Антибиотикотерапия острого риносинусита

Определение

Острый риносинусит (ОРС) — воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух продолжительностью менее 4 недель. Подавляющее большинство случаев — вирусные (риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы) и разрешаются самостоятельно. Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) развивается лишь примерно у 0,5–2 % вирусных ОРИ, и именно он — единственная ситуация, где антибиотик может быть оправдан. При этом острый риносинусит остаётся одной из главных причин необоснованных амбулаторных назначений антибиотиков.

Общие принципы выбора, длительности и оценки эффекта — в статье «Принципы антимикробной терапии»; общий подход к ОРИ у детей — в статье «Антибиотики при острых респираторных инфекциях у детей». Здесь — тактика именно при синусите у детей и взрослых.

Этиология

Группа	Возбудители
Вирусная форма (основная)	Риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, коронавирусы, РС-вирус
Бактериальная форма	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (в том числе продуценты β-лактамазы), Moraxella catarrhalis; реже S. aureus, β-гемолитические стрептококки, анаэробы (при одонтогенном синусите)

Знание возбудителей объясняет выбор препарата: основа лечения — амоксициллин, который активен против пневмококка (особенно в высоких дозах) и против H. influenzae без β-лактамаз; амоксициллин/клавуланат добавляет активность против β-лактамазо-продуцирующих H. influenzae и M. catarrhalis.

Диагностика

ОБРС — клинический диагноз. Критерии совпадают в рекомендациях AAP, IDSA и американского педиатрического руководства: достаточно любого одного из трёх вариантов.

Вариант	Признаки
Стойкое течение	Насморк (любого характера) и/или дневной кашель без улучшения ≥10 дней
Тяжёлое начало	Температура ≥39 °C и гнойное отделяемое из носа и/или боль в лице ≥3 дней подряд у ребёнка с выраженной интоксикацией
Двойное ухудшение («double sickening»)	Новое появление или усиление насморка, дневного кашля или лихорадки после начального улучшения

Около 80 % случаев относится к стойкому течению, которое сильно перекрывается с вирусной инфекцией — поэтому антибиотик здесь не обязателен.

Визуализация не показана при неосложнённом ОБРС: снимки пазух плохо коррелируют с болезнью и не отличают бактериальную причину от вирусной. КТ (с контрастированием) или МРТ показаны при подозрении на осложнения (сильная головная боль, отёк лица или века, проптоз, нарушение подвижности глаза, снижение остроты зрения, неврологические симптомы) и при иммунодефиците или диабете.

Показания к антибиотику

• Стойкое течение без тяжёлых признаков: допустимы либо наблюдение до 3 дней (отсроченное назначение), либо немедленный антибиотик (совместное решение с родителями или пациентом). Короткое наблюдение помогает отличить медленное улучшение или новую вирусную инфекцию от настоящего ОБРС.
• Тяжёлое начало и двойное ухудшение: антибиотик назначают сразу.
• Осложнения (орбитальные, внутричерепные): госпитализация, парентеральная терапия.

В исследованиях у взрослых число пролеченных до одного быстрого излечения составляет около 18, а число пролеченных до одного нежелательного явления — около 8. В педиатрическом исследовании 2023 года показано, что у детей с признаками, свидетельствующими о бактериальной причине (цвет назального отделяемого и др.), антибиотик более полезен; решение целесообразно принимать на основе выраженности симптомов, а не только длительности.

