Антимикробная терапия диабетической стопы и остеомиелита

Определение

Инфекция диабетической стопы (ИДС) — любая инфекция мягких тканей или кости ниже лодыжки у больного сахарным диабетом, как правило, возникающая на фоне язвы. Остеомиелит диабетической стопы — инфекция кости, у больных диабетом чаще всего вторичная (из язвы или раны), нередко скрытая и долго протекающая без лихорадки.

Это не «обычная» инфекция мягких тканей. Три особенности меняют всю тактику:

• Ишемия. Атеросклероз артерий голени и стопы снижает доставку антибиотика в очаг, и препарат, прекрасный in vitro, в ишемизированной ткани может не достичь нужной концентрации.
• Нейропатия. Больной не чувствует боли, язва остаётся незамеченной, воспаление протекает скрыто; отсутствие боли и лихорадки не означает отсутствия инфекции.
• Смешанная флора и иммунные нарушения. Гипергликемия ухудшает функцию нейтрофилов; в тяжёлых и хронических язвах участвуют грамположительные и грамотрицательные аэробы, анаэробы, образуются биоплёнки.

Главный практический вывод: без хирургической обработки, разгрузки стопы и (при ишемии) реваскуляризации антибиотик неэффективен. Антибиотик не лечит неинфицированную язву и не заменяет санацию очага; он дополняет её. Эта статья описывает антимикробную часть тактики по международному руководству IWGDF/IDSA 2023 (Международная рабочая группа по диабетической стопе и Общество инфекционных болезней Америки); лечение диабета, выбор разгрузки и методы реваскуляризации вынесены за рамки.

Общие принципы выбора, оценки эффекта и длительности — в статье «Принципы антимикробной терапии», фармакокинетика и проникновение в кость — в статье «Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков», смежные мягкотканные инфекции — в статье об ИКМТ.

Патогенез и возбудители

Язва стопы — входные ворота. Инфекция начинается в мягких тканях (поверхностно), затем может распространиться на глубокие структуры: сухожилия, фасции, суставы, кость. Остеомиелит возникает контактным путём — из язвы, обычно над костным выступом (головки плюсневых костей, пятка, дистальные фаланги).

Ситуация	Типичные возбудители
Недавно возникшая лёгкая инфекция, нет предшествующей антибиотикотерапии	S. aureus (MSSA, реже MRSA), β-гемолитические стрептококки
Хроническая язва, повторные антибиотики, госпитализация	Смешанная: стафилококки, стрептококки, энтеробактерии (E. coli, Klebsiella, Proteus), энтерококки, Pseudomonas aeruginosa
Ишемия, некроз, зловонное отделяемое, газ в тканях	Добавляются строгие анаэробы (Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium)
Тёплый климат, мацерация, контакт с водой	Повышена доля Pseudomonas и других грамотрицательных
Остеомиелит	Чаще S. aureus; также коагулазонегативные стафилококки, стрептококки, энтеробактерии; полимикробная этиология нередка

Клинически важны два следствия. Во-первых, поверхностные мазки со дна язвы отражают колонизацию, а не причину инфекции (подробно — «Микробиологическая диагностика бактериальных инфекций»). Во-вторых, в умеренном климате P. aeruginosa редко бывает главным возбудителем при впервые возникшей инфекции, и «ставить» антисинегнойный препарат всем — ошибка.

Классификация тяжести

Тяжесть определяет и место лечения (амбулаторно или в стационаре), и путь введения (внутрь или внутривенно), и объём эмпирического режима.

Степень (IWGDF/IDSA)	Признаки
Неинфицированная (1)	Нет местных и системных признаков инфекции
Лёгкая (2)	Местная инфекция только кожи и подкожной клетчатки; гиперемия вокруг язвы больше 0,5 см, но не более 2 см; нет системных проявлений
Средняя (3)	Гиперемия более 2 см или вовлечение глубже кожи и подкожной клетчатки (абсцесс, остеомиелит, септический артрит, фасциит); нет системной воспалительной реакции
Тяжёлая (4)	Местная инфекция с двумя и более признаками системной воспалительной реакции (температура >38 или <36 °C, ЧСС >90/мин, ЧДД >20/мин, лейкоциты >12 или <4 тыс/мкл)

Местные признаки инфекции: отёк или уплотнение, гиперемия (>0,5 см), боль или болезненность, местное повышение температуры, гнойное отделяемое. Для диагноза требуются не менее двух из них. Только вторичные признаки (необычное отделяемое, рыхлые грануляции, неприятный запах, замедленное заживление) повышают вероятность, но не доказывают инфекцию.

