Периоперационная антибиотикопрофилактика

Определение

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) — введение антибиотика до микробной контаминации операционной раны (или при признаках контаминации, когда методом лечения служит сама операция), чтобы свести к минимуму риск инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ). В отличие от лечения, ПАП проводится при отсутствии активного инфекционного процесса, а при уже существующей инфекции пациенту назначают антибактериальную терапию, а не профилактику.

Значение вопроса: ИОХВ — вторая по частоте форма инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в Европе и США и первая в странах со средним и низким уровнем дохода; они удлиняют госпитализацию в среднем на 7–10 дней и составляют до 67 % случаев повторных госпитализаций в США. ПАП — важнейший, но лишь один из компонентов профилактики; наряду с ней действуют подготовка кожи, асептика, контроль гликемии, нормотермия и другие меры. ПАП легко применить неправильно: типичные ошибки (не тот препарат, не то время, слишком долго) известны и встречаются повсеместно. Для врача удобно помнить формулу: правильный препарат, правильному пациенту, в правильное время, в правильной дозе, на правильный срок.

Кому нужна профилактика

Показания определяются классом раны по контаминации (СанПиН 3.3686-21 и программа СКАТ).

Класс раны	Что это	ПАП
«Чистая»	Без вскрытия полых органов, без воспаления	Обычно не нужна. Нужна, если инфекция угрожает жизни или здоровью (протезирование клапанов сердца, аортокоронарное шунтирование, эндопротезирование суставов, сосудистые протезы, нейрохирургические импланты) или у пациента факторы риска ИОХВ (сахарный диабет, ожирение или истощение, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, хроническая почечная недостаточность, иммуносупрессия, спленэктомия, ВИЧ)
«Условно-чистая»	Вскрытие органов с нормальной микрофлорой (желудочно-кишечный, дыхательный, мочевой тракт, малый таз)	Показана при всех операциях
«Загрязнённая»	Нарушение асептики, свежие открытые травматические раны, излитие содержимого ЖКТ	Показана
«Грязная» (гнойная)	Уже есть инфекция	Профилактика не проводится — проводится лечебная антибиотикотерапия

ПАП необходима практически всем при кардиохирургических вмешательствах, операциях на сосудах, лёгких, органах брюшной полости и малого таза, эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов: в отношении этих операций нет разногласий.

Основные принципы

Время и путь введения

Антибиотик вводят внутривенно за 30–60 минут до кожного разреза — так в тканях и крови к моменту разреза создаётся бактерицидная концентрация. Для цефазолина идеально около 30 минут. Ванкомицин вводят медленно (инфузия не менее часа, чтобы избежать гистаминовой реакции — «синдрома красного человека») и начинают за 120 минут до разреза. При кесаревом сечении профилактику вводят до разреза кожи (рекомендация CDC 2017).

Повторная доза во время операции

Интраоперационную дозу вводят, если длительность операции превышает два периода полувыведения препарата, или при кровопотере более 1,5 литра.

Препарат	Повторная доза
Цефазолин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат, клиндамицин	через 4 часа
Ампициллин/сульбактам	через 2–3 часа (период полувыведения сульбактама короче)

Длительность

В большинстве случаев достаточно одной предоперационной дозы. Максимальная продолжительность не должна превышать 24 часов после окончания операции. Продление на 24–48 (до 72) часов допустимо только при кардиохирургических операциях, трансплантации органов и эндопротезировании суставов, когда последствия инфекции особенно опасны. Наличие дренажей и катетеров не является основанием продолжать профилактику.

Это положение подтверждено данными. Продолжение профилактики после операции не даёт преимущества перед отменой сразу после операции при соблюдении стандартов лучшей практики; небольшое преимущество, видимое в общем анализе, объясняется плохим качеством самой профилактики в части исследований. Всемирная организация здравоохранения рекомендует не продлевать профилактику после операции; американские руководства (CDC 2017, IDSA/SHEA 2022) рекомендуют не вводить дополнительные дозы после закрытия раны, даже при наличии дренажа. Длительные курсы связаны с острым повреждением почек, инфекцией Clostridioides difficile и отбором устойчивых штаммов без снижения частоты ИОХВ.