Препараты и дозы

Выбор у детей

• Амоксициллин (или амоксициллин/клавуланат) — основа лечения.
• Стандартная доза амоксициллина — 45 мг/кг/сут в 2 приёма; высокие дозы 80–90 мг/кг/сут в 2 приёма — при распространённости нечувствительного к пенициллину пневмококка более 10 %, у детей до 2 лет, посещающих детские учреждения, получавших антибиотик в предшествующий месяц.
• Часть рекомендаций (обзор NEJM 2012) предпочитала амоксициллин/клавуланат в дозе около 90 мг/кг/сут (по амоксициллину) из-за растущей доли β-лактамазо-продуцирующих H. influenzae. Однако сравнительные данные 2024 года показали практически одинаковую частоту неудач (2,9 % при амоксициллине и 3,2 % при амоксициллине/клавуланате) при несколько большей частоте нежелательных явлений от клавуланата. Это поддерживает амоксициллин как первую линию для большинства детей, а амоксициллин/клавуланат резервируют для тяжёлого течения и неэффективности амоксициллина.

Выбор у взрослых

Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат равноценны; амоксициллин в большинстве случаев достаточен. Амоксициллин/клавуланат предпочитают, когда вероятна резистентность (курильщики, недавний приём антибиотиков, возраст старше 65 лет, сопутствующие заболевания) или течение тяжёлое. Сравнительное исследование 2026 года у взрослых не выявило различия по неудачам между стандартным амоксициллином/клавуланатом и амоксициллином при более высоком риске грибковых инфекций и C. difficile от клавуланата.

Таблица препаратов

Препарат	Взрослые	Дети (≥2 лет)	Особенности
Амоксициллин (стандартная доза)	500 мг 3 раза в сутки или 875 мг 2 раза в сутки	45 мг/кг/сут в 2 приёма	Первая линия при отсутствии аллергии
Амоксициллин (высокая доза)	1000 мг 3 раза в сутки	80–90 мг/кг/сут в 2 приёма	Высокая местная резистентность, факторы риска
Амоксициллин/клавуланат (стандартная доза)	500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки	45 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 2 приёма	Альтернатива первой линии
Амоксициллин/клавуланат (высокая доза)	2000/125 мг (форма с замедленным высвобождением) 2 раза в сутки	90 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 2 приёма	Тяжёлое течение, неэффективность
Цефиксим, цефподоксим, цефдинир, цефуроксим	По инструкции (цефиксим 400 мг/сут; цефподоксим 200 мг 2 раза в сутки)	Цефподоксим 10 мг/кг/сут в 2 приёма; цефиксим 8 мг/кг/сут	Менее полное покрытие, чем у амоксициллина/клавуланата; при аллергии без анафилаксии, часто в сочетании с клиндамицином
Клиндамицин + цефиксим или цефподоксим	Клиндамицин 300 мг каждые 6–8 ч (450 мг 3 раза в сутки) + цефиксим 400 мг/сут или цефподоксим 200 мг 2 раза в сутки	Клиндамицин 30–40 мг/кг/сут + цефиксим 8 мг/кг/сут в 2 приёма	Аллергия без анафилаксии; неэффективность
Доксициклин	100 мг 2 раза в сутки или 200 мг 1 раз в сутки	Не рекомендован	Аллергия на пенициллин у взрослых; противопоказан при беременности
Левофлоксацин	500 или 750 мг 1 раз в сутки	10–20 мг/кг/сут в 1–2 приёма	Резерв (предупреждения регуляторов)
Моксифлоксацин	400 мг 1 раз в сутки	Не рекомендован	Резерв (предупреждения регуляторов)

Не используют макролиды и ТМП/СМК: высокая резистентность пневмококка.

Продолжительность

• Взрослые: 5–7 дней при неосложнённом ОБРС (короткие курсы не уступают длинным, меньше нежелательных явлений).
• Дети: 10–14 дней, чаще 10 (данных по короткому курсу у детей меньше).
• Отмена возможна после 7 дней без симптомов в педиатрическом подходе «симптомы + 7 дней» (по некоторым рекомендациям), но стандарт — фиксированные курсы.

Аллергия на пенициллин

В обновлении 2025 года рекомендовано тестирование на аллергию к пенициллину (гипердиагностика аллергии).

