Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи: профилактика и инфекционный контроль

Определение

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП; в мировой литературе HAI) — инфекции, возникшие у пациента в связи с пребыванием в медицинской организации или проведением диагностических и лечебных вмешательств (а также у персонала в связи с профессиональной деятельностью), при отсутствии их до обращения. Основные формы: катетер-ассоциированные инфекции кровотока (CLABSI), катетер-ассоциированные инфекции мочевых путей (CAUTI), инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ, SSI), вентилятор-ассоциированная пневмония и вентилятор-ассоциированные события (ВАП, VAE), инфекция Clostridioides difficile (ИКД).

Для антимикробной терапии ИСМП значимы потому, что:

• они вызываются полирезистентными возбудителями (MRSA, ESBL-продуценты, карбапенем-резистентные грамотрицательные), лечение которых сложнее, дороже и токсичнее;
• предупредить их эффективнее, чем лечить;
• профилактика ИСМП и стюардшип антибиотиков взаимно усиливают друг друга: меньше инфекций — меньше антибиотиков — меньше резистентности.

Организационная и нормативная база РФ (в том числе санитарные правила по профилактике ИСМП) рассмотрена в статье «Правовая и организационная база антимикробной терапии в РФ»; лечение отдельных ИСМП — в статьях о нозокомиальной пневмонии, сепсисе и катетерных инфекциях, ИОХВ, C. difficile, полирезистентных возбудителях.

Определения надзора (CDC/NHSN)

Единые определения нужны для сопоставимого надзора и расчёта показателей. Национальная сеть безопасности здравоохранения США (NHSN) — стандарт, на который опирается и большая часть мировой литературы.

Состояние	Определение (кратко)
CLABSI	Лабораторно подтверждённая инфекция кровотока с подходящим возбудителем при наличии центрального катетера, стоящего более 2 календарных суток (с 3-го дня катетера), в день события или накануне
CAUTI	Инфекция мочевых путей у пациента с постоянным мочевым катетером, соответствующая клиническим и микробиологическим критериям и срокам катетеризации
ИОХВ (SSI)	Инфекция в области операции; поверхностная, глубокая инцизионная, органная (см. статью об ИОХВ)
ВАП и VAE	У взрослых регистрируют ступенчатые вентилятор-ассоциированные события (VAE) по объективным критериям; ВАП — у детей
ИКД	Определяют по лабораторному событию (LabID) в модуле MDRO/CDI

Основной показатель надзора — стандартизованное отношение инфекций (SIR): отношение наблюдаемого числа инфекций к ожидаемому (с поправкой на риск); позволяет сравнивать организации и отделения.

Бремя ИСМП

По оценкам ВОЗ, ИСМП приобретают около 4,5 % госпитализированных в США и 7,1 % в Европе, до ~15,5 % — в странах с ограниченными ресурсами (вероятно, недооценка). Смертность при CLABSI достигает 25 %; объединённая частота CLABSI в сети INICC (~4,9 на 1000 катетер-дней) почти в 5 раз выше американской, что показывает глобальное неравенство.

Иерархия мер контроля

Стандартные меры предосторожности

Исходят из того, что любой пациент может быть носителем передаваемых микроорганизмов: гигиена рук, перчатки и халаты по показаниям, защита лица и глаз, безопасная работа с иглами и острыми предметами, уборка среды, этикет кашля, обращение с отходами и бельём. Систематический обзор Cochrane показывает, что приверженность стандартным мерам улучшается только комплексными вмешательствами.

Меры, основанные на пути передачи

Тип	Когда	Что
Контактные	Известная или подозреваемая колонизация или инфекция MRSA, VRE, карбапенем-резистентными, C. difficile, чесотка	Отдельная палата или когортирование, халат и перчатки
Капельные	Грипп, менингококк и др.	Маска, отдельная палата
Воздушные	Туберкулёз, корь, ветряная оспа	Респиратор класса N95/FFP2, палата с отрицательным давлением

Изоляцию отменяют по критериям для конкретной инфекции; бессимптомных носителей C. difficile не изолируют, а MDRO — в зависимости от политики организации и локальной эпидемиологии.

