Классификация антибиотиков

Определение: зачем нужна классификация

Антибиотик одновременно принадлежит к нескольким классификациям, и каждая отвечает на свой практический вопрос: химическая структура подсказывает, какие препараты имеют перекрёстную аллергию и общие механизмы резистентности; механизм действия — как комбинировать препараты и чего ждать от них (убивают или останавливают рост); спектр — какой препарат подходит под вероятного возбудителя; путь введения и фармакокинетика — как дозировать и менять парентеральный путь на пероральный; категория стюардшипа (AWaRe) — какой препарат выбирать первым. Одна и та же молекула, например цефтриаксон, — это цефалоспорин III поколения (структура), бактерицидное время-зависимое средство, нарушающее синтез клеточной стенки (механизм), парентеральный препарат широкого спектра группы Watch.

По химической структуре

Группа	Подгруппы и представители
β-лактамы	пенициллины (природные, антистафилококковые, аминопенициллины, антисинегнойные, ингибиторозащищённые); цефалоспорины I–V поколений; карбапенемы; монобактамы; комбинации с ингибиторами β-лактамаз
Гликопептиды и липогликопептиды	ванкомицин, тейкопланин; телаванцин, далбаванцин, оритаванцин
Липопептиды	даптомицин
Аминогликозиды	стрептомицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин, канамицин
Макролиды и азалиды	эритромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин, спирамицин
Линкозамиды	клиндамицин, линкомицин
Тетрациклины и глицилциклины	доксициклин, миноциклин, тигециклин, эравациклин, омадациклин
Оксазолидиноны	линезолид, тедизолид
Хинолоны/фторхинолоны	ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин
Сульфаниламиды и диаминопиримидины	ко-тримоксазол
Нитроимидазолы	метронидазол, тинидазол, секнидазол, орнидазол
Нитрофураны	нитрофурантоин, фуразидин, нифуроксазид
Полимиксины	колистин, полимиксин B
Рифамицины	рифампицин, рифабутин, рифаксимин
Фосфомицин	фосфомицина трометамол, фосфомицин для в/в введения
Фениколы	хлорамфеникол
Стероидные антибиотики	фузидиевая кислота

По механизму действия

Мишень	Классы	Характер действия
Синтез клеточной стенки	β-лактамы, гликопептиды, фосфомицин	в основном бактерицидный
Функция цитоплазматической мембраны	полимиксины, даптомицин	бактерицидный
Синтез белка на 30S-субъединице	аминогликозиды (бактерицидны), тетрациклины (бактериостатичны)	различается
Синтез белка на 50S-субъединице	макролиды, линкозамиды, оксазолидиноны, хлорамфеникол	в основном бактериостатический
Синтез и функции нуклеиновых кислот	фторхинолоны (ДНК-гираза), рифамицины (РНК-полимераза), нитроимидазолы и нитрофураны (повреждение ДНК)	фторхинолоны и метронидазол бактерицидны
Синтез фолатов	сульфаниламиды, триметоприм	бактериостатический, в комбинации — бактерицидный

Практические следствия. Препараты с одной мишенью могут иметь перекрёстную резистентность (метилирование рибосомы erm — ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограмину B). Бактерицидные препараты предпочтительны при эндокардите, менингите, остеомиелите и нейтропении. Сочетание препаратов с разными мишенями может давать синергизм (β-лактам + аминогликозид), но препараты, конкурирующие за один сайт связывания (клиндамицин + макролид), комбинировать нельзя.

По спектру действия

• Преимущественно грамположительные: природные пенициллины, антистафилококковые пенициллины, цефалоспорины I поколения, гликопептиды, линезолид, даптомицин, макролиды, линкозамиды.
• Преимущественно грамотрицательные: монобактамы, аминогликозиды, полимиксины, фторхинолоны I поколения, цефалоспорины III–IV поколений с антисинегнойной активностью.
• Широкого спектра: аминопенициллины с ингибиторами, пиперациллин/тазобактам, цефалоспорины III–IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны II–III поколений, тигециклин.
• Против анаэробов: метронидазол, клиндамицин, карбапенемы, ингибиторозащищённые пенициллины, моксифлоксацин, тигециклин.
• Против атипичных и внутриклеточных: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны (респираторные).
• Против MRSA: ванкомицин, линезолид, даптомицин, телаванцин, цефтаролин, цефтобипрол, тигециклин; против VRE: линезолид, тедизолид, даптомицин, тигециклин.
• Против Pseudomonas aeruginosa: антисинегнойные пенициллины, цефтазидим, цефепим, карбапенемы (кроме эртапенема), азтреонам, аминогликозиды, ципрофлоксацин, левофлоксацин, полимиксины.

Подробная карта спектров по классам — в статье «Классы антибактериальных препаратов: обзор и классификация AWaRe».

По происхождению

• Природные (продуцируются микроорганизмами): бензилпенициллин, эритромицин, ванкомицин, стрептомицин, хлорамфеникол, рифамицин.
• Полусинтетические (химическая модификация природной молекулы): ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины, кларитромицин, азитромицин, амикацин, доксициклин, рифампицин.
• Синтетические: фторхинолоны, сульфаниламиды, нитроимидазолы, нитрофураны, оксазолидиноны.

