Антибиотики при кишечных и кожных инфекциях у детей

Определение и общий принцип

В педиатрии кишечные и кожные инфекции — частые причины обращений, и для обеих групп верно общее правило: антибиотик — исключение, а не норма. При острых кишечных инфекциях основа лечения — оральная регидратация; большинству детей старше 3 месяцев без иммунодефицита антибиотик не показан, даже при водянистой и кровянистой диарее. При кожных инфекциях ключевое решение — есть ли гной: абсцесс лечат вскрытием и дренированием, нагнойная картина требует МРСА-активного препарата только по показаниям, ненагнойная (рожа, целлюлит) — β-лактама.

Статья дополняет «Антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей» (взрослые и принципы) и «Антибиотики при острых респираторных инфекциях у детей»; дозы — в «Дозирование антибиотиков у детей: принципы и справочник».

Часть 1. Острый гастроэнтерит и кишечные инфекции

Регидратация и симптоматическая терапия

• Оральная регидратация растворами пониженной осмолярности — первая линия при лёгкой и умеренной дегидратации, даже при рвоте; назогастральное введение — при умеренной дегидратации; изотонические растворы внутривенно — при тяжёлой дегидратации, шоке, нарушении сознания, илеусе или неэффективности оральной регидратации.
• Противорвотные (ондансетрон) могут облегчить оральную регидратацию у детей старше 4 лет; цинк внутрь сокращает диарею у детей 6 месяцев–5 лет в регионах с вероятным дефицитом цинка.
• Пробиотики иммунокомпетентным детям можно предложить для умеренного уменьшения тяжести и длительности (слабая рекомендация).
• Не давать антидиарейные средства (лоперамид) при инвазивной диарее и детям младшего возраста.

Когда НЕ назначать антибиотик

• Эмпирический антибиотик при большинстве острых гастроэнтеритов не нужен: выгода скромна (~1 день сокращения болезни) и перекрывается вредом при самоограничивающихся и вирусных заболеваниях.
• Подозрение на STEC/ГУС: избегать антимикробных препаратов при подозрении на E. coli O157 или шига-токсин-2-продуцирующие штаммы или при неизвестном генотипе — фторхинолоны, β-лактамы, ТМП/СМК и метронидазол связаны с вредом (риск гемолитико-уремического синдрома) в любом возрасте.

Когда антибиотик показан (кровянистая, воспалительная диарея)

Эмпирическая терапия при кровянистой диарее по IDSA обоснована только у:

• детей до 3 месяцев с подозрением на бактериальную причину → цефалоспорин III поколения;
• иммунокомпетентных детей с лихорадкой и вероятной бациллярной дизентерией (Shigella) → азитромицин;
• недавних путешественников с температурой ≥38,5 °C или признаками сепсиса;
• иммунокомпрометированных детей с тяжёлым течением.

Выбор — цефалоспорин III поколения (младенцы до 3 месяцев, неврологические проявления) или азитромицин, с учётом локальной чувствительности и путешествий.

Специфическая терапия по возбудителю

Возбудитель	Лечить?	Препарат и доза	Примечания
Shigella	Тяжёлое течение, иммунодефицит, госпитализация, детские коллективы, работники пищевой отрасли	Азитромицин 3 дня; ципрофлоксацин 3 дня; цефтриаксон парентерально 2–5 дней; ТМП/СМК или ампициллин 5 дней при чувствительности	Избегать фторхинолон при МПК ципрофлоксацина ≥0,12 мкг/мл; рост резистентности к азитромицину и ципрофлоксацину
Нетифоидные Salmonella	Не при бессимптомном и неосложнённом гастроэнтерите; лечить при возрасте <3 месяцев, иммунодефиците, гемоглобинопатии, злокачественных заболеваниях, тяжёлом течении	Цефтриаксон начально, затем азитромицин внутрь до посева; ампициллин/амоксициллин или ТМП/СМК при чувствительности; фторхинолон — альтернатива; 7–10 дней при бактериемии	Лечение бессимптомного и неосложнённого — удлиняет выделение, повышает рецидивы
Campylobacter	Умеренная польза; лечить тяжёлое, раннее или у группы риска	Азитромицин 5–10 мг/кг 1 раз в сутки (не более 250 мг при 6 мг/кг, 500 мг при 10–12 мг/кг); ципрофлоксацин — альтернатива	Фторхинолон-резистентность в Южной и Юго-Восточной Азии
STEC (O157, Stx2)	НЕТ антибиотиков	—	Риск ГУС
Yersinia enterocolitica	Самоограничивается у иммунокомпетентных; лечить новорождённых, иммунодефицит, сепсис и внекишечные формы	ТМП/СМК (неосложнённая); цефалоспорин III поколения парентерально ± аминогликозид/фторхинолон при инвазивной	—
Vibrio cholerae	Регидратация первична; антибиотик дополнительно при тяжёлом течении	Азитромицин 20 мг/кг однократно (предпочтительно у детей); ципрофлоксацин 15 мг/кг 2 раза в сутки 3 дня; доксициклин 4–6 мг/кг однократно	Основа — оральная и внутривенная регидратация
Giardia	Лечить симптомную	См. ниже	—