Гигиена рук

Гигиена рук — самая важная мера профилактики передачи ИСМП.

«Пять моментов» ВОЗ: (1) перед контактом с пациентом; (2) перед чистой и асептической процедурой; (3) после риска контакта с биологическими жидкостями; (4) после контакта с пациентом; (5) после контакта с окружением пациента.

• Спиртсодержащий антисептик предпочтителен по скорости, эффективности и переносимости кожей (20–30 секунд, 2–3 мл).
• Мытьё мылом и водой обязательно при видимом загрязнении рук и при контакте с спорообразующими возбудителями (C. difficile) и норовирусом: спирт споры не убивает.
• Приверженность остаётся хронической проблемой (около 40 % в странах с высоким доходом, ниже в странах с низким), для её улучшения нужна мультимодальная стратегия: изменения в системе (антисептик в точке оказания помощи), обучение, аудит и обратная связь, напоминания, культура безопасности.

Колонизация и деколонизация (MRSA и другие)

Универсальная деколонизация взрослых пациентов ОРИТ (ежедневное мытьё хлоргексидином + 5 дней мупироцина в нос) эффективнее, чем скрининг и изоляция или скрининг и целевая деколонизация, в снижении выделения MRSA и инфекций кровотока любой этиологии, и была экономически выгодной. Поэтому рекомендации SHEA/IDSA/APIC 2022 года включают универсальную деколонизацию в ОРИТ для взрослых (высокое качество доказательств). Одно ежедневное мытьё хлоргексидином снижает частоту инфекций кровотока примерно на 28 %, а приобретение MRSA и VRE — примерно на 23 %.

Вне ОРИТ исследование ABATE Infection не показало общей пользы универсальной деколонизации, но в post hoc-анализе польза была у пациентов с центральными катетерами, миддлайнами и люмбальными дренажами — поэтому вне ОРИТ рекомендуют целевое мытьё хлоргексидином у пациентов с устройствами. В хирургии с имплантацией (ортопедия, кардиохирургия) — скрининг на носительство S. aureus и целевая деколонизация снижают частоту стафилококковых ИОХВ. Результат зависит от доли пациентов с устройствами и приверженности целевой стратегии: при высокой доле устройств универсальная стратегия выгоднее.

Пакеты мер (bundles) по устройствам

Пакет	Основные элементы	Доказательства
Катетер центральной вены (CLABSI)	Гигиена рук, максимальные барьерные меры при постановке, антисептика кожи хлоргексидином со спиртом, выбор места, ежедневный пересмотр необходимости катетера; в уходе — обработка порта, смена повязки, замена систем	Метаанализ: значимое снижение CLABSI; важны элементы ухода и контроль приверженности
ВАП/VAE	Возвышенное положение головного конца, минимизация седации, ежедневная оценка готовности к экстубации, уход за полостью рта, подскладочная аспирация, обучение и обратная связь	Наблюдательные данные: ~10 % меньше смертность, раньше экстубация; единственное РКИ (Бразилия, 188 ОРИТ) — различий не выявило
CAUTI	Исключить необоснованную катетеризацию, асептическая постановка, быстрое удаление, закрытая система	Систематический обзор (наблюдательный): снижение частоты ИМП
ИОХВ	См. статью об ИОХВ: антисептика, нормотермия, контроль гликемии, профилактика по времени, деколонизация	РКИ и руководства CDC и ВОЗ

Эффект пакетов определяется приверженностью: большая часть данных получена в до-после и прерванных временных рядах, что ограничивает причинные выводы. Метаанализ эффектов «пакетов мер» показал, что 8 из 9 исследований выявили эффект, а приверженность — главный модификатор.