Показания к госпитализации: тяжёлая инфекция, критическая ишемия конечности, тяжёлая гипергликемия или метаболические нарушения, необходимость срочного хирургического вмешательства, невозможность амбулаторного ухода, неэффективность амбулаторного лечения, невозможность принимать препараты внутрь.

Диагностика

Клиническая оценка и маркёры воспаления

• Осмотр стопы целиком, пальпация, оценка пульса на артериях стопы, чувствительности, глубины раны.
• Системные маркёры — СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты — вспомогательны. СОЭ ≥70 мм/ч повышает вероятность остеомиелита; чувствительность и специфичность маркёров при ИДС ограничены, поэтому их оценивают в динамике и вместе с клиникой и визуализацией. Прокальцитонин в ряде исследований помогал отличить инфекцию от колонизации, но пороговые значения не универсальны.
• Зондирование до кости (probe-to-bone): при язве с высокой вероятностью остеомиелита (длительная, глубокая, над костью, «сосискообразный» палец) положительный тест значительно повышает вероятность остеомиелита; у больных с низкой претестовой вероятностью он менее информативен.

Посев: что и как брать

• Посев берут из глубоких тканей (соскоб или биопсия после очистки и обработки раны), а не с поверхности: поверхностные мазки дают случайную флору. Посев не нужен при клинически неинфицированной ране.
• Материал берут до начала антибиотика, когда это возможно и безопасно; при тяжёлой инфекции терапию не откладывают.
• При остеомиелите — биопсия кости с посевом и гистологией (эталон и основа целенаправленной терапии, особенно при неясном возбудителе или резистентности). Лучше брать через неповреждённую кожу или во время операции из «чистого» участка.
• При тяжёлой инфекции и системных признаках — посев крови.

Визуализация

• Рентгенография стопы в двух проекциях — всем с подозрением на остеомиелит: выявляет деструкцию кости, надкостничную реакцию, газ в тканях, деформации Шарко. Изменения появляются через 2–4 недели, поэтому нормальный снимок не исключает остеомиелит; повторяют через 2–4 недели.
• МРТ — наиболее точный метод при отрицательной или сомнительной рентгенографии и подозрении на остеомиелит или глубокий абсцесс.
• При противопоказаниях к МРТ — сцинтиграфия с меченными лейкоцитами с ОФЭКТ/КТ либо ПЭТ с ФДГ.
• Ультразвук и КТ — для поиска абсцесса и газа в глубоких слоях.

Основные препараты: спектр, пути введения, проникновение в кость

Таблица отражает ключевые различия между препаратами: активность в отношении ведущих возбудителей, дозы, биодоступность и проникновение в кость. Нет класса, превосходящего другие: выбор определяется вероятными или доказанными возбудителями, тяжестью, биодоступностью и проникновением в кость, нежелательными реакциями и лекарственными взаимодействиями, функцией почек и стоимостью. Максимальное проникновение в кость у фторхинолонов, клиндамицина, рифампицина, линезолида и тетрациклинов; минимальное — у пенициллинов, относительно низкое — у цефалоспоринов и гликопептидов.

