Антибиотикотерапия инфекции мочевых путей у детей

Определение

Инфекция мочевых путей (ИМП) у детей — рост уропатогена в моче в сочетании с воспалением (пиурия) и, как правило, клиническими признаками. Различают:

• Цистит — инфекция нижних отделов (дизурия, учащённое мочеиспускание, боль над лобком), обычно без лихорадки;
• Пиелонефрит (острая «лихорадочная ИМП») — инфекция верхних отделов с лихорадкой, болью в боку, интоксикацией, у младенцев — часто только лихорадка без других очагов;
• Бессимптомная бактериурия — рост бактерий без воспаления и симптомов; не требует лечения.

Для детей принципиально важны ранняя диагностика по неконтаминированному образцу мочи, быстрая адекватная антибиотикотерапия (задержка увеличивает риск формирования рубцов в почке), выбор препарата по локальной чувствительности, обоснованная длительность курса и выборочная (не рутинная) визуализация и профилактика.

Американская педиатрическая академия (AAP) обновила руководство 2011 года: в 2026 году опубликованы новые рекомендации по диагностике и лечению ИМП у детей от 8 дней до 5 лет. Эта статья опирается на классические рекомендации 2011 года, их последующие пересмотры и современные обзоры.

Общие принципы выбора, ФК/ФД и оценки эффекта — в статье «Принципы антимикробной терапии»; терапия БЛРС-продуцирующих и других резистентных возбудителей — в статье «Полирезистентные бактерии: механизмы и лечение».

Этиология

Возбудитель	Доля, особенности
Escherichia coli (уропатогенная)	80–90 % ИМП у детей; резистентность к ампициллину высока, к ТМП/СМК и цефалоспоринам — зависит от региона
Klebsiella, Proteus, Enterobacter	Чаще при аномалиях мочевых путей, госпитальные
Enterococcus	Редко; эмпирически покрывать обычно не нужно
Pseudomonas aeruginosa	Катетеры, пороки развития, госпитальные инфекции
Staphylococcus saprophyticus	Подростки (цистит у девушек)
Аденовирусы	Геморрагический цистит (вирусный; антибиотик не нужен)

Факторы риска ESBL-продуцентов: рецидивирующая ИМП, аномалии мочевых путей, недавняя или повторная госпитализация, предшествующая антибиотикопрофилактика.

Диагностика

Моча: образец и анализ

• Экспресс-диагностика: лейкоцитарная эстераза — наиболее полезный показатель тест-полоски; нитрит высокоспецифичен, но малочувствителен (не выявляет невосстанавливающие бактерии и у младенцев, часто мочащихся). Пиурия — традиционное условие диагноза, но около 10 % истинных ИМП (особенно не E. coli) протекает без пиурии; отрицательный анализ мочи ИМП полностью не исключает. Пороги лейкоцитов в поле зрения зависят от концентрации мочи: от ~3 при низкой плотности до ~8 при высокой.
• Забор материала: у детей без контроля над мочеиспусканием — катетеризация или надлобковая пункция; мочесборник годится только для исключения ИМП (положительный результат часто ложный); у старших детей — средняя порция.
• Пороги посева (один уропатоген): ≥50 000 КОЕ/мл при катетеризации (AAP 2011, при пиурии), ≥100 000 КОЕ/мл при средней порции, любой рост при надлобковой пункции. В международных рекомендациях для катетеризации часто принимают ≥10 000 КОЕ/мл, а у младенцев, часто мочащихся, значимыми могут быть 1000–10 000 КОЕ/мл.
• Контрольный посев после курса без клиники не нужен («тест излечения» не проводят).

Клиническая картина

• Младенцы: лихорадка без очага, плохое питание, рвота, раздражительность, желтуха (новорождённые), иногда сепсис.
• Старшие дети: дизурия, частое мочеиспускание, боль в животе или боку, недержание мочи, лихорадка.

Выбор препарата

Выбор определяется локальной чувствительностью уропатогенов и предшествующими посевами у ребёнка.

