений (классы CEAP C0s–C6). Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — продвинутые стадии (C3–C6): отёк, изменения кожи, язвы. Не всякое ХЗВ — ХВН.

Ключевые положения

• Это прогрессирующее воспалительно-гемодинамическое заболевание венозной стенки и клапанов, а не косметический дефект.
• Диагноз ставят клинически, стоя; объём лечения определяет дуплексное сканирование (рефлюкс: >0,5 с в поверхностных, перфорантных и берцовых венах; >1 с в общей бедренной, бедренной и подколенной).
• Пробы Тренделенбурга и Пертеса сегодня практически не применяют: достоверно показывает рефлюкс только дуплекс.
• При стволовом рефлюксе лечение выбора — эндовенозная абляция (термическая лазерная или радиочастотная; нетермическая — по возможностям); открытая операция — при невозможности абляции.
• Компрессия уменьшает симптомы и отёк, но не устраняет рефлюкс.
• Венозные язвы: компрессия плюс раннее устранение рефлюкса сокращают сроки заживления и число рецидивов.
• Поверхностный тромбофлебит в пределах 3 см от сафенофеморального соустья лечат как тромбоз глубоких вен.

Эпидемиология

• Варикозные вены (C2) — более 20 % взрослых в западных странах (по разным данным 22–29 %); ХВН (C3–C6) — около 5 %; активные язвы — до 0,5 %.
• По данным крупных европейских наблюдений за 6–13 лет, прогрессирование болезни отмечено у трети–двух третей больных; около трети пациентов с C2 переходят в C3–C6.
• С возрастом распространённость растёт: стволовой варикоз у 11 % в 18–24 года и более чем у половины в 55–64 года.
• Венозные язвы голени составляют 70–80 % всех язв голени, развиваются у 3–6 % больных с варикозом (в среднем спустя около 7 лет) и ассоциированы с повышенной смертностью.

Этиология и факторы риска

Причины: первичная (Ep) — 70–80 % (внутренняя особенность стенки и клапанов, генетическая предрасположенность); вторичная (Es) — 18–28 % (посттромботический синдром, травма); врождённая (Ec) — 1–3 %. Вневенозная причина (Ese) — экстравазальная компрессия, например синдром Мея–Тёрнера (сдавление левой подвздошной вены правой подвздошной артерией).

Фактор риска	Комментарий
Возраст	важнейший фактор
Женский пол	риск примерно вдвое выше
Беременность, многократные роды	рост внутрибрюшного давления и гормональные сдвиги
Семейный анамнез	если больны оба родителя — риск у детей до 90 %
Ожирение	главный модифицируемый фактор прогрессирования ХВН
Высокий рост	подтверждена причинная связь
Длительное стояние, малая подвижность	патофизиологически обоснованы, данные эпидемиологии неоднозначны
Перенесённый тромбоз глубоких вен	резко повышает риск рефлюкса и прогрессирования

Патогенез

1. Венозная гипертензия. В вертикальном положении давление в венах голени достигает 80–90 мм рт. ст.; при ходьбе с компетентными клапанами оно падает ниже 30 мм рт. ст. («мышечно-венозная помпа»). При клапанной недостаточности или слабости помпы давление остаётся высоким.
2. Нарушение напряжения сдвига и активация эндотелия (молекулы адгезии, хемокины), инфильтрация стенки лейкоцитами, выделение цитокинов, активных форм кислорода и матриксных металлопротеиназ.
3. Ремоделирование стенки. Нарушается баланс коллагена I и III типов, фрагментируется эластин, гладкомышечные клетки меняют фенотип; стенка теряет упругость, вена расширяется, клапанные створки перестают смыкаться.
4. Микроциркуляторные последствия: капиллярная гипертензия, выход белков и эритроцитов, отложение гемосидерина (пигментация), фиброз подкожной клетчатки, язва.

Какая из двух теорий верна — «сначала клапан» или «сначала стенка» — окончательно не решено; при первичном варикозе изменены и стенка, и клапан.