Уборка и дезинфекция среды

Загрязнённые поверхности — ключевой источник загрязнения рук персонала и передачи MDRO. Рекомендуются ежедневная и заключительная уборка по письменным протоколам; спороцидные средства (гипохлорит натрия) для палат больных ИКД; перекись водорода и надуксусная кислота или гипохлорит против C. auris и других MDRO (четвертичные аммониевые соединения недостаточны против C. auris). Бесконтактные методы (УФ, пары перекиси водорода, электростатическое распыление) — дополнение, а не замена обычной уборки; клиническая польза (например, при MRSA) не доказана однозначно. Мониторинг эффективности — флюоресцентными маркерами или АТФ-тестами с обратной связью.

Стюардшип и инфекционный контроль

Программы контроля ИСМП и стюардшип антимикробных препаратов — части единой стратегии (основные компоненты программ профилактики и контроля инфекций по ВОЗ): стюардшип уменьшает необоснованное применение антибиотиков, а в ряде организаций — частоту ИСМП и резистентности (подробно — в статье «Стюардшип антимикробной терапии»).

Российские требования (СанПиН 3.3686-21)

В Российской Федерации профилактика ИСМП регламентирована разделом XLIV санитарных правил СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».

Определения. К ИСМП относят любое инфекционное заболевание, развившееся у пациента в связи с оказанием ему любых видов медицинской помощи (стационарной, амбулаторной, в том числе на дому, в дневном стационаре и вне медицинской организации, в организациях социального обслуживания и др.), а также случаи заражения медицинских работников в результате профессиональной деятельности (п. 3394). Внутрибольничные инфекции — часть ИСМП: заболевания, возникшие в организации и не имевшиеся до обращения за помощью, в том числе в инкубационном периоде (п. 3395). Диагноз ИСМП устанавливают по эпидемиологическим, клиническим и лабораторным данным (п. 3396). Наиболее частые возбудители — условно-патогенные микроорганизмы группы ESCAPE: Enterococcus, S. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, C. difficile, энтеробактерии (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Proteus spp.) (п. 3397).

Организация работы.

• Руководитель медицинской организации (или уполномоченное лицо — заместитель по санитарно-эпидемиологическим вопросам, врач-эпидемиолог, заместитель по лечебной работе) обеспечивает организацию и контроль профилактических и противоэпидемических мероприятий; организация обязана разработать программу производственного контроля, включающую лабораторные исследования.
• Для эпидемиологически значимых манипуляций разрабатываются стандартные операционные процедуры (СОП) с обучением персонала и проверкой их соблюдения.
• Создаётся комиссия по профилактике ИСМП (задачи: эпидемиологический анализ, профилактические и противоэпидемические меры, оценка их эффективности, анализ микробиологического мониторинга, разработка СОП, обучение персонала).

Учёт и надзор. Каждый случай ИСМП регистрируют в журнале учёта инфекционных заболеваний по месту выявления и месту инфицирования (п. 3413), информацию передают в территориальный орган надзора. Эпидемиологический анализ включает оперативный (ежедневная регистрация) и ретроспективный (многолетняя динамика, сравнение отделений, структура по локализации и этиологии, летальность) анализ (п. 3521–3523). Для корректного расчёта показателей учитывают число операций и других факторов риска, а в хирургии и ОРИТ — катетеро-дни, ИВЛ-дни и связанные стратифицированные показатели (п. 3524–3527). Групповыми заболеваниями считают 5 и более случаев ИСМП, связанных одним источником и (или) общими факторами передачи, суммарно среди пациентов и персонала (п. 3415); о них сообщают в орган надзора в установленном порядке внеочередных донесений (п. 3416).

Микробиологический мониторинг. Лица с подозрением на ИСМП обследуются лабораторно для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам; при выделении патогенов группы ESCAPE с множественной и экстремальной устойчивостью определяют устойчивость к дезинфицирующим средствам (п. 3420). Для выявления госпитальных штаммов тестируют изоляты от больных и из внешней среды (п. 3532). Санитарно-бактериологические исследования внутрибольничной среды проводят по эпидемиологическим показаниям и по плану производственного контроля, не реже 1 раза в 6 месяцев; приоритет — контроль качества обработки рук персонала и стерильности инструментов, растворов, перевязочного и шовного материала (п. 3533). Дополнительно раз в 6 месяцев проводят индикацию и разрушение матрикса биоплёнок на абиотических поверхностях (п. 3534). При расследовании групповых заболеваний применяют внутривидовое типирование молекулярно-генетическими методами (п. 3540).