• Лихорадочная ИМП (пиелонефрит): цефалоспорины III поколения активны против большинства уропатогенов; цефалоспорины I поколения (цефалексин) отлично подходят при благоприятной локальной чувствительности E. coli.
• Афебрильный цистит: цефалоспорин I поколения, ТМП/СМК или нитрофурантоин.
• Амоксициллин в монотерапии эмпирически не применяют (высокая резистентность E. coli); используют только по результатам посева.
• Нитрофурантоин нельзя при пиелонефрите (низкие концентрации в паренхиме почки и крови); ограничен у маленьких детей вкусом суспензии и четырёхкратным приёмом.
• Чувствительность к внутривенному цефалоспорину III поколения не позволяет судить о чувствительности к пероральному.
• Покрытие энтерококка эмпирически обычно не нужно.
• При риске ESBL — амикацин или карбапенем (при гемодинамической нестабильности и конкретных подозрениях); при осложнённых ИМП резистентность к ципрофлоксацину, цефалексину и ТМП/СМК заметно выше.

Таблица препаратов (дети)

Препарат	Доза	Максимум	Особенности и почки
Цефалексин	50–100 мг/кг/сут ÷ 3–4 приёма (в SCOUT — 50 мг/кг/сут ÷ 3)	500 мг на приём	Увеличить интервал при выраженной почечной недостаточности
Цефиксим	8 мг/кг 1 раз в сутки	400 мг на приём	Снижать при КлКр <60 мл/мин
Цефдинир	14 мг/кг/сут ÷ 1–2 приёма	600 мг/сут	Снижать при КлКр <30 мл/мин
Амоксициллин/клавуланат	20–40 мг/кг/сут (по амоксициллину) ÷ 3; в SCOUT — 80–100 мг/кг/сут ÷ 2	—	Избегать высокодозной двукратной формы при КлКр <30
ТМП/СМК	6–12 мг/кг/сут (по триметоприму) ÷ 2 (в SCOUT — 8 мг/кг/сут ÷ 2)	160 мг триметоприма на приём	Избегать при КлКр <15; противопоказан до 2 месяцев; избегать при дефиците Г6ФД
Нитрофурантоин	5–7 мг/кг/сут ÷ 4	100 мг на приём	Только цистит; противопоказан при КлКр <30–60 и у детей до 1 месяца; избегать при дефиците Г6ФД
Цефтриаксон	50 мг/кг 1 раз в сутки в/в или в/м	2000 мг на приём	Коррекция не требуется; избегать у новорождённых с гипербилирубинемией и при кальцийсодержащих растворах
Гентамицин	Расширенный интервал 5–7,5 мг/кг 1 раз в сутки (зависит от возраста); новорождённые ≤7 дней — 4 мг/кг/сут	—	Коррекция по уровню и функции почек; нефро- и ототоксичность
Амикацин	~15 мг/кг/сут (по уровням)	—	Сохраняет активность против многих ESBL; контроль уровней и функции почек
Ципрофлоксацин	При осложнённой ИМП: 6–10 мг/кг в/в каждые 8 ч или 10–20 мг/кг внутрь каждые 12 ч	400 мг в/в, 750 мг внутрь на приём	Увеличить интервал при КлКр <30; резерв при резистентных возбудителях

Путь введения

Детям старше 2 месяцев, способным принимать препарат внутрь, пероральная терапия не уступает внутривенной (или ступенчатой) и позволяет избежать госпитализации. Госпитализация — при невозможности приёма внутрь, токсичном виде ребёнка, у младенцев младшего возраста. Лихорадка проходит у ~68 % через 24 часа и ~92 % через 72 часа; сохранение лихорадки более 72 часов — повод пересмотреть диагноз и выполнить УЗИ (абсцесс, обструкция). Антибиотик начинают в течение 48 часов от начала лихорадки: задержка увеличивает риск рубцевания.