Классификация

Система CEAP (пересмотр 2020 г.)

Описательная система, не шкала тяжести; на практике используют клиническую часть.

Класс	Признаки
C0	нет видимых или пальпируемых признаков
C1	телеангиэктазии, ретикулярные вены
C2	варикозные вены (C2r — рецидивные)
C3	отёк
C4a	пигментация или экзема
C4b	липодерматосклероз, белая атрофия
C4c	corona phlebectatica (венозная «корона» на стопе)
C5	зажившая язва
C6	активная язва (C6r — рецидивная)

К классу добавляют S (симптомный) или A (бессимптомный). E — этиология (Ec, Ep, Es, En); A — анатомия (As — поверхностные, Ap — перфорантные, Ad — глубокие); P — патофизиология (Pr — рефлюкс, Po — обструкция, Pr,o). Пример: C2,4a,5,S Ep As,p Pr.

Шкала VCSS

Venous Clinical Severity Score оценивает девять признаков (боль, варикоз, отёк, пигментация, воспаление, индурация, число, длительность и размер язв, использование компрессии) от 0 до 3 баллов. Значение ≥8 — тяжёлая болезнь. Шкала чувствительна к изменениям во времени и применяется для оценки результата лечения; российские рекомендации предлагают VCSS наряду с опросниками качества жизни (CIVIQ, SF-36) при наблюдении.

Клиническая картина

Жалобы (мнемоника HASTI): тяжесть (Heaviness), ноющая боль (Achiness), отёк (Swelling), пульсация (Throbbing), зуд (Itching); также жжение, судороги, усталость ног, синдром беспокойных ног. Типично усиление в тепле и при длительном стоянии, облегчение при подъёме ног, ходьбе и компрессии.

Симптомы неспецифичны: примерно у 20 % больных с признаками ХВН боли нет, а у 10 % она — единственный симптом. Боль при ходьбе в виде распирающих судорог («венозная хромота») указывает на обструкцию глубоких вен.

Признаки по CEAP: от телеангиэктазий и варикозных вен через отёк и пигментацию до липодерматосклероза и язвы. Венозные язвы типично расположены над медиальной лодыжкой («гетровая зона»).

Осмотр: пошагово

1. Осматривать стоя, в тёплом хорошо освещённом помещении, обе ноги целиком (бедро, голень, стопа), включая паховую область, нижнюю часть живота и промежность.
2. Найти телеангиэктазии, варикозные вены (определить, по какому бассейну: большая или малая подкожная вена, притоки), corona phlebectatica, отёк, пигментацию, экзему, липодерматосклероз, язвы.
3. Пропальпировать: тяж по ходу вены, болезненность (тромбофлебит), индурацию, уплотнение, пульсацию, образования в паху и животе.
4. Выслушать на предмет шума (артериовенозное шунтирование).
5. Оценить подвижность голеностопного сустава (ограничена при тяжёлой ХВН).
6. Проверить пульсацию артерий стопы и ЛПИ: у 15–25 % больных с венозными язвами есть артериальная недостаточность, это определяет возможность компрессии.
7. Особые варианты: варикоз промежности и вульвы — подозрение на тазовое венозное полнокровие или подвздошную обструкцию; варикоз мошонки — недостаточность гонадной вены; удлинённая нога с латеральным варикозом и капиллярным пятном с рождения — синдром Клиппеля–Треноне.

Пробы Тренделенбурга и Пертеса. Применяют лишь при недоступности дуплекса: проба Тренделенбурга чувствительна (0,91), но малоспецифична (0,15) для сафенофеморальной недостаточности. Российские рекомендации не рекомендуют функциональные пробы, а также плетизмографию вне научных исследований и лабораторные тесты для диагностики варикоза.

Диагностика

Диагноз — клинический (варикозные вены более 3 мм стоя). Дуплексное сканирование выполняют при планировании инвазивного лечения, оно определяет источники рефлюкса, диаметр вен, протяжённость поражения.