Выбор препарата

Для профилактики нужен препарат с быстрой и сильной бактерицидной активностью против кожной грамположительной флоры, прежде всего стафилококков. Этому условию лучше всего отвечают цефалоспорины I и II поколения — цефазолин и цефуроксим. При риске анаэробной контаминации (абдоминальная хирургия, малый таз) добавляют метронидазол либо используют ингибиторозащищённые аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам); без анаэробного риска предпочтительны цефалоспорины I–II поколения с более высокой антистафилококковой активностью.

Чего избегать:

• Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) рутинно для профилактики не применяют: они не повышают эффективность (иногда частота инфекций даже растёт), но существенно увеличивают отбор БЛРС-продуцирующих энтеробактерий и MRSA и риск C. difficile.
• Ванкомицин рутинно не рекомендуется при любом типе операций. Он уступает β-лактамам по антистафилококковой активности и бактерицидности. Показания: документированная анафилаксия на β-лактамы; колонизация MRSA или факторы риска MRSA (предшествующая госпитализация, проживание в учреждении длительного ухода, хронические язвы, программный гемодиализ, длительная госпитализация в отделении с высокой колонизацией); высокий уровень MRSA по локальному мониторингу.
• Фторхинолоны рутинно не используют.
• Нельзя лечить возникшее осложнение тем же антибиотиком, которым проводили профилактику: если профилактика не предотвратила инфекцию, это указывает на устойчивость возбудителя (СанПиН).

Дозы взрослым

Разовые дозы для внутривенного введения перед операцией (приложение 8 к программе СКАТ и таблица 4):

Препарат	Доза
Цефазолин	2 г (при массе тела более 120 кг — 3 г)
Цефуроксим	1,5 г
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г
Ампициллин/сульбактам	3 г
Пиперациллин/тазобактам	3,375 г (при трансплантации печени 4,5 г)
Метронидазол	0,5 г
Клиндамицин	0,9 г
Ванкомицин	15 мг/кг
Даптомицин	6 мг/кг

Дозы для детей приведены в приложении 9 программы СКАТ и рассчитываются на массу тела.

Схемы по видам операций

Вмешательство	Первая линия	При аллергии на β-лактамы или риске MRSA
Операции на органах брюшной полости и малого таза (экстренные и плановые), гинекология, кесарево сечение	Цефазолин 2 г (± метронидазол 0,5 г); цефуроксим 1,5 г (± метронидазол 0,5 г); амоксициллин/клавуланат 1,2 г; ампициллин/сульбактам 3 г; при высоком риске — пиперациллин/тазобактам 3,375 г	Клиндамицин 0,9 г
Торакальные, включая кардиохирургию; установка водителей ритма и других имплантируемых устройств	Цефазолин 2 г; цефуроксим 1,5 г	Клиндамицин 0,9 г; при высоком риске MRSA — ванкомицин 15 мг/кг
Эндопротезирование суставов	Цефазолин 2 г; цефуроксим 1,5 г	Даптомицин 6 мг/кг (риск MRSA)
Операции на сосудах	Цефазолин 2 г; цефуроксим 1,5 г	Клиндамицин 0,9 г
Плановая трепанация черепа, имплантация ликворных шунтов	Цефазолин 2 г	Ванкомицин (при MRSA)
ЛОР-операции	Амоксициллин/клавуланат 1,2 г	—
Грыжесечение, операции на молочной железе	Цефазолин 2 г или ампициллин/сульбактам 3 г	Клиндамицин 0,9 г
Трансплантация печени	Пиперациллин/тазобактам (3 + 0,75 г или 4,5 г); ампициллин/сульбактам 3 г	Эртапенем 1 г (применение вне инструкции в РФ)
Трансплантация почки	Цефазолин 2 г; цефуроксим 1,5 г	—

Для плановых колоректальных операций пероральная подготовка кишечника антибиотиками (предпочтительно вместе с механической) показана для профилактики послеоперационных осложнений; неоднородность используемых препаратов не позволяет рекомендовать конкретный.