Изоляция при резистентных возбудителях. При случаях ИСМП, вызванных метициллин-(оксациллин-)резистентными стафилококками, ванкомицин-резистентными энтерококками, продуцентами БЛРС и микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью, требуются целенаправленные лечебные, профилактические и противоэпидемические меры с изоляцией и санацией пациента; для ухода выделяют отдельный персонал (п. 3505). При послеоперационных осложнениях, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, пациента переводят в отделение гнойной хирургии или изолируют в отдельной палате (п. 3508).

Гигиена рук. Организация разрабатывает СОП по обработке рук, обучает персонал, размещает дозаторы (п. 3476). Условия эффективной обработки: короткие ногти, отсутствие лака, искусственных ногтей, колец и часов (п. 3477). Антисептик применяют до и после контакта с пациентом, после контакта с секретами, слизистыми, повязками, перед инвазивными процедурами, после контакта с оборудованием и объектами вокруг пациента, при переходе от более контаминированного участка тела к менее контаминированному (п. 3482). После снятия перчаток руки обрабатывают антисептиком (п. 3490).

Сосудистые катетеры. В организации внедряют СОП постановки и ухода за периферическими и центральными катетерами (п. 3811); для фиксации предпочтительна прозрачная полупроницаемая повязка (п. 3814); в истории болезни указывают место, дату постановки и удаления катетера, ежедневно ведут учёт катетеро-дней (п. 3815); при признаках инфицирования катетер удаляют, дистальный конец (не менее 5 см) направляют на бактериологическое исследование (п. 3817).

Мочевые катетеры. Катетеризация — только по строгим клиническим показаниям, катетер удаляют в кратчайшие сроки (п. 3818); процедуру выполняют две медицинские сестры (п. 3819); мочеприёмник держат ниже уровня кровати, но выше пола (п. 3828).

Вентилятор-ассоциированные пневмонии. Ведут учёт ИВЛ-дней (п. 3829); эндотрахеальные и трахеостомические трубки удаляют сразу по устранении показаний (п. 3830); во время ИВЛ при отсутствии противопоказаний головной конец кровати поднимают на 30–45 градусов (п. 3831); обеспечивают постоянное удаление секрета из надманжеточного пространства при давлении в манжете 25–30 см вод. ст. (п. 3832); туалет полости рта — не реже 2 раз в день (п. 3833); при прогнозируемой ИВЛ более 48 часов предпочтительны закрытые системы для санации (п. 3837); для каждого пациента используют индивидуальную вакуум-систему, повторное использование систем запрещено (п. 3838–3840).

Инфекции области хирургического вмешательства. Профилактика строится на сочетании санитарно-эпидемиологических требований и клинических подходов (п. 3754). Для снижения частоты ИОХВ проводят периоперационную антибиотикопрофилактику с учётом локальных данных микробиологического мониторинга; каждая организация утверждает локальный протокол. Запрещено лечить возникшее осложнение антибиотиками, использованными для профилактики и не предотвратившими его (п. 3767). Участие госпитального эпидемиолога, клинического фармаколога и бактериолога в консилиумах по ведению пациентов с ИОХВ обязательно (п. 3768). Раны по контаминации делят на чистые, условно-чистые, загрязнённые и грязные (п. 3769).

Расследование вспышки

1. Подтвердить вспышку (превышение фона) и сформулировать определение случая.
2. Выявить случаи (активный поиск).
3. Построить эпидемическую кривую и описать распределение по месту, времени, лицам.
4. Сформулировать гипотезы (общий источник, передача через руки, оборудование, вода, лекарства).
5. Провести аналитическое исследование (случай–контроль).
6. Молекулярное типирование изолятов для подтверждения клональности.
7. Ввести меры контроля (изоляция и когортирование, усиление гигиены рук и дезинфекции, прекращение использования источника, скрининг контактных).
8. Информирование и оценка эффективности.