По характеру действия на микроорганизмы

• Бактерицидные: β-лактамы, гликопептиды, аминогликозиды, фторхинолоны, полимиксины, даптомицин, метронидазол, ко-тримоксазол (в комбинации).
• Бактериостатические: макролиды, линкозамиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линезолид.

Различие значимо в основном при эндокардите, менингите, остеомиелите и нейтропении; в большинстве прочих инфекций исходы сопоставимы.

По фармакодинамическому поведению

• Время-зависимые (важна доля интервала с концентрацией выше МПК): β-лактамы, клиндамицин, макролиды (кроме азитромицина), линезолид — частое введение, продлённая инфузия.
• Концентрационно-зависимые (важен пик): аминогликозиды, метронидазол, частично фторхинолоны — большая разовая доза.
• Зависимые от суточной экспозиции (AUC/МПК): фторхинолоны, ванкомицин, тетрациклины, азитромицин, даптомицин, колистин.

По пути введения и биодоступности

• Только парентеральные: большинство β-лактамов (кроме амоксициллина и некоторых цефалоспоринов), аминогликозиды, карбапенемы, гликопептиды (внутрь — только при C. difficile), даптомицин, полимиксины, тигециклин.
• Парентеральные и пероральные с высокой биодоступностью: фторхинолоны, линезолид, метронидазол, клиндамицин, ко-тримоксазол, доксициклин, рифампицин — основа ступенчатой терапии.
• Пероральные с местным действием в кишечнике: рифаксимин, нифуроксазид; ванкомицин внутрь.

По классификации ВОЗ AWaRe (2023)

• Access: узкий спектр, первая–вторая линия (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалексин, клоксациллин, нитрофурантоин, ко-тримоксазол, доксициклин, метронидазол, гентамицин, бензилпенициллин).
• Watch: более широкий спектр, выше риск отбора устойчивых штаммов (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, макролиды, карбапенемы, пиперациллин/тазобактам, ванкомицин).
• Reserve: последний рубеж при полирезистентных инфекциях (колистин, цефтазидим/авибактам, цефидерокол, линезолид, даптомицин, тигециклин, фосфомицин внутривенно).

Цель ВОЗ и ООН — не менее 60 % потребления антибиотиков из группы Access.

Классификация по поколениям внутри класса

• Цефалоспорины: I (цефазолин, цефалексин) — грамположительные кокки; II (цефуроксим, цефокситин) — шире по грамотрицательным; III (цефотаксим, цефтриаксон — группа IIIa; цефтазидим, цефоперазон — IIIb, антисинегнойные); IV (цефепим) — широкий, устойчив к AmpC; V (цефтаролин, цефтобипрол) — активны против MRSA.
• Фторхинолоны: I (ранние: ципрофлоксацин, офлоксацин) — в основном грамотрицательные; «респираторные» (левофлоксацин, моксифлоксацин) — плюс пневмококк и атипичные; делафлоксацин — плюс MRSA.
• Тетрациклины: природные и полусинтетические (доксициклин, миноциклин) → глицилциклин тигециклин → эравациклин и омадациклин.
• Карбапенемы: 1-я группа (эртапенем, без активности против неферментирующих) и 2-я (имипенем, меропенем, дорипенем, биапенем).
• Аминогликозиды: I (стрептомицин, канамицин), II (гентамицин, тобрамицин), III (амикацин, нетилмицин).

Алгоритм

1. 1

   Определить цель: — какой возбудитель или группа возбудителей вероятны (спектр).

2. 2

   Выбрать класс по спектру — и убедиться, что нет «слепой зоны» (энтерококки, MRSA, анаэробы, атипичные, *Pseudomonas*).

3. 3

   Проверить механизм: — нужен ли бактерицидный препарат (эндокардит, менингит, остеомиелит, нейтропения); можно ли комбинировать (нет конкуренции за один сайт; есть синергизм).

4. 4

   Проверить структурную группу аллергии: — анамнез реакций на β-лактамы — перекрёстная реактивность определяется боковой цепью, а не только классом.

5. 5

   Выбрать препарат из Access — , если показание позволяет; Watch и Reserve — по определённым показаниям.

6. 6

   Подобрать режим по фармакодинамике — (время-, концентрационно-зависимый, AUC/МПК) и путь введения; по возможности — ступенчатая терапия.

Типичные ошибки

1. Выбор по названию класса, а не по спектру («цефалоспорин — значит и против энтерококка»).
2. Комбинация препаратов, конкурирующих за один сайт (клиндамицин + макролид).
3. Путаница поколений: цефтриаксон не действует на синегнойную палочку, цефтазидим слабо на стрептококк.
4. Бактериостатический препарат при эндокардите, менингите, нейтропении.
5. Игнорирование перекрёстной аллергии и категории AWaRe.
6. Один и тот же режим для препаратов с разной фармакодинамикой.