Антибактериальные средства: обзор — исходная карта модуля

Определение: для чего этот модуль

Модуль «Антибактериальные средства» отвечает на один практический вопрос: как от клинической ситуации прийти к правильному антибиотику, правильной дозе и правильной длительности — и вовремя этот антибиотик пересмотреть. Все 49 статей собраны в пять блоков, которые идут в том же порядке, в котором рассуждает врач у постели больного: сначала решаем, нужен ли антибиотик вообще; потом выясняем возбудителя и его устойчивость; затем подбираем препарат и режим; затем применяем это к конкретному заболеванию и, наконец, учитываем особые группы пациентов.

Эта статья — карта: она показывает, где в модуле что лежит, какие понятия сквозные и в каком порядке читать. Алгоритм выбора препарата вынесен отдельно — в статью «Принципы выбора антибиотиков».

Логика модуля: от инфекции к препарату

1. 1

   Нужен ли антибиотик? — Бактериальная инфекция или колонизация, вирус, неинфекционная лихорадка → «Принципы антимикробной терапии», «Прокальцитонин и СРБ».

2. 2

   Взять материал до первой дозы и получить данные о возбудителе — → «Микробиологическая диагностика», «Быстрая и молекулярная диагностика», «Определение чувствительности и фенотипы резистентности».

3. 3

   Оценить вероятного возбудителя и риск устойчивости — → «Принципы выбора антибиотиков» (стратификация по СКАТ), «Полирезистентные бактерии».

4. 4

   Подобрать класс, препарат, дозу, путь введения — → блок «Классы антибактериальных препаратов» (14 статей), «Фармакокинетика и фармакодинамика», «Аллергия на β-лактамы».

5. 5

   Применить к заболеванию — → блок «Антибиотикотерапия по нозологиям» (15 статей).

6. 6

   Учесть особенности пациента — → блок «Особые группы и профилактика» (дети, новорождённые, беременные, кормящие).

7. 7

   Через 48–72 часа пересмотреть — → «Оценка ответа и смена антибиотиков», затем деэскалация и отмена.

8. 8

   Работать на уровне системы — → «Программы управления антибиотикотерапией», «Регулирование антимикробной терапии в России», «Профилактика ИСМП».

Карта модуля

Блок 1. Основы антибактериальной терапии (9 статей)

Статья	Главный вопрос
Антибактериальные средства: обзор (эта статья)	Как устроен модуль и в каком порядке его читать
Principles of Antimicrobial Therapy	Когда назначать антибиотик, как выбирать и как оценивать эффект
Principles of Antibiotic Selection	Пошаговый алгоритм выбора препарата
Classification of Antibiotics	Как классифицируют антибиотики и зачем это нужно
Antibacterial Drug Classes Overview and AWaRe	Карта спектров, проникновение в ткани, группы Access/Watch/Reserve
Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Antibiotics	От каких параметров зависит режим дозирования
Antimicrobial Stewardship Programs	Как система сдерживает рост устойчивости
Antimicrobial Therapy Regulation in Russia	Какие нормативные документы действуют в России
Combination Therapy Response Assessment and Switching of Antibiotics	Критерии эффективности и показания к смене

Блок 2. Диагностика и резистентность (5 статей)

Статья	Главный вопрос
Microbiological Diagnosis of Bacterial Infections	Какой материал, как и когда брать
Rapid and Molecular Diagnostics of Bacterial Infections	Что дают экспресс-методы и ПЦР
Antimicrobial Susceptibility Testing and Resistance Phenotypes	Как читать антибиотикограмму
Biomarkers of Bacterial Infection Procalcitonin and CRP	Как отличить бактериальную инфекцию и когда прекращать лечение
Multidrug-Resistant Bacteria Mechanisms and Treatment	Механизмы устойчивости и терапия при ней

Блок 3. Классы антибактериальных препаратов (14 статей)

Статья	Опорная идея
Penicillins	основа β-лактамной терапии; «слепые зоны» (внутриклеточные, MRSA)
Cephalosporins	поколения и спектры; ни одно поколение не действует на энтерококк и листерию
Carbapenems Monobactams and Novel Beta-Lactam Combinations	резервные β-лактамы; выбор по классу карбапенемазы
Beta-Lactam Allergy and Cross-Reactivity	большинство «аллергий на пенициллин» ложные; PEN-FAST
Aminoglycosides	концентрационно-зависимые; узкое терапевтическое окно
Macrolides Azalides and Lincosamides	атипичные и внутриклеточные возбудители; D-тест
Fluoroquinolones	сильные, но с ограничениями из-за нежелательных реакций
Tetracyclines and Glycylcyclines	доксициклин и резервные глицилциклины
Glycopeptides Daptomycin and Oxazolidinones	против MRSA и VRE
Nitroimidazoles and Co-trimoxazole	анаэробы, простейшие, пневмоцисты
Rifamycins Fusidic Acid and Chloramphenicol	особые ниши: биоплёнка, туберкулёз, редкие инфекции
Colistin and Polymyxin B	резерв при полирезистентных грамотрицательных
Fosfomycin and Nitrofurans	инфекции мочевых путей
Antituberculosis Drugs	длительные комбинированные схемы

Блок 4. Антибиотикотерапия по нозологиям (15 статей)

Дети (амбулаторная педиатрия): Antibiotics for Acute Respiratory Infections in Children, Antibiotic Therapy of Tonsillopharyngitis in Children, Antibiotic Therapy of Acute Otitis Media in Children, Antibiotic Therapy of Acute Rhinosinusitis, Antibiotic Therapy of Community-Acquired Pneumonia in Children, Antibiotic Therapy of Urinary Tract Infections in Children, Antibiotic Therapy of Infectious Diarrhea and Skin Infections in Children.