Препарат	MSSA	MRSA	Стрепто­кокки	Энтеро­бактерии	Pseudo­monas	Анаэробы	Взрослые, в/в	Взрослые, внутрь	Биодоступность	Кость
Амоксициллин/клавуланат	+	–	+	+ (вариабельно)	–	+	—	875/125 мг каждые 12 ч	высокая	низкая–умеренная
Ампициллин/сульбактам	+	–	+	±	–	+	3 г каждые 6 ч	—	—	низкая–умеренная
Цефалексин	+	–	+	–	–	–	—	500 мг каждые 6 ч	~90 %	низкая–умеренная
Цефазолин	+	–	+	±	–	–	1–2 г каждые 8 ч	—	—	низкая–умеренная
Цефтриаксон	+	–	+	+	–	–	1–2 г каждые 24 ч	—	—	умеренная
Цефепим	+	–	+	+	+	–	2 г каждые 8–12 ч	—	—	умеренная
Ципрофлоксацин	слабо	–	слабо	+	+	–	400 мг каждые 8–12 ч	500–750 мг каждые 12 ч	~70 %	высокая
Левофлоксацин	+	–	+	+	±	–	750 мг каждые 24 ч	750 мг каждые 24 ч	~99 %	высокая
Моксифлоксацин	+	–	+	+	–	+	400 мг каждые 24 ч	400 мг каждые 24 ч	~90 %	высокая
Клиндамицин	+	+ (если чувствителен)	+	–	–	+	600–900 мг каждые 8 ч	300–450 мг каждые 6–8 ч	~90 %	высокая
Триметоприм/сульфаметоксазол	+	+	вариабельно	+	–	–	8–10 мг/кг/сут (по триметоприму) в 2–3 введения	1–2 таблетки «форте» каждые 12 ч	~90 %	умеренная–хорошая
Доксициклин	+	+	вариабельно	–	–	–	100 мг каждые 12 ч	100 мг каждые 12 ч	~90 %	высокая
Линезолид	+	+	+	–	–	±	600 мг каждые 12 ч	600 мг каждые 12 ч	~100 %	хорошая
Рифампицин (только в комбинации)	+	+	+	–	–	–	300–450 мг каждые 12 ч	300–450 мг каждые 12 ч	высокая	высокая
Метронидазол	–	–	–	–	–	+	500 мг каждые 8 ч	500 мг каждые 8 ч	~100 %	хорошая
Пиперациллин/тазобактам	+	–	+	+	+	+	4,5 г каждые 6 ч (или продлённая инфузия)	—	—	низкая–умеренная
Эртапенем	+	–	+	+ (включая БЛРС)	–	+	1 г каждые 24 ч	—	—	умеренная
Меропенем	+	–	+	+ (включая БЛРС)	+	+	1 г каждые 8 ч	—	—	умеренная
Ванкомицин	+	+	+	–	–	–	15–20 мг/кг каждые 8–12 ч (по AUC)	—	—	низкая–умеренная
Даптомицин	+	+	+	–	–	–	4–6 мг/кг/сут; при костно-суставной инфекции используют 6–8 мг/кг	—	—	умеренная

Основные препараты: нежелательные реакции, взаимодействия, почки

Больные с ИДС — как правило, диабетики, часто с нефропатией, ишемической болезнью сердца, нейропатией, приёмом сахароснижающих, антикоагулянтов, статинов, антигипертензивных. Профиль безопасности при выборе препарата нередко важнее небольших различий в активности.