Лямблиоз (дозы у детей)

• Метронидазол: 15 мг/кг/сут внутрь ÷ 3 приёма 5–7 дней (не более 250 мг на приём); широко применяется, не одобрен FDA для лямблиоза, неприятный вкус.
• Тинидазол (с 3 лет): 50 мг/кг внутрь однократно (не более 2 г); наибольшая эффективность и лучшая переносимость.
• Нитазоксанид (с 1 года): 100 мг 2 раза в сутки 3 дня (1–3 года), 200 мг 2 раза в сутки 3 дня (4–11 лет), 500 мг 2 раза в сутки 3 дня (≥12 лет).

Диарея путешественников у детей

Азитромицин — первая линия у детей и в регионах с фторхинолон-резистентным Campylobacter (Южная и Юго-Восточная Азия); фторхинолоны — альтернатива где уместно; достаточно однократной дозы или курса до 3 дней; лоперамид у старших детей возможен, но не при инвазивной и лихорадочной диарее; рифаксимин не использовать при лихорадке и подозрении на инвазивные возбудители. Пробиотики для лечения диареи путешественников не доказаны.

Антибиотик-ассоциированная диарея

ESPGHAN даёт сильную рекомендацию Saccharomyces boulardii или Lactobacillus rhamnosus GG (≥5 млрд КОЕ/сут) с начала антибиотика для профилактики. При C. difficile у детей первая линия — ванкомицин внутрь; метронидазол допустим при нетяжёлой педиатрической ИКД (подробнее — в статье об ИКД).

Часть 2. Кожные инфекции у детей

Основное разграничение — нагнойные и ненагнойные; главные ошибки стюардшипа — избыточное применение клиндамицина или ТМП/СМК при ненагнойных инфекциях и слишком длинные курсы.

Импетиго

• Ограниченное: местно мупироцин (или ретапамулин) 2 раза в сутки 5 дней.
• Множественные очаги, вспышки, эктима: внутрь 7 дней — цефалексин или диклоксациллин; при подозрении на MRSA — доксициклин (по возрасту), клиндамицин или ТМП/СМК; пенициллин только при доказанной монострептококковой этиологии. Ретапамулин в США снят с производства.

Фолликулит

Обычно местное лечение и самоограничение; мупироцин при локализованном стафилококковом процессе.

Абсцесс, фурункул

Основа — вскрытие и дренирование. Добавление клиндамицина или ТМП/СМК после дренирования улучшает исходы, особенно там, где распространён MRSA; курс 7 дней после вскрытия не хуже 10. Чувствительность MRSA ~82–91 % к клиндамицину и ~98 % к ТМП/СМК.

Целлюлит и рожа (ненагнойные)

Цефалексин; 5 дней достаточно при неосложнённом течении; покрытие MRSA обычно не нужно.

Синдром стафилококковой «ошпаренной кожи» (SSSS)

Поддерживающая терапия + парентеральный антистафилококковый β-лактам (цефазолин, нафциллин/оксациллин; цефалексин внутрь при лёгком течении); добавить ванкомицин там, где часто MRSA, или у тяжёлых и очень маленьких детей. Клиндамицин часто добавляют из-за антитоксинового эффекта, но он не улучшает исходы, а резистентность изолятов при SSSS около 50 %, поэтому эмпирическая опора на него не рекомендуется.

Лимфаденит

Острый односторонний бактериальный лимфаденит — чаще S. aureus и стрептококк группы А: препарат, активный в отношении обоих (цефалексин; клиндамицин или ТМП/СМК при подозрении на MRSA).

Периорбитальный и орбитальный целлюлит

Различие критично: орбитальный целлюлит угрожает зрению и может распространяться в полость черепа.

Признак	Пресептальный	Орбитальный (постсептальный)
Картина	Отёк и покраснение век без проптоза, нарушения подвижности глаза, боли при движении, снижения зрения	Проптоз, болезненные и ограниченные движения глаза, двоение, снижение остроты зрения
Возраст	Младше	Старше
Фон	Конъюнктивит, инокуляция кожи	Синусит (~78–100 %), высокий СРБ
Тактика	Амбулаторно, антибиотик внутрь (цефалексин, амоксициллин/клавуланат), без визуализации	Госпитализация, в/в антибиотик, КТ с контрастом, ЛОР и офтальмолог; абсцесс может потребовать операции

Дозы при кожных инфекциях (дети)

