Антибиотики при ОРВИ и остром бронхите у детей

Определение

Острые респираторные инфекции — самая частая причина обращения к педиатру и самая частая причина необоснованного назначения антибиотиков у детей. Задача врача в амбулаторной педиатрии здесь двойная: распознать меньшинство случаев, где антибиотик действительно нужен (пневмония, коклюш, микоплазменная и хламидийная инфекция, бактериальные осложнения), и не назначать его в остальных — а их большинство.

Причина острого бронхита у детей в 90 % случаев — респираторные вирусы (парагрипп, грипп, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, аденовирус, метапневмовирус). Бактериальные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella pertussis — вызывают до 10 % случаев, особенно у школьников и подростков; после пандемии COVID-19 доля микоплазменной инфекции и коклюша выросла. Типичные «пневмотропные» бактерии (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis) крайне редко вызывают острый бронхит у детей без фоновой патологии.

Общие принципы терапии и аллергии на β-лактамы изложены в статье «Принципы антимикробной терапии»; пневмония у детей — в отдельной статье.

Когда антибиотик не показан

Антибактериальная терапия не рекомендуется при остром бронхите вирусной этиологии ввиду неэффективности (российские клинические рекомендации, уровень убедительности A, достоверности доказательств 1). То же относится к неосложнённой ОРВИ.

Цвет мокроты не показание. Жёлтая или зелёная мокрота определяется клетками воспаления, а не бактериями: она не повод назначать антибиотик. Для родителей типичный ход острого бронхита таков: острое начало, невысокая температура (до 38 °C), кашель, насморк; кашель появляется на 2–3-й день и держится в среднем 5–7 дней, а после выздоровления бронхам нужно время на восстановление, поэтому кашель может сохраняться ещё 1–2 недели даже при исчезновении других симптомов.

Исследования подтверждают это.

• Амоксициллин (50 мг/кг/сут, 7 дней) у детей 6 месяцев — 12 лет с неосложнённой инфекцией нижних дыхательных путей в первичном звене, без подозрения на пневмонию, не сокращает продолжительность выраженных симптомов по сравнению с плацебо (медиана 5 против 6 дней), в том числе у детей с хрипами, лихорадкой, мокротой, одышкой. Вывод: если пневмония не подозревается, нужны рекомендации по наблюдению (что делать при ухудшении), а не антибиотик.
• При остром бронхите антибиотики дают минимальный выигрыш (сокращение кашля в среднем на 0,46 дня) при увеличении числа нежелательных явлений (примерно на 20 %; одно дополнительное нежелательное явление на 24 пролеченных); данных у детей мало.

Профилактическое назначение антибиотиков при вирусной инфекции не защищает от бактериальных осложнений и вызывает нежелательные эффекты; рутинная этиологическая диагностика при остром бронхите в амбулаторной практике не рекомендуется. Экспресс-тесты на вирусы (грипп, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус) уменьшают необоснованные назначения антибиотиков и в ранние сроки гриппа позволяют назначить противовирусную терапию.

Когда антибиотик нужен

Ситуация	Признаки	Препарат (из российских рекомендаций)
Затяжной бактериальный бронхит	Влажный кашель более 4 недель, аускультативные признаки бронхита, нет признаков хронической лёгочной патологии; кашель разрешается после курса антибиотика	Амоксициллин/клавуланат (см. ниже)
Микоплазменный и хламидийный бронхит	Подозрение на M. pneumoniae или C. pneumoniae, особенно у школьников и подростков	Азитромицин, кларитромицин; у детей старше 8 лет — доксициклин
Коклюш	Приступообразный кашель, подозрение подтверждают ПЦР мазка из носоглотки (в течение 2 недель от начала)	Макролиды по клинической рекомендации «Коклюш»
Пневмония	Лихорадка, дыхательная недостаточность, локальные признаки в лёгких	См. статью о внебольничной пневмонии у детей
Бактериальные осложнения ОРВИ	Пневмония, острый бактериальный риносинусит, респираторный микоплазмоз и хламидиоз	По нозологии

Затяжной бактериальный бронхит

Затяжной бактериальный бронхит — у детей нечастое состояние, и назначение антибиотика должно быть обосновано тяжестью состояния или лабораторными маркёрами; диагноз в большинстве случаев клинический, поэтому прежде необходимо исключить другие причины длительного влажного кашля: синусит, аденоидит, поперхивание при еде и питье, «барабанные палочки» и «часовые стёкла». Основной возбудитель — H. influenzae, затем S. pneumoniae и M. catarrhalis; помимо антибиотика важно направить ребёнка к пульмонологу, особенно при повторных эпизодах (более трёх в год повышают риск бронхоэктазов).