• Подтверждённая аллергия I типа (анафилаксия): взрослым — доксициклин; респираторный фторхинолон — только при отсутствии альтернативы. Детям — клиндамицин в сочетании с цефалоспорином III поколения (при неанафилактической реакции), при анафилаксии — по индивидуальному решению.
• Не-I тип: цефалоспорин III поколения внутрь (цефиксим, цефподоксим) ± клиндамицин; доксициклин (взрослые).

Неэффективность терапии

Если состояние не улучшилось через 72 часа или ухудшилось — пересмотреть диагноз (вирусная инфекция, аллергический ринит, зубная причина, опухоль), исключить осложнения и сменить препарат (последующий препарат должен отличаться от первого). Варианты: высокие дозы амоксициллина/клавуланата; у взрослых — респираторный фторхинолон, если нет альтернативы; у детей — левофлоксацин или клиндамицин + цефиксим. Пероральные цефалоспорины и макролиды для случаев неэффективности недостаточны по покрытию пневмококка и гемофильной палочки.

Осложнения

Редки, но опасны; наибольший риск внутричерепных осложнений — при фронтите.

• Орбитальные (самые частые): периорбитальный и орбитальный целлюлит, субпериостальный абсцесс — отёк века, проптоз, офтальмоплегия, снижение остроты зрения.
• Внутричерепные: эпидуральный абсцесс, субдуральная эмпиема, церебрит, абсцесс мозга, менингит — сильная головная боль, фотофобия, судороги, очаговая симптоматика.
• Сосудистые: тромбоз кавернозного синуса.

Эти состояния требуют экстренной КТ или МРТ с контрастом, госпитализации, парентеральной терапии (препараты, проникающие в ЦНС) и участия оториноларинголога и нейрохирурга.

Хронический риносинусит

Отдельное состояние (симптомы ≥12 недель). Рутинные антибиотики не показаны; основа — интраназальные кортикостероиды и промывания солевым раствором; хирургия и биологические препараты — по показаниям у оториноларинголога.

Вспомогательная терапия

Лучшие доказательства симптоматической пользы — анальгетики, интраназальные кортикостероиды и солевые промывания (ни один препарат не зарегистрирован специально для ОРС). Антигистаминные, системные стероиды, деконгестанты, муколитики и растительные средства — сомнительная или недоказанная эффективность; антигистаминные могут сгущать секрет и уместны только при аллергическом компоненте.

Нежелательные реакции

Препарат	Основные нежелательные реакции
Амоксициллин	Диарея, сыпь, гиперчувствительность
Амоксициллин/клавуланат	Диарея чаще, чем при амоксициллине (дозирование 2 раза в сутки уменьшает), у взрослых — вагинальные грибковые инфекции, C. difficile; холестатический гепатит
Цефалоспорины внутрь	Диарея, сыпь; цефдинир с препаратами железа может окрашивать стул в красный цвет
Клиндамицин	Диарея, C. difficile
Доксициклин	Диспепсия, фотосенсибилизация, эзофагит; противопоказан при беременности
Фторхинолоны	Тендинопатия и разрыв сухожилий, периферическая нейропатия, эффекты со стороны ЦНС, аневризма и расслоение аорты — регуляторные предупреждения: риск при синусите обычно перевешивает пользу

Ключевые клинические положения

• Антибиотик против плацебо при ОРС у взрослых: Число пролеченных до одного излечения ≈18; число до одного нежелательного явления ≈8
• Амоксициллин против амоксициллина/клавуланата у детей: Неудачи 2,9 % и 3,2 %; больше нежелательных явлений при клавуланате
• Амоксициллин против амоксициллина/клавуланата у взрослых: Различий по неудачам нет; клавуланат — больше грибковых инфекций и C. difficile
• Короткие и длинные курсы у взрослых: 5–7 дней не хуже, меньше нежелательных явлений
• Визуализация при неосложнённом ОБРС: Не информативна, не показана

Российская практика (педиатрические руководства)