Дуплексное сканирование: как проводить

• Положение: стоя (если невозможно — сидя или в обратном положении Тренделенбурга под углом не менее 45°), исследуемая нога слегка ротирована кнаружи, вес тела на другой ноге. В положении лёжа рефлюкс недооценивается.
• Датчики 4–7 МГц для глубоких вен, 7,5–10 МГц для поверхностных.
• Четыре компонента: визуализация, компрессия, оценка потока с измерением длительности рефлюкса, аугментация.
• Провокация: проба Вальсальвы — для общей бедренной вены и сафенофеморального соустья; дистальная аугментация (быстрое сжатие–отпускание, спуск манжеты) — для вен на уровне колена и ниже.
• Длительность рефлюкса измеряют по спектру допплера (цветового кадра недостаточно).

Сегмент	Патологический рефлюкс
Большая и малая подкожные, передняя добавочная, берцовые, глубокая бедренная, перфорантные вены	>500 мс
Общая бедренная, бедренная, подколенная вены	>1000 мс

• Минимального диаметра вены для патологического рефлюкса не существует.
• «Патологический» перфорант у больного с C2: выходящий поток ≥500 мс и диаметр ≥3,5 мм; при язве (C5–C6) — расположение под язвой.
• Типы рефлюкса: аксиальный (непрерывный от паха до голени), юнкциональный (в области соустья), сегментарный.

Другие методы

Метод	Когда
КТ- и МР-венография	подозрение на подвздошную или нижнюю полую обструкцию, синдром Мея–Тёрнера, сложная анатомия
Флебография	редко: посттромботическая болезнь, планирование вмешательства
ЛПИ	перед компрессией, особенно при язвах

Дифференциальный диагноз

Причина отёка, боли в ноге	Что отличает
Хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз	отёк двусторонний, системные признаки
Лимфедема	неямочный отёк тыла стопы, положительный симптом Стеммера, «квадратные» пальцы
Облитерирующие болезни артерий	хромота, боль покоя, нет пульса
Диабетическая нейропатия, поясничная патология	могут имитировать ранние проявления
Лекарственный отёк (блокаторы кальциевых каналов, НПВС)	связь с приёмом препарата
Острый тромбоз глубоких вен	внезапный отёк, боль, увеличение окружности
Врождённые синдромы (Клиппеля–Треноне)	гипертрофия конечности, латеральный варикоз

Язвы голени. Венозная этиология — 70–80 %, но нужно исключать артериальные, нейропатические, васкулитные язвы, гангренозную пиодермию, рак кожи.

Признак	Венозная	Артериальная	Нейропатическая
Место	медиальная лодыжка	пальцы, костные выступы	подошва, головки плюсневых
Боль	умеренная, хуже при опускании ноги	выраженная	нет
Кожа вокруг	пигментация, липодерматосклероз, варикоз	сухая, без волос, бледная	мозоли
Пульс	сохранён	ослаблен или нет	сохранён

Лечение

Образ жизни и компрессия

• Контроль веса, ходьба, упражнения для икроножных и стоп, подъём ног в покое, избегать длительного стояния.
• Компрессия: российские рекомендации — для больных C2–C6 для устранения симптомов и отёка, давление 10–30 мм рт. ст. на уровне лодыжки; чаще применяют класс 20–30 мм рт. ст.
• Противопоказания: ЛПИ <0,6 (международные источники — <0,5), тяжёлая сердечная недостаточность, аллергия на материал.
• Как единственное первичное лечение у кандидатов на абляцию компрессию не рекомендуют; обязательной «пробы компрессии» в течение 3 месяцев перед вмешательством не требуется.
• Компрессия после вмешательств: после открытой операции — минимум 1 неделя; после эндовенозной лазерной и радиочастотной облитерации российские рекомендации советуют 1 неделю для снижения боли; после склеротерапии — по назначению врача. После нетермической цианоакрилатной абляции компрессия не нужна.
• При язвах: многокомпонентные системы лучше однокомпонентных, 30–40 мм рт. ст. на лодыжке.