Аллергия на β-лактамы и носительство MRSA

• При аллергии на β-лактамы альтернатива — клиндамицин 0,9 г; при документированной анафилаксии или операциях высокого риска используют ванкомицин 15 мг/кг (за 120 минут до разреза). Прежде чем отказаться от цефазолина, оценивают реальность аллергии: большинство «аллергий на пенициллин» ложные (см. «Принципы антимикробной терапии»).
• Скрининг на S. aureus перед операциями в кардиохирургии и ортопедии с деколонизацией интраназальным мупироцином и мытьём хлоргексидином (с ванной или без) — рекомендация программы СКАТ. Добавление ванкомицина к стандартной профилактике предлагают для носителей MRSA в кардиоторакальной хирургии, нейрохирургии и ортопедии.
• Предлагается ректальный скрининг на фторхинолонорезистентные энтеробактерии перед трансректальной биопсией простаты, на БЛРС-продуцирующие энтеробактерии перед колоректальными операциями и трансплантацией солидных органов (с целевой профилактикой), на карбапенеморезистентные микроорганизмы перед трансплантацией — после оценки местной эпидемиологии.

Организация и контроль

СанПиН 3.3686-21 требует, чтобы в каждой медицинской организации руководитель утверждал протокол ПАП на основании национальных и международных рекомендаций и данных локального микробиологического мониторинга. Сведения о проведённой профилактике (препарат, время, доза) вносят в историю болезни. Участие клинического фармаколога, госпитального эпидемиолога и бактериолога в разборе случаев ИОХВ обязательно. Показатели качества антимикробной терапии, которые рекомендует разрабатывать СКАТ, включают и периоперационную профилактику (своевременность, соответствие протоколу, прекращение в течение 24 часов).

Российская практика (программа СКАТ, СанПиН 3.3686-21)

Принципы. Периоперационная антибиотикопрофилактика — введение препарата до микробной контаминации раны с целью создать бактерицидные концентрации в тканях от кожного разреза до ушивания. Путь введения — только внутривенный. Время введения — за 30–60 минут до кожного разреза (для цефазолина и большинства β-лактамов оптимально за 30 минут); ванкомицин вводят капельно за 120 минут до разреза (медленная инфузия 1–2 часа для предотвращения гистаминовых реакций).

Повторное введение во время операции: при длительности вмешательства более двух периодов полувыведения (цефазолин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат, клиндамицин — через 4 часа; ампициллин/сульбактам — через 2–3 часа) и при кровопотере более 1,5 л.

Длительность. В большинстве случаев достаточно одной предоперационной дозы; профилактику прекращают в течение 24 часов после операции (продление не снижает частоту ИОХВ, но повышает риск селекции резистентных штаммов, острого повреждения почек и инфекции C. difficile). Продление до 24–48 часов (максимум 72 часа) допускается при кардиохирургических операциях, трансплантации органов, эндопротезировании суставов. Наличие дренажей и катетеров не основание для продолжения профилактики.

Схемы по видам операций (взрослые, разовая доза).