Длительность терапии

Традиционно 7–14 дней (чаще 7–10) при лихорадочной ИМП; современные данные поддерживают более короткие курсы:

Группа	Сравнение	Результат
Дети с лихорадочной и афебрильной ИМП, с улучшением к 5-му дню	5 против 10 дней	При 5 днях неудач лечения больше примерно на 4 процентных пункта
Лихорадочная ИМП	5 против 10 дней	5 дней не хуже по рецидиву за 30 дней
Лихорадочная ИМП	Индивидуальная длительность (медиана 5 дней) против 10	Рецидив на 28-й день больше на 5,3 процентного пункта; меньше антибиотика и дней с нежелательными явлениями
ИМП без анатомической аномалии	≤7 дней против более длинных	Короткий курс не увеличивает рецидивы и уменьшает нежелательные явления

Рациональный вывод: курс ≤5 дней допустим при цистите у детей с быстрым клиническим улучшением; пиелонефрит лучше лечить ближе к 7–10 дням, поскольку цена недолечивания выше. Каждый дополнительный день антибиотика увеличивает риск нежелательных явлений примерно на 20 %.

Новорождённые и дети младше 2 месяцев

Группа высокого риска бактериемии и менингита; стандарт — стационарное внутривенное лечение широкого спектра: ампициллин + гентамицин (или + цефотаксим), затем сужение по чувствительности. Для здоровых на вид лихорадящих младенцев 8–60 дней AAP предлагает возрастные схемы: ампициллин + цефтазидим или гентамицин для 8–21 дня, цефтриаксон 50 мг/кг каждые 24 ч для более старших. Типичная длительность внутривенной терапии 7–14 дней, хотя систематические данные допускают более короткий внутривенный курс (≤7 дней с ранним переходом на приём внутрь) у отдельных младенцев, в том числе с бактериемической ИМП. Обязательны посев крови, оценка воспалительных маркёров; люмбальная пункция — по стратификации риска. В неонатальном периоде распространён порог ≥50 000 КОЕ/мл для катетеризации.

Визуализация

• УЗИ почек и мочевого пузыря показано после первой лихорадочной ИМП у детей 2–24 месяцев и при рецидиве у более старших: выявляет аномалии, обструкцию, камни, абсцесс, но слабо — рефлюкс и рубцы.
• Микционная цистоуретрография (ВЦУГ) не рутинна после первой лихорадочной ИМП: при изменениях на УЗИ, рецидивной лихорадочной ИМП; европейские рекомендации — также при уросепсисе, не E. coli-ИМП, неэффективности подходящего антибиотика, плохой струе или пальпируемом мочевом пузыре.
• Динамическая нефросцинтиграфия с DMSA не рутинна. Подход «сверху вниз» (ранняя DMSA) позволяет избежать ВЦУГ у более чем половины детей при нормальном результате; рубцы лучше оценивать через 4–6 месяцев. Британские рекомендации не советуют DMSA у младенцев моложе 6 месяцев с первой лихорадочной ИМП, ответившей за 48 часов.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и профилактика

В исследовании RIVUR профилактика ТМП/СМК снижала частоту рецидивов лихорадочной или симптоматической ИМП примерно вдвое (число пролеченных до предотвращения одного случая — около 8 за 2 года), но не уменьшала рубцевание почки и повышала долю резистентных возбудителей при прорыве. Наибольшая польза — у детей с дисфункцией мочевого пузыря и кишечника и у лихорадивших при дебюте. В исследовании PREDICT (младенцы с рефлюксом III–V степени) польза сконцентрирована у девочек с рефлюксом IV–V степени, у мальчиков — мала.

Профилактику назначают выборочно, не всем. Американская урологическая ассоциация рекомендует непрерывную профилактику детям младше 1 года с лихорадочной ИМП и рефлюксом, у более старших — выборочно по степени рефлюкса, рецидивам, дисфункции мочевого пузыря и аномалиям коры почки. Детям без рефлюкса и без значимого застоя мочи профилактика не показана.

Бессимптомная бактериурия

Не скринировать и не лечить бессимптомную бактериурию у младенцев и детей (сильная рекомендация IDSA): лечение не снижает частоту симптомных ИМП, рубцов и почечной недостаточности и вредит (резистентность, нежелательные реакции). Антибиотик уменьшает стойкую бактериурию, но клинической пользы нет.