Стационар и хирургия: Antimicrobial Therapy of Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia, Antimicrobial Therapy of Intra-abdominal Infections, Antimicrobial Therapy of Sepsis and Catheter-Related Bloodstream Infections, Antimicrobial Therapy of Skin and Soft Tissue Infections, Antimicrobial Therapy of Surgical Site Infections, Antimicrobial Therapy of Diabetic Foot Infection and Osteomyelitis, Clostridioides difficile Infection Antimicrobial Therapy, Perioperative Antibiotic Prophylaxis.

Блок 5. Особые группы и профилактика (6 статей)

Antibiotic Dosing in Children Principles and Reference, Neonatal Pharmacology and Dosing of Antibiotics, Neonatal Sepsis and Congenital Infections Antimicrobial Therapy, Antibiotic Therapy in Pregnancy, Antibiotic Therapy During Breastfeeding, Healthcare-Associated Infections Prevention and Infection Control.

Сквозные понятия модуля

Понятие	Что означает	Где разбирается подробно
Эмпирическая и целенаправленная терапия	эмпирическая — до получения данных о возбудителе, на основе вероятной этиологии и риска устойчивости; целенаправленная — по результату посева и чувствительности	«Принципы выбора антибиотиков»
Деэскалация	сужение спектра или переход с комбинации на монотерапию после данных о возбудителе (сильная рекомендация в Surviving Sepsis Campaign 2026)	«Принципы выбора антибиотиков», «Оценка ответа и смена антибиотиков»
Ступенчатая терапия	перевод с парентерального введения на приём внутрь при клиническом улучшении	«Принципы выбора антибиотиков»
Время-зависимые, концентрационно-зависимые и AUC-зависимые препараты	определяют, как вводить: часто и продлённо, одной большой дозой или по суточной экспозиции	«Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков»
Access, Watch, Reserve (AWaRe)	категории ВОЗ по спектру и риску отбора устойчивых штаммов; цель — не менее 60 % потребления из группы Access	«Классы антибактериальных препаратов и AWaRe»
Стратификация СКАТ (типы I–IV)	деление госпитализированных пациентов по риску полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза	«Принципы выбора антибиотиков»
«Слепая зона» класса	возбудители, на которых препараты класса не действуют (энтерококки, MRSA, анаэробы, атипичные, Pseudomonas)	в каждой статье о классе, сводно в «Классах антибактериальных препаратов и AWaRe»
Стюардшип	организованные меры по рациональному применению антибиотиков	«Программы управления антибиотикотерапией»

Шесть вопросов перед любым антибиотиком

Если из модуля запомнить только одно, пусть это будут шесть вопросов, которые лежат в основе алгоритма выбора:

1. Есть ли бактериальная инфекция? Изолированная лихорадка, лейкоцитоз, колонизация и вирусная инфекция не требуют антибиотика.
2. Взят ли материал до первой дозы? Антибиотик снижает вероятность выделить возбудителя; при шоке введение нельзя откладывать.
3. Кто вероятный возбудитель и насколько он может быть устойчив? Определяют локализация, место возникновения (внебольничная или госпитальная), предшествующие антибиотики и госпитализации.
4. Какой препарат действует на этого возбудителя, доходит до очага и безопасен для этого пациента? Аллергия, возраст, беременность, печень, почки, взаимодействия.
5. Какой режим? Путь введения, нагрузочная доза, кратность, продлённая инфузия у тяжёлых.
6. Когда пересмотр? Через 48–72 часа: продолжить, сузить, перевести внутрь или прекратить — и какова минимальная достаточная длительность.

Как читать модуль

• Первое чтение (последовательно): блок 1 целиком → блок 2 → пробежать блок 3 (классификация и обзор классов, затем пенициллины и цефалоспорины) → читать блок 4 по мере необходимости.
• Подготовка к практике: «Принципы выбора антибиотиков» → статья по нужной нозологии → статья по выбранному классу → «Оценка ответа и смена антибиотиков».
• Если встретилась устойчивая инфекция: «Определение чувствительности и фенотипы резистентности» → «Полирезистентные бактерии» → «Карбапенемы, монобактамы и новые комбинации» → «Гликопептиды, даптомицин и оксазолидиноны» → «Колистин и полимиксин B».
• Если в карточке записана «аллергия на пенициллин»: «Аллергия на β-лактамы и перекрёстная реактивность» — до выбора препарата, а не после.

Типичные ошибки при работе с антибиотиками

1. Начинать с препарата, а не с вопроса «нужен ли он».
2. Брать материал после первой дозы.
3. Выбирать по «широте спектра», а не по вероятному возбудителю и локальной резистентности.
4. Не знать «слепых зон» класса — например, использовать цефалоспорин при энтерококке.
5. Не пересматривать назначение через 48–72 часа.
6. Лечить колонизацию и неинфекционную лихорадку.
7. Затягивать курс без показаний.