Схема: амоксициллин/клавуланат — дети 3 месяцев — 12 лет 20–60 мг/кг/сут по амоксициллину (или 90 мг/кг/сут в зависимости от формы) в 2–3 приёма; дети старше 12 лет 625 мг (500 + 125) 3 раза в сутки или 1000 мг (875 + 125) 2 раза в сутки; 14 дней (УУР A, УДД 1). 2-недельный курс амоксициллина/клавуланата (22,5 мг/кг на приём два раза в сутки) прекращает кашель у 48 % детей против 16 % при плацебо. Согласительные документы Европейского респираторного общества называют курс «до 14 дней» и подчёркивают, что адекватная длительность не определена: так как эрадикация H. influenzae наступает раньше, длительные курсы проводить не следует.

Микоплазменный и хламидийный бронхит

Рекомендуется макролид или (у детей старше 8 лет) тетрациклин:

Препарат	Доза	Срок	Уровень рекомендации
Азитромицин	10 мг/кг/сут внутрь однократно (максимум 500 мг/сут)	3 дня	УУР B, УДД 2
Кларитромицин	7,5 мг/кг 2 раза в сутки (15 мг/кг/сут, максимум 1000 мг/сут)	7–14 дней	УУР B, УДД 2
Доксициклин (дети 8–12 лет, масса менее 50 кг)	4 мг/кг в 1-й день, затем 2 мг/кг в 1–2 приёма; при массе более 50 кг — 200 мг в 1-й день, затем 100 мг/сут	7–14 дней	УУР B, УДД 2

Срок 7–14 дней взят из данных по пневмонии, вызванной M. pneumoniae: отдельных исследований при остром микоплазменном бронхите не проводилось; исключение — азитромицин, эффективность коротких курсов (3–5 дней) которого доказана. Эффект (снижение лихорадки, уменьшение кашля и хрипов) проявляется в течение 48, максимум 72 часов.

Коклюш

Диагноз подтверждают методом ПЦР мазка из носоглотки или ротоглотки или мокроты, оптимально в течение 2 недель от начала кашля. Кокрейновский обзор 13 исследований (2197 участников) показал, что короткие курсы (азитромицин 3–5 дней, кларитромицин или эритромицин 7 дней) эффективны так же, как длительный эритромицин (10–14 дней) для эрадикации B. pertussis из носоглотки и вызывают меньше нежелательных явлений. Важно: антибиотики уничтожают возбудителя, но не изменяют последующее клиническое течение болезни — поэтому их назначают главным образом для снижения заразности, и лучше в катаральном периоде. Дозы и схемы определяет клиническая рекомендация по коклюшу.

Что не рекомендуется

Российские клинические рекомендации по бронхиту у детей перечисляют, что не следует назначать при остром бронхите:

• системные антигистаминные препараты — нет доказательств эффективности; препараты I поколения «сушат» слизистую оболочку за счёт атропиноподобного действия, а у детей первого полугодия жизни опасны апноэ (УУР A, УДД 2);
• рутинные противокашлевые средства; допустимы выборочно при сухом мучительном кашле после исключения обструкции (УУР C, УДД 5);
• муколитики — с осторожностью, особенно детям до 2 лет и при тяжёлых нервно-мышечных заболеваниях из-за «эффекта заболачивания» (нарушения эвакуации мокроты); муколитики не сочетают с противокашлевыми;
• физиотерапия (электрофорез, ультравысокочастотное воздействие, ультрафиолет), паровые ингаляции (риск ожогов), горчичники, банки, перцовые пластыри;
• пероральные бета-2-адреномиметики и аминофиллин для рутинного лечения обструкции (высокая вероятность нежелательных эффектов).

Доказательств высокого качества эффективности фитопрепаратов при остром бронхите у детей нет.

Как использовать маркёры воспаления

При остром вирусном бронхите изменения в общем анализе крови, как правило, незначительны. Диагностическое значение для бактериальной инфекции имеют лейкоцитоз более 15 × 10⁹/л и С-реактивный белок более 30 мг/л (см. статью «Биомаркеры бактериальной инфекции: прокальцитонин и СРБ»). Эти значения подкрепляют клиническую оценку, но не заменяют её: при подозрении на пневмонию необходимо обследование.

