Биомаркеры бактериальной инфекции: прокальцитонин и СРБ

Определение

Биомаркеры бактериального воспаления — лабораторные показатели, по которым врач оценивает вероятность бактериальной инфекции и динамику ответа на лечение. Основные из них — прокальцитонин (ПКТ) и С-реактивный белок (СРБ); вспомогательные — общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы) и СОЭ.

Эти показатели применяют для трёх решений: назначать ли антибиотик, эффективна ли терапия и когда её можно прекратить. Главное, что нужно помнить: ни один маркёр не отличает бактериальную инфекцию от небактериальной по единичному значению, и каждый интерпретируют только вместе с клиникой. Наиболее убедительные доказательства относятся к использованию прокальцитонина для сокращения длительности терапии, а не для решения о её начале.

Что показывают маркёры

Российская программа СКАТ формулирует различие так: ПКТ обладает высокой специфичностью, СРБ — высокой чувствительностью в диагностике бактериальной инфекции. Для решения о назначении антибиотика при неясной системной воспалительной реакции рекомендуется исследовать оба показателя и зафиксировать обоснование в истории болезни.

Маркёр	Что отражает	Динамика	Ограничения
ПКТ	Системный ответ на бактериальную инфекцию (и эндотоксины)	Повышается через 2–6 часов после стимула, пик через 12–48 часов, период полувыведения около 24–35 часов: суточного измерения достаточно, снижение более чем на 30 % в сутки говорит об ответе на лечение	Повышается без инфекции при тяжёлой травме, большой операции, ожогах, шоке, острой печёночной недостаточности, панкреатите, при почечной недостаточности, у новорождённых в первые 48 часов, при медуллярном раке щитовидной железы. Может быть низким при локализованных процессах (эмпиема, абсцесс) и при атипичных возбудителях, например Mycoplasma
СРБ	Тканевое повреждение и воспаление в целом	Растёт в течение часов, в норме менее 3 мг/л	Неспецифичен: повышается при аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), при некрозе (инфаркт миокарда, инфаркт лёгкого, панкреонекроз), после тяжёлой операции и при ожогах
Лейкоциты	Лейкоцитоз с нейтрофилёзом и палочкоядерным сдвигом, токсическая зернистость — типичны для бактериальной инфекции; лейкопения (менее 4,0 × 10⁹/л) — признак тяжёлого течения	Нормализуются быстро	Отдельный лейкоцитоз и лихорадка не равны инфекции
СОЭ	Агрегация эритроцитов под влиянием белков острой фазы	Реагирует медленно, снижается через недели после выздоровления	Неспецифична; сохранение повышенной СОЭ после курса лечения — не повод продлевать антибиотики

Пороговые значения, принятые в российских источниках.

• СРБ более 80 мг/л обычно указывает на бактериальную инфекцию (например, при внебольничной пневмонии), а очень высокие значения — на пневмококковую этиологию; при этом СРБ и общий анализ крови больше отражают степень повреждения тканей, чем природу возбудителя.
• ПКТ менее 0,5 нг/мл — нет признаков активного системного бактериального воспаления; более 0,5 нг/мл — указывает на бактериальный процесс или сепсис.
• ПКТ более 1 нг/мл — сигнал лаборатории клиницисту и эпидемиологу о высокой вероятности инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи.

Использование для решений об антибиотиках

Начало терапии

Для решения о назначении антибиотика маркёры не самодостаточны. Современные рекомендации различаются в деталях, но сходятся в том, что при тяжёлой инфекции терапию начинают по клинике.

• Руководство Surviving Sepsis Campaign 2021 советует не использовать прокальцитонин вместе с клинической оценкой для решения о начале антимикробной терапии при сепсисе (слабая рекомендация).
• Руководство IDSA/ATS по внебольничной пневмонии (2019) рекомендует не использовать прокальцитонин для решения, назначать ли антибиотики: чувствительность метода слишком вариабельна, чтобы безопасно отказаться от терапии.
• Исследование ProACT (1656 пациентов отделений неотложной помощи с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей) показало, что выдача результатов ПКТ с инструкциями по интерпретации не уменьшила использование антибиотиков по сравнению с обычной практикой (в среднем 4,2 и 4,3 дня) и не повысила частоту неблагоприятных исходов.

Практический вывод: низкий ПКТ не повод отказаться от антибиотика у тяжёлого больного с клинически очевидной бактериальной инфекцией (например, при бактериемии Staphylococcus aureus, при эмпиеме, при подозрении на менингит).

Контроль эффективности (через 48–72 часа)

У больных реанимации клинические симптомы не всегда достаточны для оценки эффекта, поэтому используют динамику ПКТ и СРБ вместе с интегральными шкалами (SOFA). В критериях качества помощи (приказ № 203н) закреплено исследование СРБ или ПКТ через 48 часов от начала антибактериальной терапии. Снижение маркёров вместе с клиническим улучшением подтверждает правильность выбора; отсутствие снижения — повод пересмотреть диагноз, очаг и режим.

Прекращение терапии

Именно здесь доказательства наиболее убедительны.