В российских руководствах («Педиатрия в 5 томах») антибиотики при остром риносинусите назначают при остром бактериальном риносинусите, который диагностируют при наличии трёх и более из следующих критериев: отделяемое из носа (преимущественно с одной стороны) и гнойное содержимое в полости носа; выраженная односторонняя локальная боль; лихорадка выше 38 °C; повышение СОЭ или СРБ; ухудшение после улучшения («вторая волна» болезни). Подозрение на бактериальный синусит должно возникать при профузном гнойном отделяемом из носа, припухлости щеки, отёке век и конъюнктивы, сохранении лихорадки без других причин; вирусные синуситы разрешаются самостоятельно к 10–20-му дню болезни. Диагноз подтверждают рентгенологическим или ультразвуковым исследованием (отёк слизистой в первые две недели — проявление вирусной инфекции).

Первая линия — амоксициллин 45–90 мг/кг/сут внутрь 10–14 дней; амоксициллин/клавуланат (45–90 мг/кг/сут по амоксициллину) — при отсутствии ответа на амоксициллин в течение 2–3 дней, возрасте до 2 лет, посещении детского сада, приёме антибиотиков в предшествующие 1–3 месяца, хроническом синусите, любой степени отёка век. Синусит требует местного применения деконгестантов (не более 5–7 дней), топических стероидов; осложнения (орбитальный целлюлит, эпидуральная и субдуральная эмпиема, абсцесс мозга, тромбоз синусов, остеомиелит лобных пазух, менингит) лечат дренированием пазух и парентеральными антибиотиками широкого спектра.

Практический алгоритм

1. 1

   Исключить осложнения — (отёк века, проптоз, нарушение подвижности глаза, зрения, сильная головная боль, судороги, очаговая симптоматика).; есть → экстренная КТ/МРТ с контрастом, госпитализация, парентеральная терапия

2. 2

   Соответствует ли картина ОБРС? — Одно из: симптомы ≥10 дней без улучшения; температура ≥39 °C + гнойное отделяемое ≥3 дней; двойное ухудшение.; нет → вирусная причина; симптоматическая терапия (анальгетики, солевые промывания, интраназальные стероиды), антибиотик не назначать

3. 3

   Тяжёлое начало или двойное ухудшение — → антибиотик сразу.; *Стойкое течение без тяжёлых признаков → наблюдение до 3 дней или антибиотик (совместное решение).

4. 4

   Выбор препарата: — нет аллергии → амоксициллин (стандартная или высокая доза: высокая — при риске пневмококка с пониженной чувствительностью); амоксициллин/клавуланат — при тяжёлом течении, неэффективности, риске; аллергия без анафилаксии → цефиксим или цефподоксим ± клиндамицин; доксициклин у взрослых; анафилаксия → доксициклин (взрослые); фторхинолон — только при отсутствии альтернативы

5. 5

   Срок: — взрослые 5–7 дней; дети 10–14 дней (обычно 10).

6. 6

   Нет улучшения через 72 часа — → пересмотреть диагноз, исключить осложнения, сменить препарат (высокодозный амоксициллин/клавуланат и др.).

Типичные ошибки

1. Диагноз ОБРС при вирусной ОРИ и антибиотик при симптомах менее 10 дней без тяжёлых признаков.
2. Визуализация при неосложнённом синусите (рентген, КТ «для уверенности»).
3. Амоксициллин/клавуланат «по умолчанию», когда достаточно амоксициллина.
4. Макролиды и ТМП/СМК при высокой резистентности пневмококка.
5. Рефлекторное применение фторхинолонов при риске тяжёлых нежелательных реакций.
6. Неразличение «стойкого» и «тяжёлого» течения; отсутствие наблюдения при нетяжёлом стойком течении.
7. Антибиотик при хроническом риносинусите без показаний.
8. Пропуск орбитальных и внутричерепных осложнений; задержка КТ/МРТ.
9. Антигистаминные и деконгестанты как «лечение» вирусного синусита.
10. Тот же антибиотик при неэффективности вместо смены на препарат другого класса или высокой дозы.