Препарат или группа	Основные нежелательные реакции	Важные взаимодействия	Почки
Фторхинолоны	Тендинит и разрыв сухожилий (риск выше у пожилых, при почечной недостаточности и приёме глюкокортикоидов), периферическая нейропатия, нейротоксичность, расстройства гликемии (гипо- и гипергликемия), удлинение QT, аневризма и расслоение аорты, обострение миастении, C. difficile	Препараты, удлиняющие QT; антациды и соли двухвалентных металлов (хелатирование); ципрофлоксацин — ингибитор CYP1A2; рифампицин снижает уровень моксифлоксацина	Ципрофлоксацин и левофлоксацин — снижать дозу при КлКр <50 мл/мин; моксифлоксацин — не требуется
Клиндамицин	Диарея, C. difficile (самый высокий риск), сыпь	—	Не требуется
Триметоприм/сульфаметоксазол	Гиперкалиемия, повышение креатинина, гипогликемия (сульфонилмочевиноподобный эффект, особенно при почечной недостаточности и приёме сульфонилмочевины), сыпь, синдром Стивенса–Джонсона, цитопении	↑ эффект варфарина, метотрексата; гиперкалиемия при ингибиторах АПФ, сартанах, калийсберегающих диуретиках; сульфонилмочевина	Снижать при КлКр <30 мл/мин; избегать при <15
Линезолид	Миелосупрессия и тромбоцитопения (особенно более 2 недель, при почечной недостаточности), периферическая и оптическая нейропатия, лактат-ацидоз, серотониновый синдром	Ингибитор МАО: серотонинергические препараты (СИОЗС); рифампицин снижает концентрацию линезолида	Формально не требуется, но при почечной недостаточности риск тромбоцитопении выше
Рифампицин	Окрашивание жидкостей в оранжевый цвет, гепатотоксичность, гриппоподобный синдром	Мощный индуктор CYP: снижает концентрации варфарина, прямых антикоагулянтов, азолов, антиретровирусных, сульфонилмочевины, линезолида, моксифлоксацина	Не требуется
Метронидазол	Периферическая нейропатия (при длительном приёме), металлический вкус, реакция типа дисульфирама	Алкоголь, варфарин	Не требуется (снижать при тяжёлой печёночной недостаточности)
Доксициклин	Диспепсия, фотосенсибилизация, эзофагит	Хелатирование с кальцием, железом, антацидами	Не требуется
Амоксициллин/клавуланат, цефалексин	Диарея, сыпь, C. difficile	—	Снижать при почечной недостаточности
Цефепим	Нейротоксичность (энцефалопатия, судороги) при недостаточной коррекции дозы при почечной недостаточности	—	Требуется при КлКр ≤60 мл/мин
Пиперациллин/тазобактам	Острое повреждение почек (особенно в сочетании с ванкомицином), гипокалиемия, влияние на тромбоциты	Аддитивная нефротоксичность с ванкомицином	Снижать при почечной недостаточности
Эртапенем, меропенем	Судороги, диарея	Снижают уровень вальпроевой кислоты	Эртапенем — снижать при КлКр <30 мл/мин
Ванкомицин	Нефротоксичность, реакция на инфузию, ототоксичность	Аддитивная нефротоксичность (пиперациллин/тазобактам, аминогликозиды)	Дозирование по AUC или уровням
Даптомицин	Повышение КФК, миопатия (еженедельный контроль КФК), эозинофильная пневмония	Статины — по возможности отменить	При КлКр <30 мл/мин — раз в 48 ч

Фторхинолоны у больных диабетом. Левофлоксацин сопровождается более высоким риском удлинения QTc и расстройств гликемии, чем ципрофлоксацин, и у больных диабетом, и без него. Для пациента с ИДС, принимающего инсулин или сульфонилмочевину, это не абстрактная проблема: следует чаще контролировать глюкозу в первые дни терапии.

Рифампицин и сахароснижающие. Индукция ферментов снижает эффект сульфонилмочевины — при добавлении рифампицина необходим пересмотр сахароснижающей терапии.

Эмпирическая терапия по тяжести

Руководство IWGDF/IDSA 2023 делит стартовые режимы по тяжести, риску MRSA, предшествующим антибиотикам и климату. Эмпирический режим всегда временный: после получения результатов глубокого посева и чувствительности его сужают или меняют.