Веноактивные препараты

Рекомендуются при симптомах (боль, тяжесть, ощущение отёка, парестезии) и для уменьшения отёка; при бессимптомном течении без недостаточности не рекомендуются (УДД 1, УУР A для симптомов).

Препарат	Практика
Микронизированная очищенная флавоноидная фракция (диосмин + флавоноиды)	1000 мг/сут; наиболее изучена; уменьшает боль, тяжесть, отёк; ускоряет заживление язв в сочетании с компрессией
Сулодексид	250–500 ЛЕ 2 раза в день при язвах; также трофические расстройства
Гесперидин + диосмин, рутозиды, кальция добезилат, экстракты конского каштана и рускуса	при симптомах и отёках
Местные формы на основе гепарина, эсцина, эссенциальных фосфолипидов	быстрое купирование симптомов

• При беременности — только после информирования об отсутствии высококачественных данных и неэффективности нефармакологических мер; при лактации не рекомендуются.
• Пентоксифиллин 400 мг 3 раза в день — адъювант при венозных язвах.

Эндовенозная термическая абляция

Показание: симптомный варикоз с несостоятельностью ствола большой или малой подкожной вены. Лазер и радиочастота равнозначны по закрытию вены; радиочастота даёт меньше боли после процедуры; лазерная — меньше повреждения нервов по сравнению с хирургией.

Шаги (большая подкожная вена):

1. Больной в положении с приподнятым ножным концом (обратный Тренделенбург), под УЗ-контролем пункция вены микропункционной иглой дистальнее колена (лечение обычно ограничивают сегментом выше колена, чтобы не повредить подкожный нерв).
2. Проводник, интродьюсер 5–7 F, световод или радиочастотный катетер к соустью; кончик на 1–2 см дистальнее сафенофеморального соустья (по УЗ).
3. Положение Тренделенбурга, тумесцентная анестезия вокруг вены (раствор лидокаина с адреналином и бикарбонатом в физиологическом растворе): обезболивание, сдавление вены вокруг катетера, гидродиссекция (отведение нервов и тканей), теплоотвод (защита от ожогов).
4. Ретроградное извлечение катетера по протоколу: лазер — со скоростью 1–2 мм/с (энергия 50–80 Дж/см; длина волны 1470 нм даёт более стабильное раннее закрытие); радиочастота — циклы нагрева сегментов до 120 °C по 20 секунд (первый сегмент — дважды).
5. Эластичная компрессия, ранняя ходьба.

Нетермические методы

• Цианоакрилатная облитерация: не нужны тумесцентная анестезия и компрессия; меньше боли и повреждений нервов; возможна реакция гиперчувствительности (флебитоподобная); противопоказана при гиперчувствительности к цианоакрилату.
• Механохимическая абляция: вращающаяся проволока + склерозант; меньше боли, но закрытие вены менее стойкое и чаще нужны повторные вмешательства.
• Склеротерапия. Препараты: полидоканол (лауромакрогол-400) или натрия тетрадецилсульфат, в жидкой или пенной форме (пена по методу Тессари — соотношение жидкость : воздух 1 : 4, либо готовая микропена). Показания (российские рекомендации): варикозные вены, несостоятельные перфорантные вены, остаточные и рецидивные вены, варикоз с рефлюксом из вен малого таза, язвы при противопоказаниях к другим методам. Стойкость результата при стволовом рефлюксе хуже, чем у термической абляции, зато метод дешёв, не требует анестезии и повторяем.
• Абсолютные противопоказания к склеротерапии: аллергия на склерозант; острый тромбоз глубоких или поверхностных вен, ТЭЛА; открытое овальное окно (для пены); тяжёлые неврологические или сердечно-сосудистые осложнения при предыдущей склеротерапии; местная или генерализованная инфекция; критическая ишемия конечности. Временные: 12 недель после тромбоза глубоких вен, 6 недель после поверхностного тромбофлебита умеренно-высокого риска.