Дисфункция мочевого пузыря и кишечника, профилактика рецидивов

Выявление и лечение дисфункции мочеиспускания (запоры, удерживание мочи, нарушенный акт мочеиспускания) — главный фактор профилактики рецидивов и подгруппа, получающая наибольшую пользу от профилактики. Первая линия — немедикаментозные меры: достаточное питьё, регулярное опорожнение пузыря по часам, лечение запора. Клюква и антибиотикопрофилактика дают умеренный и неопределённый эффект, который нужно сопоставлять с риском резистентности.

Нежелательные реакции

Препарат	Основные нежелательные реакции
Цефалоспорины внутрь	Диарея, сыпь; цефдинир с железом даёт безвредный красный стул
Амоксициллин/клавуланат	Диарея (самая высокая частота среди β-лактамов), сыпь
ТМП/СМК	Сыпь, синдром Стивенса–Джонсона, гиперкалиемия, цитопении, гемолиз при дефиците Г6ФД; не до 2 месяцев
Нитрофурантоин	Тошнота, рвота, гемолиз при дефиците Г6ФД; редко лёгочные и печёночные реакции при длительном приёме
Аминогликозиды	Нефро- и ототоксичность, нужен контроль уровня
Цефтриаксон	Сладж желчи; осложнения у новорождённых с гипербилирубинемией и при кальцийсодержащих растворах
Ципрофлоксацин	Артропатия у детей (резерв), тендинопатия, нейротоксичность

Ключевые клинические положения

• Длительность: 5 дней допустимы при цистите с быстрым улучшением; при пиелонефрите лучше 7–10 дней.
• Профилактика ТМП/СМК при пузырно-мочеточниковом рефлюксе снижает рецидивы вдвое, но не снижает рубцы; растёт резистентность.
• Профилактика у младенцев с рефлюксом III–V степени полезна у девочек с рефлюксом IV–V.
• Лечение бессимптомной бактериурии не снижает симптомные ИМП и рубцы и вредит.

Российская практика (педиатрические руководства)

В учебнике «Педиатрия в 5 томах» любая симптомная инфекция мочевой системы требует безотлагательного назначения антибиотика, а бессимптомная бактериурия лечения не требует (исключение — беременные). Выбор препарата опирается на анамнез (внебольничная или внутрибольничная инфекция, прежние курсы антибиотиков), локальные данные об уропатогенах и по возможности на антибиотикограмму. По российскому исследованию «ДАРМИС» (2017–2018) более половины штаммов E. coli были устойчивы к ампициллину (51 %), к амоксициллину/клавуланату — 47 % (с оговоркой, что в выборке было много рецидивирующих и ранее леченных инфекций), к цефалоспоринам — 12–21 %.

• Острый пиелонефрит. Препараты выбора — цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен): активны против большинства энтеробактерий, не нефротоксичны, редко вызывают аллергию. Амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам допустимы при известной региональной чувствительности. При тяжёлом течении альтернатива — цефепим, аминогликозиды (амикацин, гентамицин, нетромицин), карбапенемы (имипенем, меропенем). Ампициллин — только при энтерококковой инфекции. При кандидозном пиелонефрите антибиотики отменяют и назначают флуконазол или амфотерицин B.
• Острый цистит. Пероральные препараты: нитрофураны (фурагин, нитрофурантоин), фосфомицина трометамол; в тяжёлых случаях — амоксициллин/клавуланат (только при известной чувствительности), цефалоспорины III поколения (цефиксим).
• Путь введения. Пероральный и парентеральный пути одинаково эффективны. Парентеральная терапия показана детям ≤2 месяцев, при токсичном виде, гемодинамической нестабильности, иммунодефиците, рвоте или диарее и отсутствии ответа на пероральный препарат. Переход на приём внутрь (ступенчатая терапия) возможен после наступления эффекта и при отсутствии лихорадки в течение 24 часов.
• Длительность. При пиелонефрите в среднем не менее 7–14 дней (в таблице длительностей — 10–14 дней), при цистите обычно достаточно 5 дней (в таблице — 7 дней); более длинные курсы не снижают частоту рецидивов. При очаговом бактериальном нефрите может потребоваться 3 недели. Ожидаемый эффект: клиническое улучшение за 24–48 часов, эрадикация возбудителя за 24–48 часов, исчезновение лейкоцитурии к 5-м суткам. Младенцев, у которых нет ответа в течение 2 дней, обследуют дополнительно: повторный посев мочи и визуализация для исключения абсцесса почки.
• Профилактика рецидивов. Антимикробную профилактику (фуразидин, ко-тримоксазол) рекомендуют при пузырно-мочеточниковом рефлюксе II–V степени, более чем двух рецидивах за 6 месяцев и тяжёлых пороках развития мочевых путей до хирургической коррекции: курсы до 2–3 недель, затем ещё 2–8 недель в половинной дозе. Единого консенсуса по ежедневной профилактике при рефлюксе нет: она вдвое снижает частоту рецидивов, но не частоту рубцов, и втрое повышает долю резистентных штаммов E. coli. Дополнительно применяют фитопрепараты (Канефрон Н курсами 15–30 дней), экстракт или сок клюквы, бактериальные лизаты (Уро-Ваксом), но не вместо антибиотика при активной инфекции.