Ситуация	Препараты
Лёгкая инфекция, нет осложнений, нет недавних антибиотиков (грамположительные кокки)	Внутрь: цефалексин или антистафилококковый пенициллин (клоксациллин, диклоксациллин); амоксициллин/клавуланат; при аллергии на β-лактамы — клиндамицин, доксициклин, триметоприм/сульфаметоксазол или фторхинолон
Лёгкая инфекция, недавно принимал антибиотики (добавить грамотрицательные)	Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам
Лёгкая инфекция, высокий риск MRSA	Добавить линезолид, доксициклин, триметоприм/сульфаметоксазол или клиндамицин
Средняя инфекция	Амоксициллин/клавуланат (внутрь) или ампициллин/сульбактам (в/в); при недавних антибиотиках — фторхинолон ± клиндамицин или метронидазол; эртапенем; при риске MRSA добавить препарат против него
Тяжёлая инфекция (в/в, широкий режим)	Пиперациллин/тазобактам или цефепим + метронидазол или карбапенем (эртапенем; меропенем при риске БЛРС и Pseudomonas); плюс ванкомицин, линезолид или даптомицин для MRSA; после стабилизации — де-эскалация, предпочтительно на пероральные препараты
Ишемия, некроз, влажная гангрена	Обязательно покрытие строгих анаэробов (пиперациллин/тазобактам, амоксициллин/клавуланат, карбапенем либо цефалоспорин + метронидазол или клиндамицин); без реваскуляризации и некрэктомии антибиотик малоэффективен

Когда покрывать MRSA

Эмпирический препарат против MRSA добавляют при:

• MRSA в анамнезе (инфекция, колонизация) в последние месяцы;
• высокой местной распространённости MRSA среди выделяемых S. aureus (порог определяют по данным локального мониторинга резистентности);
• тяжёлой инфекции, недавней госпитализации, проживании в учреждении длительного ухода.

При лёгкой инфекции без факторов риска MRSA покрывать не нужно.

Когда покрывать Pseudomonas aeruginosa

Антисинегнойное покрытие эмпирически не рекомендуется в умеренном климате, если P. aeruginosa не выделяли ранее из этой раны, инфекция не угрожает конечности или жизни, и больной не живёт в тёплом климате (Азия, Северная Африка), где синегнойная палочка при ИДС встречается чаще. Его добавляют при выделении P. aeruginosa в последние недели, мацерации раны, частом контакте с водой, тяжёлой инфекции с риском для жизни.

Продолжительность терапии

Состояние	Срок
Инфекция мягких тканей	1–2 недели; до 3–4 недель при медленном улучшении или плохой перфузии; при отсутствии эффекта к 4 неделям — пересмотр диагноза и тактики
Остеомиелит без резекции кости (только антибиотики)	6 недель
После малой ампутации с положительным краем резекции по посеву	до 3 недель
После полной резекции инфицированной кости при чистом крае	короткий курс (около 2–5 дней, иногда до 10 дней после санации)

Основание для 6 недель. При остеомиелите диабетической стопы без операции 6 недель терапии дают ту же частоту ремиссии, что и 12 недель (около 60–70 %), а нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта при 6 неделях реже (15 % против 45 %). Данные получены на небольшой выборке; тем не менее они служат основанием не продлевать курс сверх 6 недель без причины.

Критерий успеха — ремиссия, подтверждённая не менее чем через 6 месяцев после завершения терапии (закрытие раны, отсутствие признаков воспаления, стабильные рентгенологические данные). Нормализация СОЭ и СРБ в динамике — полезный, но не абсолютный критерий.

Внутривенно или внутрь

При инфекции костей и суставов, в том числе протезов, приём антибиотика внутрь в первые 6 недель не уступает внутривенному введению (неудача лечения 13,2 % против 14,6 %), даёт меньше осложнений, связанных с катетерами, и обходится дешевле. Практический вывод: при препарате с высокой биодоступностью и хорошим проникновением в кость длительная внутривенная терапия не обязательна; в стационаре, как правило, переходят на приём внутрь после стабилизации состояния и хирургической санации.

Условия безопасного перехода на пероральный путь: клиническое улучшение (снижение маркёров воспаления, стабилизация раны), возможность приёма и всасывания (при тяжёлом гастропарезе — осторожно), чувствительный возбудитель, отсутствие тяжёлой ишемии без реваскуляризации.