Открытая хирургия

Высокая перевязка большой подкожной вены с притоками у соустья (кроссэктомия) и стриппинг ствола зондом; варикозные притоки удаляют через проколы. Метод долговечен, но больше болей и осложнений (повреждения нервов, раневая инфекция, гематомы), дольше восстановление, чаще требуется общая или регионарная анестезия. Российские рекомендации ставят открытую флебэктомию при невозможности других методов; международные руководства — при недоступности абляции или анатомии, исключающей её.

Мини-флебэктомия — удаление притоков крючками через разрезы 2–3 мм. Рекомендуется выполнять одновременно со стволовой абляцией у симптомных больных (улучшение ощущается раньше). При стволовой абляции без флебэктомии наблюдение не менее 3 месяцев: примерно 64 % не нуждаются в доработке.

Клапансохраняющие методы (ASVAL — только удаление притоков; CHIVA — гемодинамическая коррекция) применяют при ранних стадиях и состоятельном терминальном клапане у соустья.

Сравнение методов (по стойкости и практике)

Метод	Стойкость закрытия вены	Практические особенности
Лазерная абляция	высокая	тумесценция; боли больше, чем при радиочастоте
Радиочастотная абляция	высокая	тумесценция; меньше боли
Цианоакрилат	высокая	без тумесценции и компрессии; гиперчувствительность
Механохимическая абляция	ниже	без тумесценции; чаще повторные вмешательства
Пенная склеротерапия	наименьшая для стволов	дёшево, без анестезии, повторяется
Открытая операция	высокая	максимальная инвазивность, дольше восстановление

Международные руководства (SVS/AVF/AVLS, ESVS) предпочитают эндовенозную абляцию открытой хирургии; термическая и нетермическая равнозначны; склеротерапия уступает по долгосрочным результатам.

Венозные язвы

1. Компрессия 30–40 мм рт. ст. у лодыжки (кроме ЛПИ <0,5–0,6).
2. Ранняя абляция (в первые недели) вместе с компрессией сокращает сроки заживления и снижает частоту рецидивов; ориентироваться на дуплекс.
3. Местно: очищение, влажное ведение, дебридмент, контроль инфекции; кожные заменители или биопокрытия — при отсутствии эффекта через 4–6 недель стандартного лечения.
4. Системно: микронизированная флавоноидная фракция в дополнение к компрессии, сулодексид 250–500 ЛЕ 2 раза в день, пентоксифиллин.

Типичные ошибки

• Назначать только «таблетки для вен» при выраженном стволовом рефлюксе.
• Планировать операцию без дуплекса, по пробам Тренделенбурга.
• Выполнять дуплекс лёжа, недооценивая рефлюкс.
• Накладывать компрессию без ЛПИ при язве.
• Считать любую язву голени венозной и не исключать артериальную, злокачественную.
• Проводить склеротерапию без противопоказаний (тромбоз, открытое овальное окно для пены).
• Откладывать абляцию при язве «до заживления компрессией».
• Не заподозрить тромбоз глубоких вен при внезапном отёке после вмешательства.
• Не оценить подвздошные вены при тазовых варикозных венах или тяжёлой ХВН.

Осложнения

Поверхностный тромбофлебит развивается у 3–11 % населения; 45–75 % случаев связаны с варикозом. Он не безобиден: у части больных одновременно выявляют тромбоз глубоких вен (около 18 %) и бессимптомную ТЭЛА (около 7 %). Если тромб расположен в пределах 3 см от сафенофеморального соустья, риск перехода в тромбоз глубоких вен — от 14 до 70 %, показана терапевтическая антикоагуляция. Вне зоны соустья антикоагулянтная профилактика осложнений: фондапаринукс 2,5 мг/сут 45 дней; альтернативы — ривароксабан 10 мг/сут или профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов. См. Phlebitis and Superficial Thrombophlebitis.