Препарат	Доза
Цефалексин	25–50 мг/кг/сут ÷ 3–4 приёма (в протоколах — 15 мг/кг на приём 3 раза в сутки)
Амоксициллин/клавуланат	25 мг/кг/сут (по амоксициллину) ÷ 2
Клиндамицин	20–30 мг/кг/сут ÷ 3 (в протоколах — 10 мг/кг на приём 3 раза в сутки)
ТМП/СМК	8–12 мг/кг/сут (по триметоприму) ÷ 2
Мупироцин, ретапамулин	Местно 2 раза в сутки 5 дней

Российская практика: острые кишечные инфекции у детей

Большинство вирусных гастроэнтеритов и водянистых диарей самоограничиваются и антибиотика не требуют. Системные антибиотики показаны при инвазивных диареях (тяжёлый шигеллёз, инвазивный сальмонеллёз), у детей до 3 месяцев, при выраженной интоксикации, бактериемии, иммунодефиците, тяжёлой белково-энергетической недостаточности и при крови в стуле со среднетяжёлым и тяжёлым течением.

• Шигеллёз. Первая линия — азитромицин внутрь 10 мг/кг/сут один раз в день 3–5 дней. Альтернатива — цефиксим 8 мг/кг/сут в 1–2 приёма или цефтриаксон 50–80 мг/кг/сут парентерально. S. sonnei часто устойчива к ампициллину и ко-тримоксазолу.
• Сальмонеллёз лечат при возрасте до 3 месяцев, тяжёлых инвазивных формах и бактериемии: цефтриаксон 50–80 мг/кг/сут 7–10 дней или азитромицин 10 мг/кг/сут 5 дней.
• Кампилобактериоз. Азитромицин 10 мг/кг/сут 3 дня или эритромицин 40–50 мг/кг/сут в 4 приёма 5 дней.
• Энтерогеморрагическая E. coli (STEC, O157:H7). Антибиотики в период диареи не назначают: риск лизиса бактерий, высвобождения Шига-токсина и провокации гемолитико-уремического синдрома. Широкий спектр оправдан лишь при развившемся ГУС с сепсисом или инфекционно-токсическим шоком либо при хирургических вмешательствах.

Нежелательные реакции

Препарат	Основные нежелательные реакции
Азитромицин	Тошнота, диарея, удлинение QT
Ципрофлоксацин, доксициклин	См. статью о дозировании у детей (ограничения по возрасту)
Цефтриаксон	Сладж желчи; избегать у новорождённых с желтухой
ТМП/СМК	Сыпь, гиперкалиемия, цитопении; не <2 месяцев
Метронидазол, тинидазол, нитазоксанид	Металлический вкус, тошнота
Клиндамицин	Диарея, C. difficile

Ключевые клинические положения

• Эмпирический антибиотик при острой диарее: Сокращает болезнь примерно на 1 день; вред превышает пользу
• Антибиотик при STEC: Риск ГУС
• Лечение неосложнённой нетифоидной сальмонеллы: Удлиняет выделение, повышает рецидивы
• 7 против 10 дней после вскрытия абсцесса: Не хуже
• 5 дней при ненагнойной ИКМТ: Достаточно

Практический алгоритм

1. 1

   Диарея, дегидратация: — регидратация (оральная; в/в при тяжёлой); цинк по показаниям; пробиотики по желанию.

2. 2

   Кровь в стуле или инвазивные признаки? — ; нет → антибиотик не нужен; да → исключить STEC (при подозрении — без антибиотика); показания: возраст <3 мес, тяжёлое состояние, иммунодефицит, путешественник с лихорадкой.

3. 3

   Препарат при показаниях: — азитромицин (шигеллёз, кампилобактер, путешествия); цефтриаксон (младенцы, сепсис, инвазивные формы).

4. 4

   Лямблии: — метронидазол, тинидазол, нитазоксанид.

5. 5

   Кожа: — гной? → вскрытие и дренирование; антибиотик (клиндамицин или ТМП/СМК) при системной реакции, множественных очагах, крайних возрастах; без гноя → цефалексин 5 дней.

6. 6

   Импетиго: — локальное → мупироцин; распространённое → цефалексин/диклоксациллин 7 дней.

7. 7

   Веки: — отёк с проптозом, болью при движениях глаза → орбитальный целлюлит → госпитализация, КТ, в/в терапия.

8. 8

   Срок: — 5 дней (ненагнойный), 7 дней после дренирования; кишечные — по возбудителю (3–5 дней).

Типичные ошибки

1. Антибиотик при кровянистой диарее неясной причины (STEC, ГУС).
2. Лечение неосложнённой сальмонеллёзной диареи.
3. Лоперамид при инвазивной диарее.
4. Клиндамицин или ТМП/СМК при ненагнойной рожи/целлюлите.
5. Курсы по 10 дней при 5 днях достаточных и 7 днях после дренирования.
6. Антибиотик без вскрытия абсцесса.
7. Клиндамицин в монотерапии при SSSS.
8. Пропуск орбитального целлюлита (отёк века + проптоз/боль при движении).
9. Фторхинолон при шигеллёзе без оценки МПК.
10. Отсутствие регидратации, фокус на антибиотике.