Российские клинические рекомендации (ОРИ и бронхит)

Российские клинические рекомендации «Бронхит» и «Педиатрия в 5 томах» (т. 1, гл. 3) относят к состояниям, при которых антибиотик не показан, острый вирусный бронхит, ринит, ринофарингит, вирусный тонзиллофарингит, ларингит, вирусный круп, обструктивный бронхит и бронхиолит: примерно в 90 % случаев это респираторные вирусы. Желтый или зелёный цвет мокроты сам по себе показанием не служит; антибиотики не снижают температуру и не предотвращают бактериальные осложнения.

Показания к антибиотику при ОРИ: стрептококковый тонзиллит; бактериальные осложнения (перитонзиллярный абсцесс, мастоидит, гнойный лимфаденит); эпиглоттит, бактериальный трахеит; пневмония и плеврит; острый бактериальный риносинусит (три и более критерия: гнойное отделяемое, локальная боль, лихорадка выше 38 °C, повышение СОЭ или СРБ, «вторая волна»); острый средний отит у детей до 2 лет при двустороннем или тяжёлом течении; коклюш и паракоклюш.

При бронхите антибиотик назначают в двух ситуациях.

• Подозрение на микоплазменную или хламидийную этиологию (дети старше 5 лет с лихорадкой, гиперемией конъюнктив, асимметричной аускультативной картиной): азитромицин 10 мг/кг/сут одним приёмом (не более 500 мг) 3–5 дней; кларитромицин 15 мг/кг/сут в 2 приёма (не более 1000 мг/сут) 7–14 дней; с 8 лет доксициклин 4 мг/кг в первый день, затем 2 мг/кг/сут (более 50 кг — 200 мг, затем 100 мг).
• Затяжной бактериальный бронхит (влажный кашель более 4 недель без других причин; H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis): амоксициллин/клавуланат внутрь 14 дней — от 3 месяцев до 12 лет 20–60 мг/кг/сут по амоксициллину (до 90 мг/кг/сут в зависимости от формы) в 2–3 приёма, старше 12 лет 625 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки.

Практический алгоритм

1. 1

   Оценить состояние и признаки пневмонии: — лихорадка, дыхательная недостаточность, локальные хрипы или притупление, интоксикация.; есть подозрение на пневмонию → обследование и лечение по клинической рекомендации «Внебольничная пневмония у детей»

2. 2

   Нет признаков пневмонии, картина типичного вирусного бронхита или ОРВИ: — кашель 5–7 дней, невысокая температура, симметричные хрипы.; антибиотик не назначают; симптоматическая терапия без антигистаминных, противокашлевых и физиотерапии; объяснить родителям течение (кашель до 2–3 недель) и когда обратиться повторно

3. 3

   Подозрение на коклюш — (приступообразный кашель, контакт) → ПЦР мазка из носоглотки; макролид в катаральном периоде по клинической рекомендации.

4. 4

   Подозрение на микоплазму или хламидию — (школьник или подросток, затяжное течение, малопродуктивный кашель) → азитромицин 10 мг/кг/сут 3 дня; доксициклин с 8 лет.

5. 5

   Влажный кашель дольше 4 недель — → исключить синусит, аденоидит, аспирацию, муковисцидоз и другие причины; при затяжном бактериальном бронхите — амоксициллин/клавуланат 14 дней и консультация пульмонолога.

6. 6

   Пересмотр через 48–72 часа: — нет улучшения или появились новые симптомы → осмотр, при необходимости анализ крови и рентгенография.

Типичные ошибки

1. Антибиотик «при кашле» и «на всякий случай» при вирусной инфекции.
2. Назначение по цвету мокроты или длительности кашля менее 2–3 недель.
3. Антигистаминные средства при кашле — риск апноэ у грудных детей и ухудшение отхождения мокроты.
4. Сочетание муколитика с противокашлевым.
5. Макролид вместо амоксициллина при подозрении на типичную пневмонию.
6. Продолжение антибиотика дольше необходимого (затяжной бактериальный бронхит — 14 дней, а не «до исчезновения кашля»).
7. Лечение затяжного кашля антибиотиком без исключения синусита, аспирации и других причин.
8. Ингаляционные и местные антибиотики — эффективность не доказана.
9. Пропуск коклюша при затяжном приступообразном кашле у привитых школьников и подростков.