Практический алгоритм

1. 1

   Заподозрить ИМП: — лихорадка без очага (особенно 2–24 месяца), дизурия, боль в боку.

2. 2

   Взять мочу правильно: — катетеризация или надлобковая пункция у детей без контроля мочеиспускания; мочесборник — только чтобы исключить.; анализ мочи (лейкоцитарная эстераза, нитрит, микроскопия) + посев до антибиотика

3. 3

   Возраст до 2 месяцев — → госпитализация, в/в ампициллин + гентамицин (или цефотаксим), посев крови, решение о люмбальной пункции.

4. 4

   Возраст ≥2 месяцев, ребёнок пьёт и не токсичен — → пероральная терапия: лихорадочная: цефалоспорин (цефалексин, цефиксим, цефдинир) или амоксициллин/клавуланат по локальной чувствительности; афебрильный цистит: цефалексин, ТМП/СМК или нитрофурантоин; не использовать амоксициллин эмпирически; нитрофурантоин не при пиелонефрите; тяжёлое течение, рвота → цефтриаксон или амикацин/гентамицин в/в

5. 5

   Через 48–72 часа: — сопоставить с посевом; лихорадка >72 часов → УЗИ, пересмотр.

6. 6

   Срок: — цистит ≤5 дней; пиелонефрит 7–10 дней (короткие курсы допустимы у выбранных детей).

7. 7

   После первой лихорадочной ИМП (2–24 месяца): — УЗИ почек и мочевого пузыря; ВЦУГ и DMSA — по показаниям.

8. 8

   Рецидивы: — искать рефлюкс и дисфункцию мочевого пузыря, лечить запоры; профилактика — выборочно.

9. 9

   Бессимптомная бактериурия — не лечить.

Типичные ошибки

1. Диагноз ИМП по мочесборнику без подтверждения катетерным посевом.
2. Лечение бессимптомной бактериурии.
3. Нитрофурантоин при пиелонефрите.
4. Эмпирический амоксициллин.
5. Вывод о чувствительности к пероральному цефалоспорину III поколения по результату для внутривенного.
6. Задержка антибиотика более 48 часов лихорадки; госпитализация без необходимости при хорошей переносимости приёма внутрь.
7. Курс 10–14 дней при цистите у быстро улучшающегося ребёнка и, наоборот, слишком короткий курс при пиелонефрите.
8. Рутинные ВЦУГ и DMSA после неосложнённой первой лихорадочной ИМП.
9. Профилактика антибиотиком всем детям с рефлюксом и без оценки дисфункции мочевого пузыря.
10. Контрольный посев мочи после курса без симптомов.
11. Ципрофлоксацин как эмпирический препарат без показаний.
12. ТМП/СМК до 2 месяцев, цефтриаксон новорождённым с желтухой.