Практические комбинации для приёма внутрь при остеомиелите (по результатам посева):

Возбудитель	Варианты
MSSA	Клиндамицин; левофлоксацин + рифампицин (при отсутствии противопоказаний к рифампицину); триметоприм/сульфаметоксазол; доксициклин; линезолид (до 2 недель); амоксициллин/клавуланат — с оговоркой на низкое проникновение в кость
MRSA	Линезолид; триметоприм/сульфаметоксазол; доксициклин; клиндамицин при доказанной чувствительности и отрицательном D-тесте
Энтеробактерии	Фторхинолон (ципрофлоксацин, левофлоксацин); триметоприм/сульфаметоксазол; амоксициллин/клавуланат по чувствительности
Pseudomonas aeruginosa	Ципрофлоксацин (при чувствительности); при резистентности — в/в антисинегнойный β-лактам
Смешанная с анаэробами	Амоксициллин/клавуланат; фторхинолон + метронидазол или клиндамицин; моксифлоксацин

Рифампицин

Рифампицин хорошо проникает в биоплёнки и кость. Его пользу лучше всего подтверждают данные об остром стафилококковом инфицировании протеза сустава при санации с сохранением импланта (по наблюдательным данным): неудача лечения 32 % при добавлении рифампицина и 54 % без него, причём исходы были хуже при начале рифампицина в первые 5 дней после санации и при комбинации с фторхинолоном или клиндамицином в качестве второго препарата. Для рутинного лечения остеомиелита диабетической стопы доказательств применения рифампицина нет; его никогда не назначают в монотерапии (быстро развивается устойчивость), а перед назначением оценивают лекарственные взаимодействия: рифампицин снижает эффект сульфонилмочевины, варфарина, прямых антикоагулянтов, линезолида, моксифлоксацина.

Хирургия, перфузия и разгрузка

Антибиотик — только часть лечения.

• Хирургическая санация: вскрытие абсцессов, удаление некротических тканей, дренирование глубоких карманов — немедленно при абсцессе, газе в тканях, фасциите, влажной гангрене; при остеомиелите — резекция инфицированной кости, если возможно.
• Оценка перфузии: при подозрении на ишемию (ЛПИ, давление на пальце, кожное напряжение кислорода, ангиография) решение о реваскуляризации принимают без промедления; при критической ишемии без реваскуляризации заживление маловероятно.
• Разгрузка стопы — обязательна для заживления любой язвы.
• Контроль гликемии, коррекция питания.
• Местные антисептики, гипербарическая оксигенация, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор рутинно не рекомендуются как дополнение или замена антибиотика и операции.

Хирургия и срок антибиотика. После полной резекции инфицированной кости с чистым краем курс короткий; при положительном крае — до 3 недель; при отказе от операции (консервативное лечение остеомиелита) — 6 недель. Решение о резекции принимает мультидисциплинарная команда.

Особые ситуации

Тяжёлая ишемия и нейроишемическая форма

Доставка препарата в кость ограничена; предпочтительны препараты с высоким проникновением (фторхинолоны, клиндамицин, линезолид, рифампицин в комбинации), а также высокие дозы β-лактамов. Сроки лечения часто приходится удлинять (до 3–4 недель при мягкотканной форме).

Почечная недостаточность

Диабетическая нефропатия — частая спутница. Корректировать дозы фторхинолонов, цефепима, β-лактамов, триметоприма/сульфаметоксазола; избегать комбинации ванкомицин + пиперациллин/тазобактам; при гемодиализе — дозы после сеанса.

Аллергия на β-лактамы

Лёгкая форма: клиндамицин, доксициклин, триметоприм/сульфаметоксазол, фторхинолон. Тяжёлая: ванкомицин, линезолид или даптомицин в сочетании с препаратом против грамотрицательных (фторхинолон, аминогликозид, азтреонам) и метронидазолом при необходимости; аллергологическое обследование расширяет выбор.

Позвоночник и другие кости

Нативный остеомиелит позвоночника отличается большей долей грамотрицательных возбудителей; рекомендуемый срок — 6 недель парентеральной или высокобиодоступной пероральной терапии (не хуже 12 недель), 3 месяца при бруцеллёзе. Эмпирический режим обычно включает цефалоспорин III–IV поколения и препарат против грамположительных кокков, затем коррекция по посеву.