Вмешательство	Режим
Операции на органах брюшной полости и малого таза (экстренные и плановые)	Цефазолин 2 г в/в ± метронидазол 0,5 г; цефуроксим 1,5 г ± метронидазол 0,5 г; амоксициллин/клавуланат 1,2 г; ампициллин/сульбактам 3 г; пиперациллин/тазобактам 3,375 г при высоком риске и коморбидности
Торакальные операции, кардиохирургия, установка электрокардиостимуляторов и имплантов	Цефазолин 2 г или цефуроксим 1,5 г
Эндопротезирование суставов	Цефазолин 2 г; цефуроксим 1,5 г; даптомицин 6 мг/кг (вне инструкции)
Операции на сосудах	Цефазолин 2 г или цефуроксим 1,5 г
Плановая трепанация черепа, имплантация ликворных шунтов	Цефазолин 2 г
Операции на придаточных пазухах, в носоглотке, ротоглотке	Амоксициллин/клавуланат 1,2 г или клиндамицин 0,9 г
Операции на молочной железе, грыжесечение	Цефазолин 2 г или ампициллин/сульбактам 3 г
Трансплантация печени	Пиперациллин/тазобактам 4,5 г; ампициллин/сульбактам 3 г; эртапенем 1 г (вне инструкции)
Трансплантация почки	Цефазолин 2 г или цефуроксим 1,5 г
Искусственное прерывание беременности (I триместр)	Доксициклин 100 мг внутрь за 1 час до и 200 мг после операции
Цистоскопия с дополнительными вмешательствами	Ципрофлоксацин 500 мг внутрь за 2–3 часа до операции
Трансректальная биопсия предстательной железы	Ципрофлоксацин 500 мг внутрь за 12 часов до и 500 мг после биопсии

Аллергия на β-лактамы — клиндамицин 0,9 г в/в. Высокий риск MRSA или известное носительство — добавляют ванкомицин 15 мг/кг в/в (за 120 мин до разреза) либо даптомицин 6 мг/кг.

Нормативные требования. По СанПиН 3.3686-21 (п. 3762–3765) выбор препаратов для профилактики основывается на локальных данных микробиологического мониторинга, каждая организация утверждает локальный протокол; запрещено лечить возникшее осложнение теми антибиотиками, которые применялись для профилактики и не предотвратили его (п. 3767); участие госпитального эпидемиолога, клинического фармаколога и бактериолога в консилиумах по ведению пациентов с ИОХВ обязательно (п. 3768). Критерии качества (приказ Минздрава России № 203н) содержат требование введения профилактического антибиотика за 30 минут до вмешательства.

Практический алгоритм

1. 1

   Нужна ли профилактика? — Определить класс раны.; «грязная» рана (гнойный очаг) → лечебная антибиотикотерапия, не профилактика; «чистая» без импланта и без факторов риска → профилактика не нужна; «условно-чистая», «загрязнённая», «чистая» с имплантом или факторами риска → профилактика показана

2. 2

   Выбрать препарат по протоколу организации. — ; кожная флора → цефазолин 2 г или цефуроксим 1,5 г; брюшная полость и малый таз → добавить метронидазол или защищённый аминопенициллин; аллергия на β-лактамы → клиндамицин 0,9 г; анафилаксия или высокий риск → ванкомицин 15 мг/кг; цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, ванкомицин рутинно не использовать

3. 3

   Ввести внутривенно за 30–60 минут до разреза — (ванкомицин — за 120 минут), отметить время в документации.

4. 4

   Во время операции — повторная доза: через 4 часа (цефазолин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат, клиндамицин), через 2–3 часа (ампициллин/сульбактам), при кровопотере более 1,5 л.

5. 5

   После операции — не продолжать: одна доза или не более 24 часов; продление 24–48 часов только при кардиохирургии, трансплантации, эндопротезировании.

6. 6

   При развитии ИОХВ — лечебная терапия другим препаратом (не тем, что использовали для профилактики), консилиум с клиническим фармакологом, эпидемиологом и бактериологом.

Типичные ошибки

1. Профилактика после операции «до снятия дренажа» и «на всякий случай» на несколько суток.
2. Цефтриаксон как «универсальная» профилактика вместо цефазолина.
3. Введение за разрезом или за несколько часов до него; ванкомицин за 30 минут вместо 120.
4. Одна и та же доза цефазолина при очень большой массе тела (более 120 кг).
5. Отсутствие повторной дозы при длительной операции или большой кровопотере.
6. Профилактика вместо лечения при «грязной» ране и лечение осложнения тем же препаратом, которым проводили профилактику.
7. Ванкомицин рутинно всем вместо β-лактама.
8. Отказ от β-лактама из-за неподтверждённой «аллергии на пенициллин».
9. Отсутствие утверждённого локального протокола и записи в истории болезни.