Надзор и обратная связь

Эпидемиологический надзор нужен для обнаружения вспышек и руководства вмешательствами с быстрой обратной связью отделениям. Показатели (частота на 1000 койко- или катетер-дней, SIR, доля приверженности пакетам) публикуются и сопоставляются. Обязательны аудиты (непосредственное наблюдение за гигиеной рук, проверка пакетов) и обратная связь руководителям.

Профессиональные риски и кадры

Стандартные меры включают безопасное обращение с острыми предметами для предотвращения чрескожных травм; программы контроля инфекций требуют обученного персонала, регулярного обучения и достаточного кадрового обеспечения (дефицит персонала в ОРИТ повышает риск ИСМП); профессиональная иммунизация и постконтактная профилактика проводятся по локальным протоколам.

Реализация

Вмешательства работают только при мультимодальной стратегии — чек-листы, обучение, аудит с обратной связью, напоминания, культура безопасности; приверженность — доминирующий фактор эффекта. Национальные и региональные программы контроля ИСМП снижают заболеваемость, если сочетают стандарты, мониторинг и ответственность руководства.

Эффективность вмешательств

• Гигиена рук («5 моментов», спиртовой антисептик): Самая важная мера; приверженность часто ~40 % без мультимодальной стратегии
• Универсальная деколонизация в ОРИТ: Эффективнее скрининга и изоляции; экономически выгодно
• Одно мытьё хлоргексидином: Инфекции кровотока ~−28 %; приобретение MRSA и VRE ~−23 %
• Универсальная деколонизация вне ОРИТ: Общей пользы нет; польза у больных с устройствами
• Пакеты для центральных катетеров: Снижение CLABSI; важны уход и контроль приверженности
• Пакеты ВАП/VAE: ~−10 % смертности (наблюдательно)
• Дополнительная дезинфекция (УФ, пары перекиси): Снижают биозагрязнение; клиническая польза не доказана
• Спороцидная дезинфекция при ИКД: Обязательна
• Пакеты с мерами реализации: 8 из 9 исследований — эффект; приверженность — главный модификатор

Практический алгоритм

1. 1

   Гигиена рук: — «5 моментов», антисептик в точке помощи, мытьё с мылом при *C. difficile*; регулярный аудит и обратная связь.

2. 2

   Устройства: — есть ли необходимость в центральном и мочевом катетере сегодня? Ежедневный пересмотр; пакеты постановки и ухода.

3. 3

   ОРИТ взрослых: — универсальное мытьё хлоргексидином ± деколонизация носа; вне ОРИТ — мытьё у пациентов с устройствами.

4. 4

   Изоляция: — контактные меры при MDRO и *C. difficile*; воздушные при туберкулёзе, кори.

5. 5

   Среда: — ежедневная уборка, спороцидные средства при ИКД, контроль качества (маркёры, АТФ).

6. 6

   Хирургия: — профилактика ИОХВ (антисептика, нормотермия, гликемия, профилактика по времени).

7. 7

   Антибиотики: — стюардшип, деэскалация, отмена лишних препаратов.

8. 8

   Надзор: — определения CDC/NHSN, SIR, быстрая обратная связь; при превышении фона — расследование вспышки.

9. 9

   Персонал: — обучение, достаточная укомплектованность, безопасность игл.

Типичные ошибки

1. Спиртовой антисептик вместо мытья рук с мылом при C. difficile и норовирусе.
2. Центральный и мочевой катетеры «на всякий случай» без ежедневного пересмотра.
3. Бумажные пакеты без контроля приверженности.
4. Универсальная деколонизация вне ОРИТ без устройств (польза не доказана).
5. Уборка без спороцидных средств в палатах ИКД; полагаться только на УФ.
6. Изоляция бессимптомных носителей C. difficile; отмена изоляции без критериев.
7. Отсутствие аудита и обратной связи.
8. Лечение антибиотиками колонизации (бактериурия, носительство) вместо профилактики передачи.
9. Поздние сообщения об обнаружении MDRO; отсутствие расследования при превышении фона.
10. Недостаточная укомплектованность и обучение персонала.