Неэффективность терапии

Если через 1–2 недели нет улучшения — искать: нерешённый гнойный очаг, остеомиелит, ишемию, резистентный возбудитель, неправильное дозирование, плохое проникновение, колонизацию вместо инфекции. Повторная визуализация, повторная биопсия, консультация хирурга и ангиохирурга.

Ключевые клинические положения

• Длительность при остеомиелите диабетической стопы без операции: 6 недель дают ремиссию, сопоставимую с 12 неделями, и меньше нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.
• Пероральная терапия при костно-суставной инфекции не хуже внутривенной (неудача 13,2 % против 14,6 %).
• Рифампицин при остром стафилококковом инфицировании протеза с сохранением импланта снижает число неудач (32 % против 54 %); для остеомиелита стопы доказательств его пользы нет.
• Ни один класс антибиотиков не доказал превосходства при инфекции диабетической стопы.
• Адъюванты (гипербарическая оксигенация, Г-КСФ) рутинно не рекомендуются.

Практический алгоритм

1. 1

   Есть ли клинические признаки инфекции? — Гной либо не менее двух признаков (гиперемия более 0,5 см, отёк, боль, тепло); системная реакция.; нет признаков → антибиотик не назначают; лечат язву, разгрузка, перфузия

2. 2

   Определить тяжесть — (лёгкая, средняя, тяжёлая) и риск MRSA (MRSA в анамнезе, местная распространённость, тяжёлое течение).

3. 3

   Хирургическая оценка: — абсцесс, некроз, газ в тканях, фасциит, влажная гангрена, подозрение на остеомиелит → срочная санация или резекция; оценка перфузии, реваскуляризация при ишемии.

4. 4

   Взять глубокие ткани или кость — на посев (после очистки раны), не поверхностный мазок; при тяжёлом течении — посев крови.

5. 5

   Начать эмпирическую терапию по тяжести: — лёгкая → цефалексин, антистафилококковый пенициллин или амоксициллин/клавуланат (клиндамицин, доксициклин при аллергии); средняя → амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или эртапенем; при недавних антибиотиках — фторхинолон ± клиндамицин или метронидазол; тяжёлая → в/в пиперациллин/тазобактам, цефепим + метронидазол или карбапенем; плюс ванкомицин, линезолид или даптомицин при риске MRSA; антисинегнойное покрытие — только при риске (синегнойная ранее, тёплый климат, мацерация, угроза жизни)

6. 6

   Подозрение на остеомиелит — → рентгенография, затем МРТ; биопсия кости с посевом и гистологией.

7. 7

   Через 48–72 часа — сопоставить с посевом → деэскалация; при улучшении перейти на приём внутрь (высокобиодоступный препарат с хорошим проникновением в кость).

8. 8

   Срок: — мягкие ткани 1–2 недели (до 3–4); остеомиелит без резекции 6 недель; после малой ампутации с положительным краем до 3 недель; после полной резекции — короткий курс. Ремиссию подтверждают спустя 6 месяцев.

9. 9

   Нет эффекта — → искать нерешённый очаг, ишемию, остеомиелит, резистентность; повторная визуализация и биопсия.

Типичные ошибки

1. Антибиотик при неинфицированной язве — ради «профилактики».
2. Поверхностный мазок вместо глубокой биопсии.
3. Антибиотик вместо хирургической санации и реваскуляризации.
4. Эмпирическое антисинегнойное покрытие всем в умеренном климате.
5. Покрытие MRSA «на всякий случай» при лёгкой инфекции без факторов риска.
6. Курс 12 недель и более «на всякий случай» при остеомиелите без резекции.
7. Только внутривенный путь без оценки возможности приёма внутрь.
8. Рифампицин в монотерапии или «рутинно» при остеомиелите стопы; игнорирование взаимодействий.
9. Игнорирование перфузии: при ишемии антибиотик не доходит до очага.
10. Фторхинолон без учёта гликемии и QT, а также без коррекции дозы при почечной недостаточности.
11. Один рентгеновский снимок как исключение остеомиелита (изменения запаздывают на 2–4 недели).
12. Ванкомицин + пиперациллин/тазобактам без контроля почек и AUC.