• Начало и длительность терапии по прокальцитонину при острых респираторных инфекциях у взрослых: антибиотики 5,7 против 8,1 дня; меньше нежелательных явлений (16,3 % против 22,1 %); летальность не выше (8,6 % против 10,0 %).
• Прекращение терапии в реанимации при ПКТ менее 0,5 мкг/л или снижении на 80 % и более: длительность 10,3 против 13,3 дня (в другом протоколе 5 против 7 дней), 28-дневная летальность не хуже.
• Ежедневный ПКТ в реанимации сокращает терапию примерно на 0,9 дня без ухудшения выживаемости; ежедневный СРБ преимущества не даёт.

Из этих данных следуют выводы: ПКТ-ориентированные протоколы надёжно сокращают длительность терапии без вреда для пациента, СРБ-ориентированные — нет. Эффект умеренный (около 1–2 дней), и он тем меньше, чем короче стандартный курс: когда курс и так ограничен 5–7 днями, дополнительное сокращение по ПКТ минимально.

Критерии, по которым решают о прекращении терапии:

• международные протоколы : ПКТ ниже 0,5 мкг/л или снижение на 80 % и более от пика; пробы берут при старте и затем каждые 2–3 дня (иногда ежедневно);
• российские рекомендации СКАТ: нормализация СРБ (менее 24 мг/л) и ПКТ (менее 0,5 нг/мл) либо снижение ПКТ более чем на 90 % от исходной величины — веский аргумент в пользу прекращения терапии; руководство по сепсису советует использовать ПКТ вместе с клинической оценкой для решения о прекращении, если оптимальная длительность неясна.

Российские рекомендации подчёркивают и обратное: сохранение отдельных проявлений (субфебрильная лихорадка, умеренный лейкоцитоз без сдвига, повышенная СОЭ, небольшое количество гнойного трахеального секрета, остаточная инфильтрация на рентгенограмме, дренаж или катетер) не служит основанием продлевать или менять терапию, как и персистирование небольшого количества исходного возбудителя в нестерильном локусе.

Критерии достаточности терапии по гемограмме: лейкоциты менее 10 × 10⁹/л, нейтрофилы менее 80 %, палочкоядерные менее 6 %.

Причины ложных результатов

Ситуация	Что происходит
Тяжёлая травма, обширная операция, ожоги, шок, панкреатит, острая печёночная недостаточность	ПКТ повышен без инфекции
Почечная недостаточность, гемодиализ	ПКТ повышен; нужна осторожность в интерпретации
Новорождённые первых 48 часов, вакцинация	Физиологическое или реактивное повышение ПКТ
Медуллярный рак щитовидной железы, мелкоклеточный рак лёгкого	Паранеопластическое повышение ПКТ
Локализованная инфекция (эмпиема, абсцесс), атипичные возбудители	ПКТ может быть низким при бактериальной инфекции
Лекарственный пневмонит (амиодарон, блеомицин, метотрексат, нитрофурантоин), напоминающий пневмонию	ПКТ и СРБ остаются отрицательными, хотя клиника и рентгенограмма имитируют инфекцию
Аутоиммунные заболевания, инфаркт, некроз, тяжёлая операция	СРБ повышен без бактериальной инфекции

Практический алгоритм

1. 1

   Оценить клинику и очаг. — Есть документированная или вероятная бактериальная инфекция?; тяжёлое состояние, септический шок, бактериемия, менингит → антибиотик назначают по клинике, не дожидаясь маркёров

2. 2

   Определить исходные значения — ПКТ и СРБ (и общий анализ крови) до начала терапии; зафиксировать в истории болезни обоснование решения.; ПКТ менее 0,5 нг/мл при нетяжёлой инфекции и неясном диагнозе → подумать о небактериальной причине, пересмотреть показание; ПКТ более 0,5 нг/мл → поддерживает бактериальную природу процесса

3. 3

   Исключить внеинфекционные причины — повышения (травма, операция, ожог, шок, почечная недостаточность, аутоиммунное заболевание, некроз).

4. 4

   Через 48–72 часа — повторить ПКТ и СРБ вместе с клинической оценкой и посевами.; маркёры снижаются, клиника улучшается → продолжить, готовить деэскалацию; маркёры не снижаются → пересмотреть диагноз, очаг, режим и чувствительность

5. 5

   Решение о прекращении. — ; ПКТ менее 0,5 нг/мл или снижение на 80–90 % от пика, СРБ менее 24 мг/л, клиническое выздоровление → прекратить, не дожидаясь исчезновения всех симптомов; остаточные симптомы при нормальных маркёрах → не повод продлевать терапию

6. 6

   Помнить об исключениях: — при бактериемии *S. aureus*, эндокардите, остеомиелите и других инфекциях с обязательным длинным курсом срок определяет диагноз, а не маркёр.

Типичные ошибки

1. Отказ от антибиотика у тяжёлого больного из-за низкого ПКТ.
2. Назначение антибиотика по единичному высокому СРБ или ПКТ без поиска небактериальных причин.
3. Продление курса из-за СОЭ, умеренного лейкоцитоза или остаточных изменений при нормализованных маркёрах.
4. Использование СРБ как единственного основания для прекращения терапии: он отстаёт и неспецифичен.
5. Игнорирование почечной недостаточности, операции и травмы при трактовке ПКТ.
6. Сокращение обязательно длинного курса (эндокардит, остеомиелит, бактериемия S. aureus) по маркёрам.
7. Отсутствие записи в истории болезни о том, как маркёры повлияли на решение.