Кровотечение из варикозной вены: редко, но может быть фатальным (часто в ванне, у одиноких больных). Алгоритм: подъём ноги, прямое давление, при возможности склеротерапия вместо перевязки, срочное направление к флебологу; после остановки — устранение несостоятельных вен (при одной лигатуре рецидив кровотечения у каждого пятого, после склеротерапии практически нет).

Трофические язвы: у 1–2 % взрослых, у 5 % старше 80 лет; около 20 % не заживают в течение двух лет.

Липодерматосклероз (C4b): острая фаза имитирует целлюлит (болезненная тёплая красная бляшка); хроническая — деревянистая индурация, деформация «перевёрнутой бутылки шампанского», гемосидероз. Лечение: компрессия (основа), пентоксифиллин; при необходимости — другие средства по назначению специалиста.

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА. У больных с варикозом риск тромбоза глубоких вен существенно повышен (в крупном когортном исследовании примерно в пять раз), особенно в молодом возрасте.

Осложнения вмешательств:

• Распространение тромба из поверхностной вены в глубокую после абляции (в международной терминологии — EHIT/ARTE). Классификация по степени: I — тромб у соустья без захода в глубокую вену (тактика не меняется); II — заход менее 50 % просвета (наблюдение, антиагрегант или антикоагулянт до регресса); III — заход более 50 % (антикоагуляция); IV — окклюзирующий тромбоз (лечат как острый тромбоз глубоких вен). Клинически значимые степени III–IV встречаются примерно у 0,5 % больных. Факторы риска: диаметр большой подкожной вены >8 мм, масса тела ≥80 кг, тромбоз глубоких вен в анамнезе, сочетанная флебэктомия, высокий балл по шкале Caprini.
• Повреждения нервов: лёгкие парестезии у 1–5 %, обычно проходят за 1–2 года; при абляции малой подкожной вены возможно повреждение икроножного нерва.
• Прочее: поверхностный флебит, гиперпигментация, подкожные кровоизлияния («синяки», самостоятельно проходят), редко — ожоги.

Прогноз

Болезнь прогрессирует: в крупных наблюдениях более половины больных за 13 лет переходят в более тяжёлый класс, у трети с варикозом развиваются изменения кожи. Эндовенозные методы эффективно снимают симптомы и замедляют прогрессирование, но рецидив нередок (повторные притоки, неоваскуляризация, новые источники рефлюкса), поэтому нужно динамическое наблюдение, особенно при C4–C6. Венозные язвы без устранения рефлюкса рецидивируют заметно чаще, чем после вмешательства на поверхностных венах.

Наблюдение после вмешательства:

• Контакт (звонок) в первую неделю, визит около 3 месяцев — для оценки остаточных жалоб и видимого варикоза.
• После термической абляции у асимптомных больных среднего риска рутинное раннее дуплексное сканирование для поиска распространения тромба не рекомендуется; при симптомах, подозрительных на тромбоз глубоких вен, — немедленно. После нетермической абляции раннее УЗ-исследование допустимо.
• При стойких или рецидивных жалобах — повторный дуплекс стволовых, притоковых, глубоких и перфорантных вен.
• Российские рекомендации: оценка качества жизни (CIVIQ, SF-36), шкала VCSS.
• Компрессионный трикотаж (20–30 мм рт. ст.) обычно продолжают рекомендовать после лечения.

Профилактика

• Нормальная масса тела, регулярная ходьба и упражнения для икроножных мышц.
• Избегать длительного неподвижного стояния и сидения; перерывы с «разминкой» стопы.
• Подъём ног в покое.
• Компрессионный трикотаж при предрасположенности и в группах риска (беременность, длительные перелёты, профессии «на ногах»).
• Своевременное лечение стволового рефлюкса до развития C3–C6.
• Профилактика тромбоза глубоких вен при операциях и иммобилизации.